Recesso dal contratto di fornitura di Gas Naturale DICHIARAZIONE
Transcript
Recesso dal contratto di fornitura di Gas Naturale DICHIARAZIONE
Recesso dal contratto di fornitura di Gas Naturale DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETÀ - AUTOCERTIFICAZIONE (ART. 46 e ART. 47 D.P.R. 28/12/2000 N. 445) Spett.le ________________________________________________ (attuale fornitore) Compilare con i dati sociali/condominiali (nel caso di Società, Condomini, Enti) Il legale rappresentante Ragione sociale/denominazione condominio con sede a CAP Codice Fiscale P.IVA Via N. civico Specificare i dati relativi alla tua utenza (presenti nella bolletta) Numero PDR Matricola Indirizzo fornitura Comune fornitura Consapevole che chiunque rilasci dichiarazioni mendaci sarà punito ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell’art.76 del suddetto D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000). Informato che i dati forniti con il presente modello saranno trattati ai fini della stipula e della gestione del rapporto contrattuale, in conformità a quanto previsto dal D.Lgs. 196/03 e dall’informativa sul trattamento dei dati personali consegnata. COMUNICA Formale recesso irrevocabile per cambio di fornitore dal contratto di fornitura di gas naturale sottoscritto dal suddetto intestatario con la vostra società per il sito sopraindicato a decorrere dalla data di effettivo subentro del nuovo fornitore di gas naturale e comunque nel rispetto della delibera n. 144/07 e s.m.i. dell’AEEGSI. Luogo e data __________________________________________ Firma del dichiarante __________________________________ Allegare la copia del documento di riconoscimento in corso di validità della persona che sottoscrive la presente richiesta Pratica n. ___________________________ Cliente n. ___________________________ Contratto n.____________________________ (da non compilare - riservato all’azienda) MODULO C Gas Naturale - PER L’IMPRESA Rev. 2 08/2016