Nuovo modulio familiare Cittadino italiano

4 fotografie
formato tessera
MOTIVI FAMILIARI
ex art. 19 D. lgs. 289/98
DOMANDA DI RILASCIO/ RINNOVO DI PERMESSO DI
SOGGIORNO PER COESIONE CON CITTADINO ITALIANO
ALLA QUESTURA DI ___________ - UFFICIO IMMIGRAZIONE -
Io sottoscritto/a:
COGNOME
Surname / Nom / Apellidos
NOME
Name / Prenom / Nombres
Nato a
Il
Abitante a:
Via – Piazza
TELEFONO
Cod. Fiscale
Cittadinanza
M
F
Nr.
CHIEDO
Il
RILASCIO
Cognome
RINNOVO del permesso di soggiorno per motivi di: FAMIGLIA per coesione con
Nome
Nato a
Grado di parentela
Documento
Il
Cittadinanza
M
F
C.F.
Nr.
Ril.
Il quale a sua volta si impegna a provvedere al sostentamento del suindicato familiare straniero e dichiara di convivere
con lo stesso e di disporre di adeguato alloggio e reddito, di cui alla documentazione allegata.
Chiedo altresì l’iscrizione dei minori:
Cognome
Nome
Data di nascita
Sesso
Chiedo che l’eventuale provvedimento di rigetto mi venga comunicato in lingua:
Inglese
Francese
Spagnolo
Torino
•
•
•
•
Firma
Firma
La presente ricevuta deve essere esibita all’azienda Sanitaria Locale per continuare ad essere iscritti al S.S.N.,
condizione essenziale per ottenere il rinnovo del permesso di soggiorno (art.13 comma 3 DPR 31.08.99 nr. 394).
L’ exhibition du récépissé de renouvellement du permis de sejour à l’ “AZIENDA SANITARIA LOCALE ”
competente suffit à prolonger l’inscription dans le “ SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE” condition essentielle
pour obtenir le renouvellement du permis. (art.13 al 3 DPR 31.08.99 nr. 394).
The production of the receipt of the application for the stay permit renewal is enough to extend the enrolment at the
“SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE”, which is necessary to the renewal of the stay permit (sect. 13 subsec. 3
DPR 31.08.99 nr. 394).
El presente recibo tiene que ser presentado a la “AZIENDA SANITARIA LOCALE ” para seguir aprovechando el
“SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE”, condicion necesaria para obtenir la renovacion del permiso de
residencia (art.13 ap. 3 DPR 31.08.99 nr. 394).
Spazio riservato all’Ufficio
Allegare:
Fotocopia del retrostante modulo compilato;
Permesso di soggiorno, se posseduto, + 2 fotocopie dello stesso;
Fotocopia integrale del passaporto in corso di validità;
Fotocopia del documento di identità del familiare cittadino italiano;
Certificato o dichiarazione di autocertificazione relativa allo stato di famiglia e residenza del
familiare;
6. Dichiarazione attestante l’effettiva convivenza con il familiare straniero, sottoscritta dal
cittadino italiano;
7. Documentazione attestante il vincolo di parentela in caso di primo rilascio:
- per coesione con il CONIUGE: atto di matrimonio;
- per coesione con FIGLIO: certificato di nascita con maternità e paternità;
- per coesione con PARENTE ENTRO IL QUARTO GRADO.
Tutta la documentazione attestante il grado di parentela o lo stato di coniugio (qualora il
matrimonio sia stato celebrato all’estero) deve essere tradotta e legalizzata dall’autorità consolare
italiana nello Stato di provenienza;
8. Fotocopia della tessera sanitaria del cittadino straniero (solo in caso di rinnovo del permesso di
soggiorno);
9. Attestazione di pagamento del bollettino previsto per l’emissione del permesso elettronico di
euro 27,50 sul conto corrente postale munito di codice a barra
n. 67422402 intestato a
Ministero dell’Economia e Finanza – Dipartimento del Tesoro.
1.
2.
3.
4.
5.
PER L’ISCRIZIONE DI FIGLI MINORI:
1.
2.
3.
4.
Nr. 4 fotografie per ogni minore;
Fotocopia del passaporto del minore;
Certificato o dichiarazione di autocertificazione relativa allo stato di famiglia;
Estratto di nascita con indicazione della maternità e della paternità o certificato di nascita
tradotto e legalizzato dalla Rappresentanza diplomatica italiana nel Paese di provenienza, in
caso di primo rilascio;
5. Fotocopia della tessera sanitaria (solo in caso di rinnovo del permesso di soggiorno);
6. Certificato di iscrizione scolastica o frequenza scolastica..