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Allegato “1” − Facsimile di domande per tipologia di autorizzazione : Modello 1:apertura ed esercizio di strutture sanitarie Modello 2:ampliamento, riduzione e trasformazione dell’attività Modello 3:ampliamento e riduzione dei locali Modello 4:trasferimento in altra sede Modello 5:cambio di titolarità Modello 6:pubblicità Modello 7: apertura ed esercizio punto di prelievo decentrato di laboratorio di analisi − Dichiarazione di assunzione di incarico da parte del Direttore sanitario: Modello 8: dichiarazione del Direttore sanitario di struttura ambulatoriale Modello 9: dichiarazione del Direttore sanitario di presidio di ricovero Apporre marca da bollo MODELLO 1 apertura ed esercizio di strutture sanitarie Al Sindaco del Comune di ................................................................. Il/la sottoscritto/a CHIEDE ai sensi della L.R. 23 febbraio 1999 n. 8, il rilascio dell’autorizzazione all’apertura ed esercizio della struttura sanitaria privata denominata ................................................................................................................................ ubicata in .............................................................................................................................................................. (indirizzo completo) per l’erogazione di prestazioni in regime: a) ambulatoriale p p a.1) di specialistica e diagnostica disciplina 1 codice ..................................................................... .................. ..................................................................... .................. p a.2) di recupero e riabilitazione funzionale disciplina 1 codice ..................................................................... .................. ..................................................................... .................. b) di ricovero a ciclo continuativo e diurno per acuti disciplina1 ..................................................................... p codice .......... prevista attività a ciclo diurno SI NO n. posti letto.......... p p ..................................................................... .......... n. posti letto.......... p p c) di ricovero a ciclo continuativo e diurno in fase post-acuta p diurno Riabilitazione funzionale residenziale numero posti n. posti letto p p ............ ............ Salute mentale p p ............ ............ Tossicodipendenze p p ............ ............ A tal fine, ai sensi degli artt.2 e 4 della L. 4.01.1968, n. 15 e del DPR 20 ottobre 1998, n. 403, DICHIARA quanto segue consapevole: − della responsabilità penale cui può andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi, così come disposto dall’art. 26 della Legge 4 gennaio 1968 n. 15 e successive modificazioni; − che in caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atti, uso di atti falsi, l’Amministrazione è obbligata a provvedere alla pronuncia di decadenza dell’autorizzazione già rilasciata; ................................................................................................................................................................ .............. (cognome) (nome) nato/a a ...................................................................................................... .................................................... il residente ........................................................................................................................................................... (indirizzo completo) a codice fiscale........................................................................... ........................................ recapito telefonico.... (non obbligatorio) ................................................................................................................................................................ .............. (titolare/legale rappresentante) di ................................................................................................................................................................ ......... (ragione sociale o denominazione completa) con sede legale ................................................................................................................................................ (indirizzo completo) codice fiscale/partita ..................................................................................................................................... nell’oggetto societario è prevista la gestione dell’attività di cui alla presente istanza 2 in IVA p le attività oggetto di autorizzazione prevedono detenzione o detenzione ed impiego di apparecchiature radiogene o sostanze radioattive e pertanto presenta contestualmente la richiesta di autorizzazione ai sensi del D. Lgs. 230/95. p le attività oggetto di autorizzazione non prevedono detenzione o detenzione ed impiego di apparecchiature radiogene o sostanze radioattive data ………………. ............................................................ firma ALLEGA I SEGUENTI DOCUMENTI: 1. relazione dettagliata circa le prestazioni e le attività previste; 2. planimetria generale, firmata dal tecnico compilatore e dal richiedente, idonea ad identificare la localizzazione del presidio, il lotto di pertinenza, il volume edificato e la disponibilità di aree a parcheggio; 3. planimetria dei locali in scala 1:100, timbrata, datata e sottoscritta dal tecnico compilatore e dal richiedente, idonea ad identificare l’articolazione interna dei singoli locali/spazi con destinazione d’uso, i percorsi interni ed esterni e gli accessi al presidio, la superficie in metri quadri per singoli locali, la collocazione dei principali macchinari e apparecchiature; 4. documento o dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, comprovante la disponibilità dei locali 5. inventario delle attrezzature sanitarie; 6. elenco del personale; 7. documento in cui viene esplicitata l’organizzazione interna generale, per singolo presidio e articolazione organizzativa; 8. liste di autovalutazione; 9. dichiarazione di assunzione di incarico da parte del direttore sanitario. data ............................ ............................................................ firma 3 INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 10 DELLA LEGGE 31 DICEMBRE 1996 N. 675 (da completare a cura del Comune) 1 Individuare le discipline fra quelle indicate nell’allegato elenco (Tabella Discipline) Solo per le società 3 La sottoscrizione deve essere autenticata con le modalità di cui all’art. 20 della legge n. 15/1968 ad eccezione dei casi in cui la sottoscrizione sia apposta in presenza del dipendente incaricato di ricevere l’istanza ovvero l’istanza sia presentata o inviata unitamente a copia fotostatica, anche non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore 2 TABELLA DISCIPLINE Si riportano le discipline di interesse fra quelle indicate nel decreto del ministro della Sanità 30 gennaio 1998 integrato dal Decreto Ministeriale 22 gennaio 1999. Per le discipline equipollenti e per l’individuazione delle aree di appartenenza delle singole discipline si rinvia al decreto stesso. Il decreto Ministeriale 30.01.1998 è pubblicato nel supplemento ordinario n. 25 della G.U. n. 37 del 14 febbraio 1998; il Decreto Ministeriale 22.01.1999 è pubblicato nella G.U. del 9.02.1999. DESCRIZIONE CODICE 01- 20 ALLERGOLOGIA E IMMUNOLOGIA CLINICA 03 ANATOMIA PATOLOGICA 106 ANESTESIA E RIANIMAZIONE 05 ANGIOLOGIA 107 BIOCHIMICA CLINICA 07 CARDIOCHIRURGIA 08 CARDIOLOGIA 120 CHIMICA ANALITICA 09 CHIRURGIA GENERALE 10 CHIRURGIA MAXILLO-FACCIALE 11 CHIRURGIA PEDIATRICA 12 CHIRURGIA PLASTICA E RICOSTRUTTIVA 13 CHIRURGIA TORACICA 14 CHIRURGIA VASCOLARE 52 DERMATOLOGIA E VENEROLOGIA 18 EMATOLOGIA 101 ENDOCRINOLOGIA 55 FARMACOLOGIA E TOSSICOLOGIA CLINICA 119 FISICA SANITARIA 58 GASTROENTEROLOGIA 102 GENETICA MEDICA 21 GERIATRIA 37 GINECOLOGIA E OSTETRICIA 115 IGIENE DEGLI ALIMENTI E DELLA NUTRIZIONE 114 IGIENE, EPIDEMIOLOGIA E SANITA’ PUBBLICA 108 LABORATORIO DI GENETICA MEDICA 68 MALATTIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO 24 MALATTIE INFETTIVE 103 MALATTIE METABOLICHE E DIABETOLOGIA 15 MEDICINA DEL LAVORO E SICUREZZA DEGLI AMBIENTI DI LAVORO 25 MEDICINA DI LAVORO 104 MEDICINA E CHIRURGIA D’ACCETTAZIONE E D’URGENZA 56 MEDICINA FISICA E RIABILITAZIONE 26 MEDICINA INTERNA 27 MEDICINA LEGALE 61 MEDICINA NUCLEARE 109 MEDICINA TRASFUSIONALE 110 MICROBIOLOGIA E VIROLOGIA 29 NEFROLOGIA 62 NEONATOLOGIA 30 NEUROCHIRURGIA 111 NEUROFISIOPATOLOGIA 32 NEUROLOGIA 33 NEUROPSICHIATRIA INFANTILE 112 NEURORADIOLOGIA 35 ODONTOIATRIA 34 OFTALMOLOGIA 64 ONCOLOGIA 116 ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI SANITARI DI BASE 36 ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA 38 OTORINOLARINGOIATRIA 113 PATOLOGIA CLINICA (LABORATORIO DI ANALISI CHIMICO-CLINICHE E MICROBIOLOGIA) 39 PEDIATRIA 40 PSICHIATRIA 117 PSICOLOGIA 69 70 71 43 118 PSICOTERAPIA RADIODIAGNOSTICA RADIOTERAPIA REUMATOLOGIA 105 SCIENZA DELL’ALIMENTAZIONE E DIETETICA UROLOGIA Apporre marca da bollo MODELLO 2 ampliamento, riduzione e trasformazione dell’attività Al Sindaco del Comune di ................................................................. Il/la sottoscritto/a autorizzato/a all’esercizio di attività sanitaria presso la struttura sanitaria privata denominata: ................................................................................................................................................................ .............. ubicata in ............................................................................................................................................................. (indirizzo completo) CHIEDE ai sensi della L.R. 23 febbraio 1999 n. 8, il rilascio dell’autorizzazione: • all’ampliamento p alla riduzione p alla trasformazione p dell’attività erogata in regime ambulatoriale come sotto specificato: .......................................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................... • all’ampliamento p alla riduzione p alla trasformazione p dell’attività erogata in regime di ricovero a ciclo continuativo e diurno per acuti come sotto specificato: ......................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................... • all’ampliamento p alla riduzione p alla trasformazione p dell’attività erogata in regime di ricovero a ciclo continuativo e diurno in fase post-acuta come sotto specificato: .......................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................... A tal fine, ai sensi degli artt.2 e 4 della L. 4.01.1968, n. 15 e del DPR 20 ottobre 1998, n. 403, DICHIARA quanto segue consapevole: − della responsabilità penale cui può andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi, così come disposto dall’art. 26 della Legge 4 gennaio 1968 n. 15 e successive modificazioni; − che in caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atti, uso di atti falsi, l’Amministrazione è obbligata a provvedere alla pronuncia di decadenza dell’autorizzazione già rilasciata; ................................................................................................................................................................ .............. (cognome) (nome) nato/a a ....................................................................................................... .................................................... il residente ........................................................................................................................................................... (indirizzo completo) a codice fiscale........................................................................... ........................................ recapito telefonico.... (non obbligatorio) ................................................................................................................................................................ .............. (titolare/legale rappresentante) di ................................................................................................................................................................ ......... (ragione sociale o denominazione completa) con sede legale ................................................................................................................................................ (indirizzo completo) codice fiscale/partita ..................................................................................................................................... nell’oggetto societario è prevista la gestione dell’attività di cui alla presente istanza in IVA 1 p le attività oggetto della presente domanda prevedono detenzione o detenzione ed impiego di apparecchiature radiogene o sostanze radioattive e pertanto presenta contestualmente la richiesta di autorizzazione ai sensi del D. Lgs. 230/95. p le attività oggetto della presente domanda non prevedono detenzione o detenzione ed impiego di apparecchiature radiogene o sostanze radioattive. Data ………………. ……………………………. firma FA PRESENTE che, in relazione alla variazione di attività prevista, si rendono necessarie le seguenti variazioni: Sì No strutturali p p tecnologiche p p del personale p p dell’organizzazione interna p p ALLEGA I SEGUENTI DOCUMENTI: 1. relazione dettagliata circa le prestazioni e le attività previste; 2. liste di autovalutazione relative agli aspetti interessati dalle variazioni; 3. nel caso di variazioni strutturali: planimetria dei locali in scala 1:100 (timbrata, datata e sottoscritta da tecnico compilatore e dal richiedente) idonea ad identificare le variazioni connesse all’intervento di ampliamento e/o riduzione e/o trasformazione; 4. nel caso di variazioni nell’attrezzatura: inventario delle attrezzature sanitarie, evidenziando le variazioni connesse all’intervento di ampliamento e/o riduzione e/o trasformazione; 5. nel caso di variazioni del personale: elenco del personale, evidenziando le variazioni connesse all’intervento di ampliamento e/o riduzione e/o trasformazione; 6. nel caso di variazioni dell’organizzazione interna: documento in cui viene esplicitata l’organizzazione interna generale, per singolo presidio e articolazione organizzativa, evidenziando le variazioni connesse all’intervento di ampliamento e/o riduzione e/o trasformazione. data ............................ ............................................................ firma 2 INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 10 DELLA LEGGE 31 DICEMBRE 1996 N. 675 (da completare a cura del Comune) 1 Solo per le società La sottoscrizione deve essere autenticata con le modalità di cui all’art. 20 della legge n. 15/1968 ad eccezione dei casi in cui la sottoscrizione sia apposta in presenza del dipendente incaricato di ricevere l’istanza ovvero l’istanza sia presentata o inviata unitamente a copia fotostatica, anche non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore. 2 Apporre marca da bollo MODELLO 3 ampliamento e riduzione dei locali Al Sindaco del Comune di ................................................................. Il/la sottoscritto/a autorizzato/a all’esercizio di attività sanitaria presso la struttura sanitaria privata denominata: ................................................................................................................................................................ .............. ubicata in ............................................................................................................................................................. (indirizzo completo) CHIEDE ai sensi della L.R. 23 febbraio 1999 n. 8, il rilascio dell’autorizzazione: all’ampliamento p alla riduzione p dei locali come da planimetria allegata. A tal fine, ai sensi degli artt.2 e 4 della L. 4.01.1968, n. 15 e del DPR 20 ottobre 1998, n. 403, DICHIARA quanto segue consapevole: − della responsabilità penale cui può andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi, così come disposto dall’art. 26 della Legge 4 gennaio 1968 n. 15 e successive modificazioni; − che in caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atti, uso di atti falsi, l’Amministrazione è obbligata a provvedere alla pronuncia di decadenza dell’autorizzazione già rilasciata; ................................................................................................................................................................ .............. (cognome) (nome) nato/a a ....................................................................................................... .................................................... il residente ........................................................................................................................................................... (indirizzo completo) codice fiscale........................................................................... ........................................ recapito a telefonico.... (non obbligatorio) ................................................................................................................................................................ .............. (titolare/legale rappresentante) di ................................................................................................................................................................ ......... (ragione sociale o denominazione completa) con sede legale ................................................................................................................................................ (indirizzo completo) codice fiscale/partita ..................................................................................................................................... in IVA p l’attività sanitaria esercitata prevede detenzione o detenzione ed impiego di apparecchiature radiogene o sostanze radioattive e pertanto presenta contestualmente la richiesta di autorizzazione ai sensi del D. Lgs. 230/95. p l’attività sanitaria esercitata non prevede detenzione o detenzione ed impiego di apparecchiature radiogene o sostanze radioattive. Data ………………. …………………………….. Firma FA PRESENTE che, in relazione all’ampliamento/riduzione dei locali, si rendono necessarie variazioni: Sì No tecnologiche p p del personale p p dell’organizzazione interna p p ALLEGA I SEGUENTI DOCUMENTI: 1. planimetria dei locali in scala 1:100 (timbrata, datata e sottoscritta da tecnico compilatore e dal richiedente) idonea ad identificare le variazioni connesse all’intervento di ampliamento/riduzione dei locali; 2. liste di autovalutazione relative agli aspetti interessati dalle variazioni; 3. nel caso di variazioni nell’attrezzatura: inventario delle attrezzature sanitarie, ampliamento/riduzione dei locali; evidenziando le variazioni connesse all’intervento di 4. nel caso di variazioni del personale: elenco del personale, evidenziando le variazioni connesse all’intervento di ampliamento/ riduzione dei locali; 5. nel caso di variazioni dell’organizzazione interna: documento in cui viene esplicitata l’organizzazione interna generale, per singolo presidio e articolazione organizzativa, evidenziando le variazioni connesse all’intervento di ampliamento/ riduzione dei locali. data ............................ ............................................................ firma 1 INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 10 DELLA LEGGE 31 DICEMBRE 1996 N. 675 (da completare a cura del Comune) 1 La sottoscrizione deve essere autenticata con le modalità di cui all’art. 20 della legge n. 15/1968 ad eccezione dei casi in cui la sottoscrizione sia apposta in presenza del dipendente incaricato di ricevere l’istanza ovvero l’istanza sia presentata o inviata unitamente a copia fotostatica, anche non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore. Apporre marca da bollo MODELLO 4 trasferimento in altra sede Al Sindaco del Comune di ................................................................. Il/la sottoscritto/a autorizzato/a all’esercizio dell’attività sanitaria presso la struttura sanitaria privata denominata: ................................................................................................................................................................ .............. ubicata in .............................................................................................................................................................. (indirizzo completo) CHIEDE ai sensi della L.R. 23 febbraio 1999 n. 8, il rilascio dell’autorizzazione al trasferimento di detta struttura nella nuova sede ubicata .................................................................................................................................. (indirizzo completo) in A tal fine, ai sensi degli artt.2 e 4 della L. 4.01.1968, n. 15 e del DPR 20 ottobre 1998, n. 403, DICHIARA quanto segue consapevole: − della responsabilità penale cui può andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi, così come disposto dall’art. 26 della Legge 4 gennaio 1968 n. 15 e successive modificazioni; − che in caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atti, uso di atti falsi, l’Amministrazione è obbligata a provvedere alla pronuncia di decadenza dell’autorizzazione già rilasciata; ................................................................................................................................................................ .............. (cognome) (nome) nato/a a ......................................................................................................... .................................................. il residente ........................................................................................................................................................... (indirizzo completo) a codice fiscale ...........................................................................recapito telefonico. ............................................. (non obbligatorio) in qualità ........................................................................................................................................................... (titolare/legale rappresentante) di di ................................................................................................................................................................ ......... (ragione sociale o denominazione completa ) con sede legale ................................................................................................................................................ (indirizzo completo) codice fiscale/partita ...................................................................................................................................... in IVA p le attività oggetto del trasferimento prevedono detenzione o detenzione ed impiego di apparecchiature radiogene o sostanze radioattive e pertanto presenta contestualmente la richiesta di autorizzazione ai sensi del D. Lgs. 230/95. p le attività oggetto del trasferimento non prevedono detenzione o detenzione ed impiego di apparecchiature radiogene o sostanze radioattive data ……….………….. ............................................................ firma FA PRESENTE che, in relazione al trasferimento di sede, si rendono necessarie variazioni: Sì No tecnologiche p p del personale p p dell’organizzazione interna p p ALLEGA I SEGUENTI DOCUMENTI: 1. planimetria generale (timbrata, datata e sottoscritta da tecnico compilatore e dal richiedente) idonea ad identificare la localizzazione del presidio, il lotto di pertinenza, il volume edificato e la disponibilità di aree a parcheggio; 2. planimetria dei locali in scala 1:100 (timbrata, datata e sottoscritta da tecnico compilatore e dal richiedente) idonea ad identificare le variazioni connesse all’intervento di ampliamento/riduzione dei locali; 3. documento comprovante la disponibilità dei locali; 4. liste di autovalutazione relative agli aspetti interessati dalle variazioni; 5. nel caso di variazioni nell’attrezzatura: inventario delle attrezzature sanitarie, ampliamento/riduzione dei locali; evidenziando le variazioni connesse all’intervento di 6. nel caso di variazioni del personale: elenco del personale, evidenziando le variazioni connesse all’intervento di ampliamento/ riduzione dei locali; 7. nel caso di variazioni dell’organizzazione interna: documento in cui viene esplicitata l’organizzazione interna generale, per singolo presidio e articolazione organizzativa, evidenziando le variazioni connesse all’intervento di ampliamento/ riduzione dei locali. data ............................ ............................................................ firma 1 INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 10 DELLA LEGGE 31 DICEMBRE 1996 N. 675 (da completare a cura del Comune) 1 La sottoscrizione deve essere autenticata con le modalità di cui all’art. 20 della legge n. 15/1968 ad eccezione dei casi in cui la sottoscrizione sia apposta in presenza del dipendente incaricato di ricevere l’istanza ovvero l’istanza sia presentata o inviata unitamente a copia fotostatica, anche non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore. Apporre marca da bollo MODELLO 5 cambio di titolarità Al Sindaco del Comune di ................................................................. Il/la sottoscritto/a CHIEDE ai sensi della L.R. 23 febbraio 1999 n. 8, il rilascio dell’autorizzazione al subentro nella titolarità della struttura sanitaria privata ............................................................................................................................... denominata: ubicata in .............................................................................................................................................................. (indirizzo completo) di cui è attualmente titolare ................................................................................................................................................................ .............. (ragione sociale o denominazione completa) con sede legale ................................................................................................................................................ (indirizzo completo) in codice fiscale/partita IVA ................................................................................................................. A tal fine, ai sensi degli artt.2 e 4 della L. 4.01.1968, n. 15 e del DPR 20 ottobre 1998, n. 403, DICHIARA quanto segue consapevole: − della responsabilità penale cui può andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi, così come disposto dall’art. 26 della Legge 4 gennaio 1968 n. 15 e successive modificazioni; − che in caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atti, uso di atti falsi, l’Amministrazione è obbligata a provvedere alla pronuncia di decadenza dell’autorizzazione già rilasciata; ................................................................................................................................................................ .............. (cognome) (nome) nato/a a ....................................................................................................... .................................................... il residente ........................................................................................................................................................... (indirizzo completo) codice fiscale........................................................................... ........................................ recapito a telefonico.... (non obbligatorio) ................................................................................................................................................................ .............. (titolare/legale rappresentante) di ................................................................................................................................................................ ......... (ragione sociale o denominazione completa) con sede legale ................................................................................................................................................ (indirizzo completo) codice fiscale/partita ..................................................................................................................................... in IVA nell’oggetto societario è prevista la gestione dell’attività sanitaria per l’esercizio della quale si chiede il cambio di titolarità 1 data ………………. ………………………………………. firma ALLEGA IL SEGUENTE DOCUMENTO: 1. atto o dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà ,comprovante il cambio di titolarità. data ........................... ............................................................ firma 2 INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 10 DELLA LEGGE 31 DICEMBRE 1996 N. 675 (da completare a cura del Comune) 1 Solo per le società La sottoscrizione deve essere autenticata con le modalità di cui all’art. 20 della legge n. 15/1968 ad eccezione dei casi in cui la sottoscrizione sia apposta in presenza del dipendente incaricato di ricevere l’istanza ovvero l’istanza sia presentata o inviata unitamente a copia fotostatica, anche non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore. 2 Apporre marca da bollo MODELLO 6 pubblicità Al Sindaco del Comune di ................................................................. Il/la sottoscritto/a autorizzato/a all’esercizio di attività sanitaria presso la struttura sanitaria privata denominata: ................................................................................................................................................................ ............. ubicata in ............................................................................................................................................................ (indirizzo completo) CHIEDE ai sensi della L.R. 23 febbraio 1999 n. 8 e degli artt. 4 e 5 della L. 5 febbraio 1992 n. 175 e successive modifiche ed integrazioni, il rilascio dell’autorizzazione ad effettuare le seguenti forme di pubblicità sanitaria: q targa da apporre sull’edificio dove viene svolta l’attività sanitaria; q insegna da apporre sull’edificio dove viene svolta l’attività sanitaria; q inserzione sugli elenchi telefonici e sugli elenchi generali di categoria; q inserzione su periodici destinati esclusivamente agli esercenti le professioni sanitarie; q inserzione su giornali quotidiani e periodici di informazione. A tal fine, ai sensi dell’art.2 della L. 4.01.1968, n. 15 e del DPR 20 ottobre 1998, n. 403, DICHIARA quanto segue consapevole: − della responsabilità penale cui può andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi, così come disposto dall’art. 26 della Legge 4 gennaio 1968 n. 15 e successive modificazioni; − che in caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atti, uso di atti falsi, l’Amministrazione è obbligata a provvedere alla pronuncia di decadenza dell’autorizzazione già rilasciata; ................................................................................................................................................................ .............. (cognome) (nome) nato/a a ....................................................................................................... .................................................... il residente ........................................................................................................................................................... (indirizzo completo) a codice fiscale........................................................................... ........................................ recapito telefonico.... (non obbligatorio) ................................................................................................................................................................ .............. (titolare/legale rappresentante) di ................................................................................................................................................................ ......... (ragione sociale o denominazione completa) con sede legale ................................................................................................................................................ (indirizzo completo) codice fiscale/partita ..................................................................................................................................... data ………………. in IVA ............................................................ (firma) ALLEGA IL /I SEGUENTE/i DOCUMENTO/I: 1. testo/i relativo/i alla/e forma/e pubblicitaria/e richiesta/e. data ............................ ............................................................ firma 1 INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 10 DELLA LEGGE 31 DICEMBRE 1996 N. 675 (da completare a cura del Comune) 1 La sottoscrizione deve essere autenticata con le modalità di cui all’art. 20 della legge n. 15/1968 ad eccezione dei casi in cui la sottoscrizione sia apposta in presenza del dipendente incaricato di ricevere l’istanza ovvero l’istanza sia presentata unitamente a copia fotostatica, anche non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore. Apporre marca da bollo MODELLO 7 apertura ed esercizio punto di prelievo decentrato di laboratorio di analisi Al Sindaco del Comune di ................................................................. Il/la sottoscritto/a già autorizzato/a all’esercizio dell’attività sanitaria di medicina di laboratorio presso la struttura sanitaria privata denominata .............................................................................................................................................. ubicata in .............................................................................................................................................................. CHIEDE ai sensi della L.R. 23 febbraio 1999 n. 8 il rilascio dell’autorizzazione all’apertura di un punto di prelievo ubicato in .............................................................................................................................................................. (indirizzo completo) A tal fine, ai sensi dell’art. 2 della L. 4.01.1968, n. 15 e del DPR 20 ottobre 1998, n. 403, DICHIARA quanto segue consapevole: − della responsabilità penale cui può andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi, così come disposto dall’art. 26 della Legge 4 gennaio 1968 n. 15 e successive modificazioni; − che in caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atti, uso di atti falsi, l’Amministrazione è obbligata a provvedere alla pronuncia di decadenza dell’autorizzazione già rilasciata; ................................................................................................................................................................ .............. (cognome) (nome) nato a .......................................................................................................... .................................................... il residente ........................................................................................................................................................... (indirizzo completo) codice fiscale........................................................................... ........................................ recapito a telefonico.... (non obbligatorio) ................................................................................................................................................................ .............. (titolare/legale rappresentante) di ................................................................................................................................................................ ......... (ragione sociale o denominazione completa) con sede legale ................................................................................................................................................ (indirizzo completo) codice fiscale/partita ..................................................................................................................................... data ………………. in IVA ............................................................ (firma) ALLEGA I SEGUENTI DOCUMENTI: 1. planimetria generale, firmata dal tecnico compilatore e dal richiedente, idonea ad identificare la localizzazione del punto di prelievo, il lotto di pertinenza, il volume edificato e la disponibilità di aree a parcheggio; 2. planimetria dei locali in scala 1:100, timbrata, datata e sottoscritta dal tecnico compilatore e dal richiedente, idonea ad identificare l’articolazione interna dei singoli locali/spazi con destinazione d’uso, i percorsi interni ed esterni e gli accessi al punto di prelievo, la superficie in metri quadri per singoli locali; 3. documento o dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, comprovante la disponibilità dei locali; 4. inventario delle attrezzature sanitarie; 5. elenco del personale; 7. documento in cui viene esplicitata l’organizzazione interna; 8. liste di autovalutazione. data ............................ ............................................................ firma 1 INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 10 DELLA LEGGE 31 DICEMBRE 1996 N. 675 (da completare a cura del Comune) 1 La sottoscrizione deve essere autenticata con le modalità di cui all’art. 20 della legge n. 15/1968 ad eccezione dei casi in cui la sottoscrizione sia apposta in presenza del dipendente incaricato di ricevere l’istanza ovvero l’istanza sia presentata o inviata unitamente a copia fotostatica, anche non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore. MODELLO 8 Dichiarazione del Direttore sanitario di struttura ambulatoriale Il/la sottoscritto/a assume l’incarico di direttore sanitario della struttura ambulatoriale denominata: ................................................................................................................................................................ ......... ubicata ......................................................................................................................................................... (indirizzo completo) in con impegno orario settimanale di n. .................. ore A tal fine, ai sensi degli artt.2 e 4 della L. 4.01.1968, n. 15 e del DPR 20 ottobre 1998, n. 403, DICHIARA quanto segue consapevole: − della responsabilità penale cui può andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi, così come disposto dall’art. 26 della Legge 4 gennaio 1968 n. 15 e successive modificazioni; ................................................................................................................................................................ .............. (cognome) (nome) nato/a a ......................................................................................................... .................................................. il residente ........................................................................................................................................................... (indirizzo completo) a codice fiscale ................................................. .........................................................................................telefono (non obbligatorio) p di essere in possesso della .............................................................................................. specializzazione in ............................................................................................................................................................ ............. oppure p di aver svolto per almeno cinque anni attività di direzione tecnico sanitaria in enti o strutture sanitarie pubbliche e private oppure p di essere laureato in biologia 1 oppure p di essere laureato in chimica 1 • di non svolgere le funzioni di Direttore sanitario in più di tre strutture ambulatoriali; • di non essere proprietario, comproprietario, socio o azionista della società che gestisce la struttura 2; • di non versare in situazioni di incompatibilità previste dalle vigenti norme. data ............................ ............................................................ firma autenticata 3 INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 10 DELLA LEGGE 31 DICEMBRE 1996 N. 675 (da completare a cura del Comune) 1 Solo per gli ambulatori che svolgono esclusivamente attività di medicina di laboratorio Solo per strutture ambulatoriali polispecialistiche 3 La sottoscrizione può essere autenticata dal funzionario competente a ricevere la documentazione o da un notaio, cancelliere, segretario comunale o altro funzionario incaricato dal Sindaco con le modalità di cui all’art. 20 della legge n. 15/1968. La sottoscrizione non deve essere autenticata nel caso in cui la dichiarazione sia allegata all’istanza di autorizzazione e il sottoscrittore sia lo stesso. 2 MODELLO 9 Dichiarazione del Direttore sanitario di presidio di ricovero Il/la sottoscritto/a assume l’incarico di direttore sanitario del presidio di ricovero denominato: ................................................................................................................................................................ ......... ubicato ......................................................................................................................................................... (indirizzo completo) in con impegno orario settimanale di n. .................. ore A tal fine, ai sensi degli artt.2 e 4 della L. 4.01.1968, n. 15 e del DPR 20 ottobre 1998, n. 403, DICHIARA quanto segue consapevole: − della responsabilità penale cui può andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi, così come disposto dall’art. 26 della Legge 4 gennaio 1968 n. 15 e successive modificazioni; ................................................................................................................................................................ .............. (cognome) (nome) nato/a a ......................................................................................................... .................................................. il residente ........................................................................................................................................................... (indirizzo completo) a codice fiscale ................................................. .........................................................................................telefono (non obbligatorio) p di essere in possesso della .............................................................................................. specializzazione in ............................................................................................................................................................ ............. oppure p di aver svolto per almeno cinque anni attività di direzione tecnico sanitaria in enti o strutture sanitarie pubbliche e private; • di non svolgere le funzioni di Direttore sanitario in altro presidio di ricovero; • di non essere proprietario, comproprietario, socio o azionista della società che gestisce la struttura; • di non versare in situazioni di incompatibilità previste dalle vigenti norme. data ............................ ............................................................ firma autenticata 1 INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 10 DELLA LEGGE 31 DICEMBRE 1996 N. 675 (da completare a cura del Comune) 1 La sottoscrizione può essere autenticata dal funzionario competente a ricevere la documentazione o da un notaio, cancelliere, segretario comunale o altro funzionario incaricato dal Sindaco con le modalità di cui all’art. 20 della legge n. 15/1968.
