Il governo della sanità

Il governo della sanità
Gilberto Turati
Gilberto
Turati
Università di Torino
Indice dell’intervento
Indice dell
intervento
• Decentramento/i
• Il decentramento degli anni Novanta
Il decentramento degli anni Novanta
• I ripensamenti nei primi anni Duemila e la sintesi del 2009
i
i d l 2009
• Il cantiere aperto dal Governo Renzi
p
Decentramento/i
• A
Amministrativo Î
i i
i Î le leggi Bassanini
l l iB
i i sul federalismo l federalismo f d li
amministrativo e sulla semplificazione amministrativa (n 59 e n 127 del 1997)
amministrativa (n. 59 e n. 127 del 1997) • Funzionale Î le revisioni del Titolo V della Costituzione (2001 referendum 2006 referendum
Costituzione (2001, referendum 2006, referendum 2016)
• Fiscale Î
Fiscale Î la fiscalizzazione dei contributi per il SSN, la fiscalizzazione dei contributi per il SSN
l’IRAP, il D.Lgs. 56/2000, la legge delega 42/2009, il D.Lgs. 216/2010 e il D.Lgs.
216/2010 e il D.Lgs. 23/2011, la legge 23/2011, la legge
68/2011, … Anni Novanta
Anni Novanta
• L’età d’oro del decentramento fiscale
– Attribuzione alle regioni dei contributi per il SSN a g
p
partire dal 1992
– IRAP 1997
IRAP 1997
– D.Lgs. 56/2000
• Perché? Necessità di efficientare la spesa regionale (spesa sanitaria) Î il ruolo della teoria economica sul decentramento fiscale
La teoria
• Oates (2005): due due generazioni
generazioni di teorie sul federalismo fiscale
• Prima generazione (Oates, 1972; 1999)
9 Nella tradizione della finanza pubblica, i
pubblica i governi sono visti come come
custodi dell’interesse pubblico (max benessere collettivo)
9 Trade
Trade‐‐off accentramento/decentramento nella fornitura e nel
finanziamento di beni pubblici locali
locali:
• Accentramento
Accentramento: spillovers
spillovers ed economie di scala internalizzate, preferenze locali sono
p
ma la fornitura uniforme è inefficiente se le le preferenze
differenziate
• Decentramento
Decentramento: fornitura efficiente a livello locale, ma spillovers
ed economie di scala non sono
non sono prese in considerazione
in considerazione
9 Suggerimento normativo Î imposta propria ai governi locali da
intendersi come una benefit tax
benefit tax: ogni giurisdizione sceglierà un livello
efficiente
ffi i t di servizi
i i che
h corrisponde
i
d alla
ll domanda
d
d locale
l l
5
La teoria
• Seconda generazione (Besley, 2006; Weingast, 2009)
9 Le
Le inefficienze
inefficienze messe in luce
in luce dalla FGT non sono
FGT non sono quelle che tipicamente
interessano i cittadini (corruzione, cattivo utilizzo dei fondi pubblici, …) Î
occorre considerare informazione asimmetrica tra votanti e e politici
politici, con gli
ultimi che agiscono
g
nel loro interesse
9 Trade
Trade‐‐off accentramento/decentramento nella fornitura e nel finanziamento di
beni pubblici locali
locali:
• Accentramento
A
Accentramento: con fornitura
t
t
f it
uniforme
if
glili spillovers
ill
sono
internalizzati, ma i politici locali sono meno responsabili (accountable)
rispetto ai cittadini
• Decentramento
Decentramento: maggiore accountability per un miglior
Decentramento: maggiore
per un miglior controllo dei
votanti sulle performance dei politici, ma gli spillovers non sono
internalizzati
9 SSuggerimento
i
t normativo
ti Î sistema
it
effettivo
ff tti di imposte
i
t locali
l li perchè
hè
[Weingast, 2009]: «subnational governments that raise a substantial portion of their own revenue – i.e., with a low degree of VFI – tend to be more accountable toward the citizens to provide market enhancing public goods
accountable toward the citizens, to provide market‐enhancing public goods, and to be less corrupt» Î conta la composizione delle entrate, più del livello
6
Anni Novanta
Anni Novanta
• Le riforme assegnano risorse proprie alle g
p p
p
regioni, proprio con l’obiettivo di ricomporre le entrate come dice la teoria
• In questo quadro, il D.Lgs. 56/2000 è una In questo quadro il D Lgs 56/2000 è una
riforma strutturale che sistematizza un modello in cui le regioni giocano un ruolo ll
l
l
chiave
La formula del D. Lgs. 56/2000
• Bordignon e Emiliani (2001)
n popolazione, R risorse fondo, beta coefficiente di solidarietà, t aliquota standard tributi propri, x base imponibile tributi propri, s spesa standard sanitaria, gamma coefficiente di recupero dei costi per la ffi i t di
d i
ti
l
dimensione,
p spese regionali diverse dalla sanità
p spese regionali diverse dalla sanità
ni
ni
φ =
+ {− βt (xit − xt ) + (sit − st ) + γ ( pit − pt )}
∑ni Rt
ict
8
Gli effetti finanziari: la quota delle entrate locali sul totale della PA
La media nazionale
La media nazionale
2009 - RGSEP
10
Le differenze regionali
Le differenze regionali
CENTRO - RSO
NORD - RSO
ricavi
FSN quote
straordinari
vincolate
Entrate proprie
Entrate proprie
Ulteriori
trasferimenti
Ulteriori
trasferimenti
ricavi
straordinari
IRAP-Addle
IRPEF
IRAP-Addle
IRPEF
Ex 56/00
Per le Regioni
del Sud le
riforme degli
anni Novanta
non sono
riuscite a
modificare
sostanzialmente
il VFI
FSN quote
vincolate
Ex 56/00
SUD - RSO
ricavi
FSN quote
straordinari
vincolate
Entrate proprie
IRAP-Addle
Ulteriori
IRPEF
trasferimenti
Ex 56/00
2009 - RGSEP
11
Anni Novanta
Anni Novanta
• Perché efficientare la spesa a partire dal 1992? – Paese vicino al default
– Regole europee
• Trattato di Maastricht
• PSC
r-8
ot 6
tap 86
r-8
ot 7
tap 87
r-8
ot 8
tap 88
r-8
ot 9
tap 89
r-9
ot 0
tap 90
r-9
ot 1
tap 91
r-9
ot 2
tap 92
r-9
ot 3
tap 93
r-9
ot 4
tap 94
r-9
ot 5
tap 95
r-9
ot 6
tap 96
r-9
ot 7
tap 97
r-9
ot 8
tap 98
r-9
ot 9
tap 99
r-0
ot 0
tap 00
r-0
ot 1
tap 01
r-0
ot 2
tap 02
r-0
ot 3
tap 03
r-0
ot 4
tap 04
r-0
ot 5
tap 05
r-0
6
ap
Il sintomo della crisi del 1992
18,4
17,6
16,8
,
16
15,2
14,4
13,6
12,8
12
11,2
10,4
9,6
8,8
8
72
7,2
6,4
5,6
4,8
4
3,2
2,4
1,6
0,8
0
Trattato
T
tt t di
Maastricht
Italia-12mesi (LDN:FT)
Germania-12mesi(LDN:FT)
UK EURO - £ 1 YEAR (LDN:FT)
“esame” di
Maastricht
Euro
FRANCE EURO - FRANC 1 YR (LDN:FT)
Fonte: Datastream
13
La spesa per interessi
(% del PIL)
14
12
10
Italia
8
6
4
UE
2
80
82
84
86
88
90
92
94
96
98
00
02
14
Saldo primario e indebitamento netto
Trattato di
Maastricht
Esame di
Maastricht
8
6
4
%d
del PIL
2
0
-2
3%
4
-4
-6
-8
-10
-12
-14
1980
1985
1990
1995
2000
2005
2010
Anno
Saldo
ld primario
i
i
Indebitamento
d bi
netto
15
Il debito della P.A.
Il debito della P.A. 130
120
% del PIL
110
100
Esame di
Maastricht
90
Trattato di
Maastricht
80
70
1985
1990
1995
2000
2005
2010
Anno
16
Anni Novanta
Anni Novanta
• L’efficientamento della spesa non passa solo g
dalla riforma del finanziamento delle regioni
• Legge quadro nazionale sui quasi‐mercati (1992): SDO tariffe DRG aziendalizzazione e
(1992): SDO, tariffe DRG, aziendalizzazione e creazione delle AO (ripensamento nel 1999)
• Legge elettorale (nazionale/regionale/comunale) Î allungare (nazionale/regionale/comunale) Î
allungare
la vita media dei governi
La riforma costituzionale
La riforma costituzionale
• Segna il punto più alto del processo di decentramento
• Sancisce costituzionalmente le funzioni per i diversi livelli di governo il modello regionale
diversi livelli di governo, il modello regionale di riferimento (incluso il finanziamento), i diritti essenziali per bilanciare l’efficienza con l
bl
l’ ff
l’equità
I primi anni duemila
I primi anni duemila
• Aumenta la litigiosità tra livelli di governo: le g
p q
p
regioni cercano di capire quali spazi di autonomia hanno realmente, la Corte Costituzionale fornisce i chiarimenti alla luce
Costituzionale fornisce i chiarimenti alla luce della Carta
• Quesiti chiave:
h
– Che cosa sono le imposte proprie? Sentenza p
p p
296/2003 CC
– Il D.Lgs. 56/2000 è compatibile con i LEA? Il D.Lgs. 56/2000 è compatibile con i LEA?
I primi anni duemila
I primi anni duemila
• La giurisprudenza della Corte crea una situazione di estrema confusione
• Confusione che il governo non è in grado di risolvere
– U
Una soluzione tampone? I Patti per la Salute dal 2002‐2004
l i
t
? I P tti
l S l t d l 2002 2004
– Un rilancio: la proposta di riforma costituzionale del 2006 (fine del bicameralismo, senato federale, decentramento dell’istruzione)
– Una sintesi: la delega 42/2009 Î costi e fabbisogni standard Î vedi poi
– Una prima ‘limitazione’: i Piani di Rientro dal 2007
Una prima ‘limitazione’ i Piani di Rientro dal 2007
• In
In più esplodono i casi di corruzione in sanità Î
più esplodono i casi di corruzione in sanità Î non è vero non è vero
che il decentramento porta efficienza, anzi!
La corruzione dai giornali
La corruzione dai giornali
Gli anni duemila
Gli anni duemila
In più: la/le crisi Î
gg
sulla
aggiustamenti
finanza locale
D.Lgs. 68/2011
g
/
• Art. 27 c. 1: definizione annuale dei costi e dei fabbisogni standard regionali
• Art. 27 c. 3: livelli percentuali di finanziamento della spesa sanitaria: a) 5 per cento per l'assistenza sanitaria collettiva in )
l'
ll
ambiente di vita e di lavoro; b) 51 per cento per l'assistenza distrettuale; c) 44 per cento per l'assistenza
distrettuale; c) 44 per cento per l
assistenza ospedaliera
ospedaliera
• Art. 27 c. 4: il fabbisogno sanitario standard delle singole regioni a statuto ordinario, cumulativamente pari al livello a statuto ordinario, cumulativamente pari al livello
del fabbisogno sanitario nazionale standard, è determinato, in fase di prima applicazione a decorrere dall'anno 2013, applicando a tutte le regioni i valori di costo rilevati nelle regioni di riferimento
23
D.Lgs. 68/2011
g
/
• Art. 27 c. 5: sono regioni di riferimento le tre regioni, tra cui obbligatoriamente la prima, che siano state scelte dalla Conferenza Stato‐Regioni tra le cinque indicate dal Ministro della salute di concerto con il Ministro dell'economia
della salute, di concerto con il Ministro dell
economia e delle e delle
finanze, sentito il Ministro per i rapporti con le regioni e per la coesione territoriale, in quanto migliori cinque regioni che,
coesione territoriale, in quanto migliori cinque regioni che, avendo garantito l'erogazione dei livelli essenziali di assistenza in condizione di equilibrio economico, comunque non essendo assoggettate a piano di rientro e risultando adempienti, sono individuate in base a criteri di qualità dei servizi erogati appropriatezza ed efficienza
servizi erogati, appropriatezza ed efficienza
24
D.Lgs. 68/2011
g
/
•
•
•
Art. 27 c. 5: a tale scopo si considerano in equilibrio economico le regioni che garantiscono l'erogazione dei livelli essenziali di assistenza in h
ti
l'
i
d i li lli
i li di i t
i
condizioni di efficienza e di appropriatezza con le risorse ordinarie stabilite dalla vigente legislazione a livello nazionale, ivi comprese le entrate proprie regionali effettive. Nella individuazione delle regioni si dovrà tenere conto dell'esigenza di garantire una rappresentatività in termini di appartenenza geografica al nord, al centro e al sud, con almeno una regione di piccola dimensione geografica
Regioni benchmark per il 2016 : Marche, Umbria, Veneto
Art. 27 c. 6: i costi standard sono computati a livello aggregato per ciascuno dei tre macrolivelli di assistenza. Il valore di costo standard è dato, per ciascuno dei tre macrolivelli dalla media pro‐capite pesata del costo registrato dalle regioni di riferimento
25
D.Lgs. 68/2011
g
/
•
•
•
•
•
Art. 27 c. 7: le regioni in equilibrio economico sono individuate sulla base de su tat e at a seco do ese c o p ecede te a que o d
dei risultati relativi al secondo esercizio precedente a quello di riferimento e le pesature sono effettuate con i pesi per classi di età considerati ai fini della determinazione del fabbisogno sanitario relativi al secondo esercizio precedente a quello di riferimento
secondo esercizio precedente a quello di riferimento
Art. 27 c. 8/9: il fabbisogno sanitario standard regionale è dato dalle risorse corrispondenti al valore percentuale rispetto al fabbisogno sanitario nazionale standard
fsr = f(i)/F = bP(i)/bP?
Art 27 c 10: la quota percentuale assicurata alla migliore regione di
Art. 27 c. 10: la quota percentuale assicurata alla migliore regione di riferimento non può essere inferiore alla quota percentuale già assegnata alla stessa, in sede di riparto, l'anno precedente, al netto delle variazioni di popolazione
Art. 27 c. 11: la convergenza ai valori percentuali determinati ai sensi di quanto stabilito dal presente articolo avviene in un periodo di cinque anni
26
Una riforma gattopardesca
Una riforma gattopardesca
• Costi standard in sanità non ci sono • I fabbisogni standard sono nei fatti un modo I fabbisogni standard sono nei fatti un modo
per ripartire il fondo nazionale, come si è tradizionalmente fatto Î la pesatura per l
tradizionalmente fatto Î
la pesatura per l’età
età su alcune componenti della spesa
• Il fondo nazionale è quel che ci possiamo permettere (NON il finanziamento dei LEA)
permettere (NON il finanziamento dei LEA)
E adesso?
E adesso?
• Complice la crisi (un fenomeno comune anche p
)
g p
ad altri paesi), stanno aumentando gli spazi di ‘intrusione’ del governo centrale – Il referendum costituzionale
– I Piani di rientro aziendali
– I prezzi di riferimento dell’ANAC
p
Il nuovo Titolo V
Il nuovo Titolo V
29
Il nuovo Titolo V
Il nuovo Titolo V
30
I piani di rientro aziendali
I piani di rientro aziendali
I prezzi di riferimento ANAC
I prezzi di riferimento ANAC
Riflessioni finali
Riflessioni finali
• Il pendolo volge verso il ri‐accentramento: è solo l’effetto della crisi o c’è qualcosa di più strutturale nella visione del rapporto Stato‐regioni? Possibile pensare ad un federalismo differenziato (nel quale dare nuovo senso alle autonomie speciali)?
• Cosa succederà con il nuovo Senato? Cambierà il sistema delle Conferenze?
p
p
• Come si risponderà alle pressioni al rialzo della spesa? Aumenteranno i denari o si deciderà per una ridefinizione dell’assicurazione pubblica?
p