DEFICIT ACCUMULATION ThEORy OF FRAILTy: OVERVIEw

Geriatria 2014 Vol. XXVI; n. 4 Ottobre/Dicembre
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DEFICIT ACCUMULATION ThEORy OF FRAILTy: OVERVIEw
Rapazzini P.
UOC Geriatria Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi, Varese
Riassunto: La fragilità consiste nel progressivo declino funzionale a carico di più organi e sistemi, caratterizzato da
perdita della riserva fisiologica ed aumentata vulnerabilità alle malattie ed alla morte. Lo stato di salute di un individuo viene condizionato dal numero complessivo di deficit (biologici o clinici) che accumula nel corso dell’esistenza. Lo stato di salute può così venir espresso da un semplice numero: frailty index (FI) è il rapporto tra numero di
deficit rilevati in un soggetto e il totale dei deficit ricercati (ad esempio in un database già costituito, o tramite un questionario sperimentale). La velocità di crescita di FI corrisponde a quella di invecchiamento dell’individuo.
L’andamento di FI è assai tipico: aumenta con l’età in maniera esponenziale, con valori mediamente più alti nelle
donne, è strettamente correlato ad outcome negativi (come la morte), e presenta un livello massimale invalicabile (FI
~ 0,7). Queste peculiarità sono state confermate in innumerevoli studi.
Parole chiave: fragilità, accumulo di deficit, frailty index, anziani, riserva funzionale, gerontologia matematica.
Fragilità come accumulo di deficit: review
Summary: Frailty is a progressive physiological decline in multiple organ systems marked by loss of function, loss of physiological reserve and increased vulnerability to disease and death. Individual’s health status can be represented by the number of health deficits (broadly defined by biological and clinical characteristics) that they accumulate. This allows health to be
expressed in a single number: the frailty index (FI) is the ratio of the deficits present in a person to the total number of deficits considered (e.g. in a given database or experimental procedure). Changes in the FI characterize the rate of individual
aging. The behaviour of the FI is highly characteristic: it shows an age specific, nonlinear increase, higher values in females,
strong associations with adverse outcomes (e.g. mortality), and a universal limit to its increase (at FI ~ 0,7). These features
have been demonstrated in dozens of studies.
Keywords: frailty, deficit accumulation, frailty index, aged, physiological reserve, mathematical gerontology.
INTRODUZIONE
Secondo la definizione operativa di Gobbens et
al (1) per fragilità si intende la condizione dinamica
di un individuo con menomazioni in uno o più dei
domini funzionali fisico, psicologico e sociale, con
conseguente aumento del rischio di eventi avversi.
La fragilità costituisce l’oggetto specifico di
interesse della geriatria e comporta un approccio
clinico multdimensionale, che sposta l’attenzione
dalla malattia singolare al paziente con molteplici
problemi. Obiettivo della cura non è allora il semplice prolungamento della sopravvivenza, ma il
grado massimo di qualità di vita a cui il soggetto
fragile può ancora aspirare.
È pertanto indispensabile disporre di strumenti,
che consentano di identificare e misurare lo stato di
fragilità e le sue modificazione nel tempo (peggiora-
Indirizzo per la corrispondenza:
Dr. Piero Rapazzini
UOC Geriatria
Ospedale di Circolo e Fondazione macchi, 21100 Varese
Tel. 0332/278359
e-mail: [email protected]
mento, ma anche miglioramento). Le valutazioni del
geriatra non possono consistere in semplici “impressioni”, soprattutto quando sono decisive nella scelta
di indagini e di terapie invasive. Bisogna poter guardare alla fragilità come ad una precisa categoria diagnostica, da aggiungere nella lista del paziente anziano, ed al contempo riuscire a registrare esattamente
gli esiti degli interventi compiuti per contrastarla.
METODI
Rockwood e Collaboratori in una serie di lavori (2-3-4) hanno elaborato un modello teorico che
spiega la genesi della fragilità e ne permette la
misura secondo una scala continua ed hanno ottenuto riscontri sperimentali, che sembrano individuare un fenomeno biologico e clinico dai caratteri precisamente definiti.
Riportiamo di seguito gli elementi operazionali della teoria secondo cui la fragilità sarebbe la
risultante di una serie di deficit funzionali che si
sommano progressivamente nel corso degli anni.
1) Per deficit dello stato di salute si intende qualsiasi sintomo, segno, malattia, disabilità, alterazione degli esami di laboratorio o strumentali, che possegga tutte queste caratteristiche:
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a) abbia valore sfavorevole per l’individuo;
b) sia acquisito e la sua prevalenza aumenti
con l’età;
c) interessi almeno l’1% della popolazione
generale;
d) non risulti universale prima dell’età di 85
anni.
2) I deficit ricercati nel singolo individuo devono
riguardare il più ampio spettro di funzioni,
secondo il paradigma della valutazione multdimensionale (VMD) geriatrica: stato cognitivo, emotivo, nutrizionale, forza, mobilità,
comorbidità, attività della vita quotidiana.
3) Non è importante lo specifico contenuto degli
item considerati, che varia a seconda dei diversi
database di VMD, bensì la loro numerosità. Per
intercettare lo stato di fragilità occorre esaminare un numero minimo di 30 item complessivi.
4) Calcolo del frailty index (FI). Ad ogni item
viene assegnato lo score 0 se il deficit è assente, oppure 1 se presente. Si sommano gli score
e si divide il totale per il numero degli item
testati, ottenendo cosi il FI. Ad esempio se si
registrano 10 deficit in un questionario di 40
item, si avrà FI=10/40=0,25.
Nella Tabella è riportato il protocollo di indagine da noi impiegato nella pratica clinica.
Valutazione Generale Geriatrica e Indice di Fragilità
B) Dimensione Fisica - Copatologica
Dominio
(Deficit
massimo)
Forza (4)
Deficit Score
Punti
Motivazione (1)
Scarsa = 1
☐
Stato di salute
riferito (1)
Eccellente = 0 Buono = 0,25
Discreto = 0,5
Cattivo = 1
Non sa o può rispondere = 1
☐
Cognitività (4)
Demenza = 1 Lieve Deficit = 0,5
Delirium = 1
Agitazione =1
Allucinazioni = 1
☐
☐
☐
☐
>6=0
☐
Ansia = 1
Lutto = 1
Stato emotivo (4)
Depressione = 1
Stanchezza = 1
Scarso o disturbato = 1
Sonno (2)
Sonnolenza diurna = 1
☐
☐
☐
☐
☐
☐
Comunicazione
(3)
Disartria/afasia = 1
Ipoacusia = 1
Ipovisus = 1
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
Continenza Incontinenza Fecale = 1
Incontinenza Urinaria / Catetere = 1
(2)
☐
☐
Ipertensione = 1
BPCO / Asma = 1
Ictus / TIA = 1
Infarto / Angina = 1
Scompenso Cardiaco = 1
Diabete = 1
Cancro = 1
Comorbilità
Abuso alcolico = 1
(15)
Lesioni da pressione = 1
Frattura femore = 1
Artrosi / artrite reumatoide = 1
Osteoporosi = 1
Morbo Parkinson = 1
Primo altro problema medico = 1
Secondo altro problema medico = 1
Numero assunzioni /24 h
Farmacoterapia
0-4 = 0
5-9=1
10-14= 2
(5)
15-19= 3
20-24=4
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
C) Dimensione Funzionale
Dominio (Deficit
massimo)
≤6=1
Emiparesi arto superiore = 1
Emiparesi arto inferiore = 1
Debolezza prensione = 1
Debolezza prossimale arti = 1
Punti
Magrezza / Obesità = 1
Nutrizione
Perdita / Aumento peso recente = 1
(3)
No appetito = 1
Ridotto = 0,5
A) Dimensione Cognitiva - Relazionale
Mental Test Breve
SPMSQ (1)
Deficit Score
☐
☐
☐
Dominio
(Deficit
massimo)
Motricità
(5)
ADL (3)
IADL (2)
Punti
Deficit Score
Trasferimenti letto-eretto-seduto
Dipendente =1
Aiuto = 0,5
Cammino
Dipendente = 1
Aiuto = 0,5
Lentezza movimenti = 1
Instabile posizione seduta = 1
Cadute 3 o più ultimi 6 mesi = 1
Alimentazione
Dipendente = 1
Lavarsi
Dipendente = 1
Vestirsi
Dipendente = 1
Gestione farmaci
Dipendente = 1
Gestione denaro
Dipendente = 1
☐
☐
☐
☐
☐
Aiuto = 0,5
☐
Aiuto = 0,5
☐
Aiuto = 0,5
☐
Aiuto = 0,5
☐
Aiuto = 0,5
☐
TOTALE
Indice di fragilità (I.F.) = Punteggio totale / 55 =
Stadio I: I.F. ≤ 0,25 – Stadio II: I.F. 0,25 – 0,40
Stadio III: I.F. ≥ 0,40
☐☐
☐☐
Rapazzini P. – Deficit accumulation theory of frailty:overview
RISULTATI
La procedura descritta è stata applicata a campioni di popolazione assai differenti, viventi a casa,
in istituto, oppure ricoverati in reparti per acuti o
di riabilitazione ed in varie aree geografiche (2-3-45-6-7). In modo quasi sorprendente si sono raccolti
sempre dati pressocchè sovrapponibili.
1) Il valore di FI mostra una strettissima correlazione col tasso di mortalità e di altri outcome
negativi (durata della degenza, invio in istituto, cadute). Si è così potuta proporre la tripartizione dei soggetti nelle classi di fragilità
bassa, intermedia ed elevata in base a FI rispettivamente ≤ 0,25; 0,25 – 0,40; ≥ 0,40.
2) Il valore di FI cresce esponenzialmente con
l’età, in tutti gli studi con il medesimo incremento di circa il 3% all’ anno. Quel che è ancor
più interessante è che FI non supera di fatto
mai la soglia di 0,7, avvicinandosi alla quale
rallenta la crescita fino a rimanere stazionario.
Si tratta di una sorta di livello massimale, al di
sopra del quale la sopravvivenza è impossibile, corrispondente ad una riserva funzionale
dell’organismo ridotta al 30%.
3) In tutte le fasce d’età il valore medio di FI risulta più alto nelle donne rispetto agli uomini, ma
l’opposto si rileva per la mortalità. Le donne
mostrano cioè una minor vulnerabilità legata
alla fragilità.
DISCUSSIONE
L’insieme di questi dati induce a pensare la fragilità come una realtà naturale, anziché una semplice costruzione concettuale per fini predittivi. Di
recente osservazioni del tutto analoghe a quelle
compiute sull’uomo sono state replicate nel topo
(8) e si era già visto che anche il peggioramento dei
test cognitivi col procedere dell’età avviene secondo un modello di accumulo degli errori (9).
L’analisi della mole di risultati raccolti consente di comprendere più in profondità il significato
del fenomeno fragilità.
1) Bisogna innanzitutto evidenziare un elemento
fondamentale di ordine matematico. La curva
di crescita nel tempo di FI è analoga a quella
che descrive il declino nel funzionamento di
un sistema complesso, ad esempio un aeroplano. Un tale sistema è caratterizzato dall’avere
un numero ridondante di meccanismi di controllo e riparazione di ogni più piccola avaria.
L’usura di un aeroplano consiste appunto nella
progressiva riduzione del numero dei suoi
dispositivi di feed-back, fino a raggiungere il
tipping point del collasso strutturale.
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Analogamente nel giovane l’omeostasi dell’organismo è preservata da una sovrabbondanza
di processi fisiologici, che si perdono via via
con l’invecchiamento. Ne conseguono le diminuzioni di capacità d’adattamento alle sollecitazioni ambientali e di complessità dell’organizzazione funzionale, tipiche dell’anziano
fragile (3). FI 0,7 rappresenta il tipping point
della macchina vivente.
2) Sempre da modelli matematici deriva un’ulteriore interpretazione biologica. L’accumulo di
deficit sarebbe riconducibile all’interazione tra
due processi. Da un lato la costante esposizione a svariati stress provenienti dall’ambiente
circostante. Dall’altro lato l’allungamento con
l’età del tempo necessario per neutralizzare i
danni indotti da quegli stress. Si crea un circolo vizioso in cui numero dei deficit e ritardo di
riparazione si potenziano reciprocamente (10).
È ragionevole ipotizzare che si producano dapprima delle alterazioni a livello sub cellulare,
che minano l’efficienza del sistema, con estensione dei danni alle cellule, poi ai tessuti, agli
organi ed agli apparati, che di rimando aggravano la defaillance dei mezzi di rigenerazione.
3) Dal punto di vista più propriamente clinico
bisogna guardare a FI come ad una variabile di
stato, quale ad esempio è la temperatura corporea: ovvero un indicatore numerico che
riproduce la situazione complessiva in cui si
trova un intero sistema, in questo caso stimando le sue residue capacità funzionali. FI è un
indicatore dell’età biologica, che a differenza
di quella cronologica segnala la distanza non
dalla nascita, ma dalla morte. La singolarità di
ogni persona è determinata anche dal peculiare carico di deficit, acquisito nel corso dell’esistenza.
CONCLUSIONE
La teoria che riconduce la fragilità alla somma di
difetti funzionali consente la messa a punto di uno
strumento di valutazione assai accurato ed affidabile. Il clinico viene a disporre di un indice, sul cui
valore può modulare l’intensità dei propri interventi (tanto spesso sproporzionali rispetto alla precaria
condizione del paziente) e rilevarne l’efficacia.
Inoltre i riscontri sperimentali della teoria
aprono una prospettiva interpretativa del fenomeno dell’invecchiamento, inteso come esaurimento dei mezzi di controllo omeostatico, perdita
del potere di adattamento ed impoverimento
della complessità strutturale dell’organismo.
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Geriatria 2014 Vol. XXVI; n. 4 Ottobre/Dicembre
BIBLIOGRAFIA
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