11_Modulo richiesta farmaci continuità assistenziale

REGIONE
LAZIO
MODELLO DD/FILE F
MODULO PER LA RICHIESTA/PRESCRIZIONE/EROGAZIONE DEI FARMACI PER LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
ALLA FARMACIA DEL PRESIDIO/DISTRETTO__________________________ ASL LATINA
U.O ______________________________________________ CENTRO DI COSTO ___/___/___/___/___/___/
□ chiede l’approvvigionamento per l’UO per □ domicilio □ PAC-PV58
□ DGR 143/06
□ prescrive al paziente sotto indicato
□ domicilio □ PAC-PV58
□ DGR 143/06
□ dichiara di □ aver prescritto e consegnato □somministrato al paziente sotto indicato
Paziente ………………………………………………..……….…..……………………………... sesso |_M_| |_F_|
Cognome
Nome
Codice Fiscale __|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data nascita ……….……………
Comune di nascita ………………..…….. Comune di residenza ……………….. Cittadinanza ………………………
BIFFARE UNA DELLE
□ in dimissione dal reparto N° di ricovero ………………… □ in visita ambulatoriale
OPZIONI DISPONIBILI
la seguente terapia farmacologia:
PRESCRIZIONE MEDICA/RICHIESTA APPROVVIGIONAMENTO U.O.
PRINCIPIO
ATTIVO/SPECIALITA’
NOTA AIFA
POSOLOGIA E
GIORNI DI TERAPIA
prevista (*)
(*) conforme al I ciclo di terapia e comunque max fino a 1 mese
Data ______________________
QUANTITÀ
RICHIESTA
unità posologiche
SPECIALITÀ
CONSEGNATA(**)
QUANTITÀ
DISPENSATA
(**)unità posol.
(**) spazio riservato al servizio che effettua la consegna
IL MEDICO PRESCRITTORE
(timbro e firma)
_______________________________
DICHIARAZIONE DI CONSEGNA DEI FARMACI AL PAZIENTE
Data ________________
Nome e firma del paziente o del delegato _______________________________________________
Firma del Farmacista o di chi effettua la consegna ________________________________________
DICHIARAZIONE DI CONSEGNA DALLA FARMACIA ALL’U.O
Data ________________
Nome e firma di chi ritira ___________________________________
Firma del preparatore ______________________
Firma del Farmacista _________________
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