Partorirai con gran dolore... ma perché se si può evitare?

dicembre 2008
PREVENZIONE E INFORMAZIONE
Ginecologia
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Partorirai con gran dolore...
ma perché se si può evitare?
DOTT. GIUSEPPE FORTE*
“Partorirai con dolore”: sembrava finora non solo una legge divina ma una cruda realtà
ineluttabile che la natura ha
riservato alla donna, a fronte
del privilegio esclusivo della
procreazione. Ebbene sembra
che ciò non sia più vero, vista
la sempre più rapida diffusione del parto indolore.
Il momento del parto, per lati
positivi e negativi, è certamente un qualcosa di indimenticabile per una donna.
Tra le “negatività e tra le
preoccupazioni che maggiormente viene denotata tra le
donne, vi è la paura del dolore
derivante dal parto.
Pur essendo, quello del dolore
durante la nascita del piccolo,
un problema percepito in maniera singolare da persona a
persona, esso è stato oggetto
di studi sin dai tempi antichi.
Il parto indolore si ottiene oggi mediante l’esecuzione dell’anestesia epidurale. La tecnica si realizza con l’introduzione di un catetere nello spazio epidurale attraverso il quale si inietta l’anestetico.
L’anestesia epidurale è ritenuta la metodica più sicura ed
efficiente per eliminare il dolore del travaglio da parto.
Essa lascia inalterata la sensibilità cutanea, consente la
da persona a persona, per cui
è perfettamente tollerato da
molte signore, mentre altre lo
percepiscono come molto intenso.
Il desiderio di attenuare o far
scomparire il dolore nelle partorienti ha basi antichissime e
sono stati proposti moltissimi
rimedi più o meno validi; la
storia riporta che il dr John
Snow a Londra pratica l’analgesia con cloroformio alla
Regina Vittoria per la nascita del principe Leopoldo nel
1853 e nel 1857 per il parto
della principessa Beatrice:
questo metodo comportava la
perdita di coscienza della gestante e la non percezione dell’immenso piacere del contatdeambulazione e soprattutto to immediato con il neonato.
fa sì che la contrazione non Con il tempo quindi è prevalsia più percepita come doloro- sa l’idea che il parto, vista,
sa.
anche, la grande componente
Il dolore da parto, nelle sue emotiva, deve essere vissuto
caratteristiche principali e ge- dalle partorienti nel pieno delnerali, si compone di una par- le proprie capacità fisiche e
te viscerale (uterina) che pre- psichiche per cui la tecnica
vale nel primo stadio del tra- che più riusciva ad attenuare
vaglio e di una somatica (peri- la componente algica, manteneale) che prevale nel secon- nendo la percezione della
do.
contrazione e della necessità
Le fibre afferenti (proprie del di collaborare attivamente alle
sistema simpatico) sono quel- varie fasi del travaglio e della
le che conducono le sensazio- nascita era l’analgesia spinale
ni dolorose; queste sono re- con le sue varianti peridurale
sponsabili della trasmissione o epidurale (sinonimo) o condel dolore nella prima fase del tinua e subaracnoidea.
travaglio, quando sono preva- Il parto può avvenire in seguilenti le modificazioni dell’ute- to alle modificazioni morfoloro. Il perineo è invece ricoper- giche e strutturali degli organi
to da fibre somatiche che affe- genitali e a una adeguata posiriscono al midollo spinale a li- zione del feto.
vello lombare e sacrale, re- Entrambe queste condizioni
sponsabili delle afferenze do- dipendono quasi interamente
lorose dovute allo stiramento dalla capacità contrattile della
del perineo (secondo stadio muscolatura uterina.
del travaglio).
In un parto normale in una siIl dolore influisce sul funzio- gnora alla prima gravidanza e
namento di vari apparati della con presentazione naturale
donna: in particolare dell’ap- (cefalica) si possono distinparato endocrino, dell’appara- guere quattro fasi:
to cardiovascolare, dell’appa- Il periodo preliminare;
rato respiratorio e del sistema Il periodo dilatante;
metabolico.
Il periodo espulsivo;
Il dolore del parto è l’evento Il periodo del secondamento;
che più allarma la donna: l’e- Le doglie iniziano col periodo
sperienza quotidiana dimostra dilatante e terminano a secontuttavia che questo sintomo è damento avvenuto.
percepito in maniera diversa Durante tutto questo periodo
il dolore non presenta la stessa caratteristica, ma si
modifica sia per
qualità, sia per intensità e per luogo
di percezione.
Questo perché durante il travaglio
vengono interessate, con modalità
diverse, strutture
anatomiche viscerali e cutanee che
hanno una innervazione sensitiva
completamente
differente. I dolori
del periodo dilatante vengono in
Uno dei capolavori fotografici di Anne Geddes
genere percepiti
come sordi, crampiformi, aumentano d’intensità durante
l’apertura dell’ostio e raggiungono il loro massimo ad
una dilatazione di 6-8 cm, sono dovuti in parte alle contrazioni uterine, allo stiramento
dei vari legamenti dell’utero
ma soprattutto alla dilatazione
del collo uterino che è dotato
di una ricca rete di terminazioni nervose sensitive.
I dolori del periodo espulsivo
sono avvertiti come acuti, laceranti e d’intensità maggiore
rispetto a quelli del periodo
dilatante. Sono dovuti all’iperdistensione della vagina,
del perineo, della vulva, alla
compressione esercitata dalla
testa del feto sui nervi sacrali
ed otturatori, ed alle lacerazioni perineali o all’episiotomia.
I dolori del secondamento dipendono dalla compressione
dell’utero e dai punti di sutura
delle lacerazioni e dell’episiotomia. Per raggiungere il cervello ed essere percepiti come
sofferenze questi stimoli attraversano il midollo spinale a
diversi livelli e con fibre nervose di vario calibro e natura,
ed è a su queste strutture anatomiche che agiscono le tecniche di analgesia descritte in
questo articolo.
Lo spazio peridurale può essere raggiunto per due vie:
tramite gli spazi interspinosi
del rachide cervicale, toracico, lombare, o tramite la
membrana
sacro-coccigea
(peridurale caudale).
La via di accesso può essere
quella mediana, sulla linea
che congiunge le spine vertebrali, oppure paramediana. Il
nostro gruppo utilizza di norma la prima.
Si delimita lo spazio in cui si
intende eseguire l’iniezione:
per l’analgesia del parto questo corrisponde a quello tra la
4°- 5° vertebra lombare poi si
indossano guanti sterili, si
esegue un’accurata sterilizzazione della cute, si pratica una
anestesia locale e si inserisce
l’ ago fino a livello del legamento interspinoso che si apprezza per la particolare resistenza, si raccorda con la siringa
riempita di soluzione
fisiologica: si esercita
una pressione sullo
stantuffo: mentre la
punta dell’ago si trova sui legamenti è
presente una resistenza assoluta, ma appena la punta emerge
dal legamento giallo
dentro lo spazio peridurale, tale resistenza
improvvisamente
scompare: il pistone
scivola in avanti e l’iniezione avviene con
una tale facilità che
sembra di
scaricare il
contenuto
in uno spazio vuoto.
Dopo la
localizzazione dello
spazio si
effettuano
dei test di
conferma,
tra i quali
il più importante è quello di
aspirazione, ci si assicura cioè
che non esca liquor quindi di
non aver perforato la dura madre: solo dopo questo controllo si somministrano dosi frazionate di anestetico, o si introduce un catetere.
Per eseguire questa procedura
si possono utilizzare la posizione seduta o il decubito laterale: nel caso di gestanti è
più semplice utilizzare la seduta
Questa tecnica antalgica si basa sul posizionamento di un
cateterino di materiale plastico (vinile, nailon, teflon) del
diametro di 0,6 mm. nello
spazio peridurale, localizzato
con la tecnica descritta sopra,
attraverso il quale si iniettano
in tempi successivi dosi di
anestetico locale in modo da
ottenere una analgesia modulabile nel tempo.
Il catetere viene fatto risalire
per circa 4 cm, quindi la punta
si trova a livello della 2°-3°
vertebra lombare.
Col tempo si è giunti alla nascita di una tecnica denominata come peridurale o epidurale. Essa consiste in un’anestesia locale che comprende l’iniezione di sostanze attraverso un catetere posizionato nello spazio epidurale.
La sua applicazione pratica
prevede l’inserimento, nella
suddetta zona epidurale, di un
ago; una volta raggiunto lo
spazio, al suo interno viene
iniettato, in unica soluzione o
in soluzioni ripetute, l’anestetico.
Il tema del “parto indolore”
viene trattato anche all’interno del dibattito politico, poi-
7
ché esso viene considerato come un servizio che lo Stato,
per mano del Servizio
Sanitario Nazionale, dovrebbe
erogare gratuitamente.
È notizia recente quella del
tanto dibattuto “problema” del
parto indolore che entra a far
parte delle prestazioni erogate
gratuitamente dal servizio sanitario nazionale.
Al termine della riunione il
sottosegretario alla Salute
Ferruccio Fazio ha detto: “La
manovra è stata approvata
dalle Regioni ora ci riserviamo nuovi incontri per un approfondimento sui costi. È
stato un colloquio molto costruttivo con le Regioni, con
un certo distinguo sull’introduzione di criteri di appropriatezza nei Lea: alcune regioni,
soprattutto
la
Lombardia, si ritengono penalizzate perché questi criteri ce
l’hanno già”.
Noi crediamo che oltre al discorso costo beneficio la partoanalgesia potrebbe costituire un deterrente al ricorso al
taglio cesareo, per tutte quelle
donne che a priori e per tanti
motivi non desiderano partorire per via vaginale.
Ma lasciamo stare….. I problemi e gli intoppi sono ancora tanti per metterein pratica a
pieno regime questa tecnica di
analgesia, per cui potremmo
affrontare questo argomento
in un nuovo articolo a proposito del Taglio Cesareo sì e
del Taglio cesareo no.
Voi cosa ne pensate ?
*Responsabile U.O.C.
Ostetricia e Ginecologia
Osp. S. Rocco - Asl Ce 2
Sessa Aurunca