In fede Luogo e data........................................... Firma...........

Via Principe di Udine, 44/1
33030 CAMPOFORMIDO – UD
Cell 3479811586 – fax 0432662140
COD.FISC. 94115920301
www.jollycampoformido.wordpress.com
e-mail: [email protected]
RICHIESTA DI ASSOCIAZIONE DI SOCI MINORENNI: (compilato dai genitori)
IO SOTTOSCRITTO (COGNOME)................................................. (NOME)...................................................... NATO/A
A............................ IL …............................ COD. FISC................................................................. RESIDENTE
…...........................................
FRAZ..........................................
VIA/PIAZZA.......................................................................N..........TEL
A..
CAP................................
.....................
CELL......................
E-
MAIL.................................................
in qualità di genitore del minore (cognome)…..........................................(nome).....................................
NATO
A
…...........................................
IL
…...…........................
E
RESIDENTE
A
(solo
se
diversa
dal
genitore) .................................................. FRAZ..........................................CAP..................... VIA/PIAZZA ….........
….................................................................................................N.................
CHIEDE
che lo stesso venga ammesso in qualità di socio dell'Associazione denominata “A.S.D. JOLLY HANDBALL” al corso
di pallamano MINIHANDBALL annuale 2014/ 2015 (riservato ai nati negli anni 2005/2006/2007).
A tal fine mi impegno:
•
a versare all'inizio dell'attività la quota annuale di:
□ € 90,00 per 1 allenamento settimanale
□ € 180,00 per 2 allenamenti settimanali;
Le modalità di pagamento sono le seguenti:
– tramite bonifico bancario intestato alla ASD JOLLY HANDBALL c/c Banca di Udine, filiale di Campoformido,
–
●
●
●
IBAN IT 53 Q 08715 63711 000000717470 (allegando la ricevuta del bonifico al presente foglio)
in contanti.
a consegnare il presente modulo debitamente compilato e firmato.
a consegnare il certificato medico di idoneità all'attività sportiva non agonistica o agonistica all'atto dell'iscrizione;
a consegnare il modulo di tesseramento della Federazione Italiana Giuoco Hanball debitamente compilato e firmato.
Inoltre, con il presente modulo, AUTORIZZO l'ASD JOLLY HANDBALL alla pubblicazione delle foto/immagini di mio figlio
riprese nell'ambito dell'attività sportiva 2014/2015 per l'eventuale pubblicazione su stampa locale e Internet per propaganda
dell'attività della pallamano. Ne vieta altresì l'uso in contesti che ne pregiudichino la dignità personale ed il decoro. La posa e
l'utilizzo delle immagini sono da considerarsi effettuate in forma gratuita.
La quota associativa comprende anche l'iscrizione ad un ente di promozione sportiva e/o alla Federazione Italiana Pallamano e
l'assicurazione.
In fede
Luogo e data...........................................
Firma.................................................
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI :
Ai sensi degli articoli 11,20,22,24, 28 della legge 31 dicembre 1996, n. 675 e art. 13 del D.Lgs 196/2003, acconsento al trattamento ed alla comunicazione dei dati sopra esposti ad opera
dei soggetti indicati: Polisportiva Dilettantistica Jolly Handball, Via Principe di Udine, 44/1, 33030 CAMPOFORMIDO. In ogni momento e gratuitamente, ai sensi dell'art. 13 della legge
675/1996 e art. 7 del D.Lgs. 196/2003 potrà consultare o far modificare o cancellare i suoi dati comunicandolo alla sopra citata Associazione Sportiva.
Resta inteso che tale consenso è condizionato al rispetto della vigente normativa.
In fede
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Firma.................................................