Congresso - Soma Osteopatia

SOMA S.r.l.
Sede Legale
Via Umberto Giordano, 6 - 20021 Bollate (MI)
Segreteria Organizzativa e Sede Formativa
Viale Sarca, 336 - Edificio 16 - 20126 Milano
Tel. 02 6472097
Fax. 02 66119284
www.soma-osteopatia.it
[email protected]
[email protected]
Capitale Sociale: €10.400,00 i.v.
R.E.A. Milano n. 1632618
C.F. e P.I. 13224670151
Congresso
UNA MANO PER LA NEONATOLOGIA E LA PEDIATRIA
RUOLO DELL’OSTEOPATA NELLA CURA DEL BAMBINO
15 - 16 Maggio 2015
Si prega di compilare in STAMPATELLO e con una chiara calligrafia. I campi contrassegnati dall’asterisco sono obbligatori.
DATI AMMINISTRATIVI La FATTURA dovrà essere intestata a:
DATI PERSONALI
* Cognome & Nome o Ragione sociale
* Cognome & Nome
* Via abitazione
* CAP
* Città
* Cellulare
* N°
* Via sede legale
* Prov.
* CAP
Telefono abitazione
* Città
* Prov.
Cod. Fiscale
Si riferisce all’intestatario della fattura. Compilare solo se diverso dal codice fiscale
inserito nella sezione Dati Personali.
* em@il
P. IVA
* Cod. Fiscale
*
* PROFESSIONE
STUDENTE
OSTEOPATA
FISIOTERAPISTA
MEDICO
ALTRA PROFESSIONE
RICHIESTA CREDITI ECM AGENAS
NO
SÌ
indicare la professione
specificare
INFORMAZIONI E CLAUSOLE CONTRATTUALI
Sede del
corso:
Presidio Ospedaliero di Desio e Vimercate
Via Santi Cosma e Damiano 10
20871 Vimercate
Iscrizione &
Pagamento:
Per partecipare al congresso è necessario inviare, via fax al n. 02 66119284 o via email all’indirizzo
[email protected], la presente scheda d’iscrizione debitamente compilata e firmata e la copia
contabile di pagamento pari all’importo corrispondente alla propria professione, come indicato sopra, entro e
non oltre il 30-04-2015.
Costo:
STUDENTE: € 80,00 + IVA 22%
OSTEOPATA/MEDICO/FISIOTERAPISTA/ALTRA PROFESSIONE: € 120,00 + IVA 22%
Dati bancari
per bonifico:
Banca Popolare di Milano - Agenzia 1318 di Bollate (MI)
C/C 41146 - COD. ABI 5584 - COD. CAB 20100 - IBAN IT35N0558420100000000041146
Intestato a: SOMA S.r.l. - Via Umberto Giordano 6 - 20021 Bollate (MI)
Causale: COGNOME NOME _ Congresso Vimercate Maggio 2015
Recesso:
In caso di disdetta, l’importo versato non verrà rimborsato.
IL SOTTOSCRITTO ACQUISITE LE INFORMAZIONI RESE AI SENSI DELL'ART.13 DEL D.LGS. 196/2003,
PRESTA IL CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI.
Mod.AQ03/01/0
SI PRENDE ATTO DEL DIVIETO DI VIDEOREGISTRAZIONE
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DATA
FIRMA per accettazione (con timbro se azienda/ente)