Scheda cadute - Unità di gestione del rischio ASL3 Genovese

SCHEDA SEGNALAZIONE CADUTE
1° sezione a compilazione infermieristica
Ospedale________________________________________ U.O._________________________________________
Cognome _________________________________Nome_______________________Data di nascita___________
N. cartella clinica_________Data del ricovero__________Data evento “caduta”_________ Ora caduta_______
Giorno della settimana: 1 lunedì / 1 martedì / 1 mercoledì / 1 giovedì / 1 venerdì / 1 sabato / 1 domenica
Turno:
1 Mattino
1 Pomeriggio
Testimoni presenti alla caduta
Precedenti cadute durante
l’attuale ricovero
Luogo della caduta
Modalità della caduta
Meccanismo della caduta
1 inciampato
1 scivolato
1 perdita di forza/cedimento
1 perdita di equilibrio
1 perdita di coscienza
1 capogiro / svenimento
1 non rilevabile
1 Notte
1 nessuno / il paziente era solo
1 altri pazienti
1 familiari
1 personale sanitario
1 altro____________________
Il paziente è in grado di fornire
informazioni sulla dinamica della caduta?
1 SI
1 NO (abitualmente confuso / disorientato)
1 NO (non ricorda)
1 nessuna 1 2° caduta 1 3° caduta 1 più di 3 cadute
1 stanza
1 servizi igienici
1 scale
1 corridoio
1 ambulatorio
1 spazi esterni
1 altro_________________________
1 caduto da posizione eretta
1 caduto da seduto: 1 comoda 1 carrozzina 1 sedia / poltrona
1 caduto dal letto: 1 con spondine 1 senza spondine
1 caduto dalla barella
1 altro_____________________________________________________
Dinamica dell’evento e/o attività che la persona stava svolgendo
1 camminava: 1 verso o dal bagno 1 in stanza 1 in corridoio
1 scendeva dal letto
1 saliva sul letto
1 si stava alzando o sedendo dalla sedia / poltrona / carrozzina / comoda
1 si stava trasferendo dal letto alla sedia o viceversa
1 stava utilizzando la toilette
1 stava effettuando l’igiene personale
1 si stava vestendo o svestendo
1 stava raggiungendo un oggetto
1 stava raggiungendo il campanello di chiamata
1 stava dormendo e/o cambiando posizione a letto
1 aspettava in barella
1 non rilevabile
1 altro______________________________
Firma infermiere _________________________________________________
GEN-DS-MD-denuncia cadute-00
1
SCHEDA SEGNALAZIONE CADUTE
2° sezione a compilazione medica
Cognome _____________________Nome____________________Data di nascita___________
Conseguenze caduta
1 con danno
1 senza danno
Sede del danno
Sede____________________
Tipo di danno
1 escoriazione
1 contusione
1 ematoma
1 ferita
1 distorsione
1 trauma cranico
1 frattura femore
1 altre fratture:
specificare___________________
1 nessuno
Accertamenti diagnostici
richiesti
1 RX_________________________________________________
1 TAC________________________________________________
1 visita specialistica______________________________________
Trattamenti terapeutici
effettuati a breve termine
Terapia farmacologica in atto
1 nessuno
1 sutura
1 steristrips
1 medicazione
1 altro_________________________________________________
1 sedativi del SNC
1 diuretici
1 ipotensivanti
1 antiaritmici
Il paziente assume più di 4 farmaci?
1 SI
1 NO
Note………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Firma del medico……………………………………….
FOLLOW-UP
Necessità di follow-up dopo la caduta
1 SI
1 NO
Esito accertamenti diagnostici
(riportare esito referto)
Firma medico ________________________________________
GEN-DS-MD-denuncia cadute-00
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