I farmaci prescritti verranno consegnati dal personale della farmacia

MODULO PER LA PRESCRIZIONE E LA DISPENSAZIONE DI
FARMACI AI PAZIENTI DIMESSI
U.O.C. FARMACIA OSPEDALIERA
Servizio Erogazione Farmaci
Ospedale San Filippo Neri
N.B. La compilazione di ogni campo, in modo chiaramente leggibile, è obbligatoria
Unità Operativa:
ai fini della remunerazione della ricetta.
Centro di costo:
Data richiesta:
Paziente:
C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Data di nascita:
A.S.L. di Residenza:
Comune se diverso da Roma
Regione:
n. di cartella:
Ai sensi della DGR Lazio n. 34 del 15/01/2002 si prescrive:
FARMACO RICHIESTO
NOTA AIFA E
FIRMA
POSOLOGIA E
DURATA DELLA TERAPIA
SPAZIO RISERVATO ALLA
FARMACIA
Spazio riservato al Servizio Erogazione Farmaci per l’apposizione delle fustelle.
I farmaci prescritti verranno consegnati dal personale della farmacia dal
lunedì al venerdi dalle ore 12 alle ore 14, il sabato dalle ore 12 alle ore 13.
Possono essere erogati esclusivamente i farmaci di Fascia A presenti nel Prontuario Terapeutico Aziendale nel rispetto delle note AIFA e dei Piani
Terapeutici ministeriali, esclusi farmaci stupefacenti e ossigeno terapeutico.
Timbro e firma del Medico Prescrittore
Data……………………
Firma del Farmacista …………………………………………
Firma di chi ritira il farmaco…………………………………….
ASL ROMA E
Borgo S.Spirito 3
00193 ROMA
t. +39.06.68351
www.asl-rme.it
p. iva 04736011000