Scheda di iscrizione SOMA

SOMA S.r.l.
Sede Legale
Via Umberto Giordano, 6 - 20021 Bollate (MI)
Segreteria Organizzativa e Sede Formativa
Viale Sarca, 336 - Edificio 16 - 20126 Milano
Tel. 02 6472097
Fax. 02 66119284
www.soma-osteopatia.it
[email protected]
[email protected]
Capitale Sociale: €10.400,00 i.v.
R.E.A. Milano n. 1632618
C.F. e P.I. 13224670151
Formazione avanzata in Osteopatia POST GRADUATE
Scheda d’iscrizione
“THE GENERAL MOVEMENTS”
La motilità spontanea del neonato prematuro
Prof. Ferrari Fabrizio; Dott.ssa FT Bertoncelli Natascia
26-27 GENNAIO 2017
Si prega di compilare in STAMPATELLO e con una chiara calligrafia. I campi contrassegnati dall’asterisco sono obbligatori.
DATI AMMINISTRATIVI
DATI PERSONALI
* Cognome & Nome o Ragione sociale
* Cognome & Nome
* Via abitazione
* CAP
La FATTURA dovrà essere intestata a:
* Città
* Cellulare
Telefono abitazione
* N°
* Via sede legale
* Prov.
* CAP
* N°
* Città
* Prov.
Cod. Fiscale
Si riferisce all’intestatario della fattura. Compilare solo se diverso dal codice
fiscale inserito nella sezione Dati Personali.
* em@il
P. IVA
* Cod. Fiscale
* Indicare la propria professione. Se osteopata, anche la scuola di provenienza.
INFORMAZIONI E CLAUSOLE CONTRATTUALI
Sede del
corso:
Soma - Istituto Osteopatia Milano
Viale Sarca 336 F - Edificio 16
20126 Milano
Costo:
€ 150,00 + IVA 22%
Iscrizione &
Pagamento:
Per partecipare al corso Postgraduate inviare, via fax al n. 02 66119284 o via mail a [email protected], la presente
scheda d’iscrizione debitamente compilata in tutti i campi obbligatori e firmata, entro e non oltre il 12-01-2017.
Attendere conferma dalla segreteria organizzativa della disponibilità dei posti.
A conferma iscrizione versare l’importo pari € 150,00 +IVA 22%.
In caso di mancato pagamento, l’iscrizione non sarà ritenuta valida.
Dati bancari
per bonifico:
Banca Popolare di Milano - Agenzia 1318 di Bollate (MI)
C/C 41146 - COD. ABI 5584 - COD. CAB 20100 - IBAN IT35N0558420100000000041146
Intestato a: SOMA S.r.l. - Via Umberto Giordano 6 - 20021 Bollate (MI)
Causale: COGNOME NOME _ The General Movements
Recesso:
In caso di disdetta, verrà trattenuto l’importo di € 150,00 + IVA 22% versato a saldo del corso.
In caso di annullamento del corso, SOMA Srl si impegna a rimborsare l’intero importo versato dal partecipante.
IL SOTTOSCRITTO ACQUISITE LE INFORMAZIONI RESE
AI SENSI DELL'ART.13 DEL D.LGS. 196/2003, PRESTA IL
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI.
Mod.AQ03/01/0
SI PRENDE ATTO DEL DIVIETO DI VIDEOREGISTRAZIONE
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DATA
FIRMA per accettazione (con timbro se azienda/ente)