MODULO C Energia Elettrica CLIENTI

MODULO C Energia Elettrica
CLIENTI DOMESTICI
Recesso dal contratto di fornitura di Energia Elettrica
Rev. 2 - 01/2016
Recesso dal contratto di fornitura di Energia Elettrica
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETÀ - AUTOCERTIFICAZIONE (ART. 46 e ART. 47 D.P.R. 28/12/2000 N. 445)
Spett.le________________________________________________
(attuale fornitore)
Compilare con i propri dati anagrafici
Il sottoscritto
Nato a
il
Codice Fiscale
Residente a
CAP
Via
N. civico
Specificare i dati relativi alla tua utenza (presenti nella bolletta)
Numero POD
Matricola
Indirizzo fornitura
Comune fornitura
Consapevole che chiunque rilasci dichiarazioni mendaci sarà punito ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti
dell’art.76 del suddetto D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni
rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000).
Informato che i dati forniti con il presente modello saranno trattati ai fini della stipula e della gestione del rapporto contrattuale, in conformità a quanto
previsto dal D.Lgs. 196/03 e dall’informativa sul trattamento dei dati personali consegnata.
COMUNICA
Formale recesso irrevocabile per cambio di fornitore dal contratto di fornitura di energia elettrica sottoscritto dal suddetto intestatario con la vostra società
per il sito sopraindicato a decorrere dalla data di effettivo subentro del nuovo fornitore di energia elettrica e comunque nel rispetto della delibera n. 144/07
e s.m.i. dell’AEEGSI.
Luogo e data
Firma del dichiarante
Allegare la copia del documento di riconoscimento in corso di validità della persona che sottoscrive la presente richiesta
Pratica n.
Cliente n.
Contratto n.
POD
(da non compilare - riservato all’azienda)
MODULO C Energia Elettrica - CLIENTI DOMESTICI
Rev. 2 01/2016
MODULO C Energia Elettrica
CLIENTI RETAIL
Recesso dal contratto di fornitura di Energia Elettrica
Rev. 2 - 01/2016
Recesso dal contratto di fornitura di Energia Elettrica
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETÀ - AUTOCERTIFICAZIONE (ART. 46 e ART. 47 D.P.R. 28/12/2000 N. 445)
Spett.le________________________________________________
(attuale fornitore)
Compilare con i dati sociali/condominiali (nel caso di Società, Condomini, Enti)
Il legale rappresentante
Ragione sociale/denominazione condominio
con sede a
CAP
Codice Fiscale
P.IVA
Via
N. civico
Specificare i dati relativi alla tua utenza (presenti nella bolletta)
Numero POD
Matricola
Indirizzo fornitura
Comune fornitura
Consapevole che chiunque rilasci dichiarazioni mendaci sarà punito ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti
dell’art.76 del suddetto D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni
rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000).
Informato che i dati forniti con il presente modello saranno trattati ai fini della stipula e della gestione del rapporto contrattuale, in conformità a quanto
previsto dal D.Lgs. 196/03 e dall’informativa sul trattamento dei dati personali consegnata.
COMUNICA
Formale recesso irrevocabile per cambio di fornitore dal contratto di fornitura di energia elettrica sottoscritto dal suddetto intestatario con la vostra società
per il sito sopraindicato a decorrere dalla data di effettivo subentro del nuovo fornitore di energia elettrica e comunque nel rispetto della delibera n. 144/07
e s.m.i. dell’AEEGSI.
Luogo e data
Firma del dichiarante
Allegare la copia del documento di riconoscimento in corso di validità della persona che sottoscrive la presente richiesta
Pratica n.
Cliente n.
Contratto n.
POD
(da non compilare - riservato all’azienda)
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Rev. 2 01/2016