MODELLO 7 Apertura ed esercizio punto di prelievo decentrato di

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EURO
10,33
MODELLO 7
Apertura ed esercizio
punto di prelievo decentrato
di laboratorio di analisi
COMUNE DI GROSSETO
DIREZIONE COORDINAMENTO
E COMUNICAZIONE ISTITUZIONALE
(Ufficio Autorizzazioni Sanitarie)
Il/la sottoscritto/a
già autorizzato/a all’esercizio dell’attività sanitaria di medicina di laboratorio presso la struttura sanitaria
privata denominata ........................................…….............................................................................................
ubicata in ..............................................................................(.....)…………........................................................
CHIEDE
ai sensi della L.R. 23 febbraio 1999 n. 8 il rilascio dell’autorizzazione all’apertura di un punto di
prelievo
ubicato in ............................................................................................................................................(......)........
(indirizzo completo)
A tal fine, ai sensi del D. P. R. 28.12.2000 n. 445
DICHIARA
quanto segue consapevole:
− della responsabilità penale cui può andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti
falsi, così come disposto dall’art. 76 del D. P. R. 28.12.2000 n. 445 e successive modificazioni;
− che in caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atti, uso di atti falsi, l’Amministrazione è obbligata a
provvedere alla pronuncia di decadenza dell’autorizzazione già rilasciata;
.............................................................................................................................................................................
(cognome)
(nome)
nato a ........................................................................................................ il ....................................................
residente a ....................................................................................................................(......)..............................
(indirizzo completo)
codice fiscale.......................................................................... recapito telefonico.... ........................................
(non obbligatorio)
.............................................................................................................................................................................
(titolare/legale rappresentante)
di ........................................................................................................................................................................
(ragione sociale o denominazione completa)
con sede legale in ...............................................................................................................................................
(indirizzo completo)
codice fiscale/partita IVA .....................................................................................................................................
data ……………….
............................................................
(firma)
ALLEGA I SEGUENTI DOCUMENTI:
1. planimetria generale, firmata dal tecnico compilatore e dal richiedente, idonea ad identificare la
localizzazione del punto di prelievo, il lotto di pertinenza, il volume edificato e la disponibilità di aree a
parcheggio;
2. planimetria dei locali in scala 1:100, timbrata, datata e sottoscritta dal tecnico compilatore e dal
richiedente, idonea ad identificare l’articolazione interna dei singoli locali/spazi con destinazione d’uso, i
percorsi interni ed esterni e gli accessi al punto di prelievo, la superficie in metri quadri per singoli locali;
3. documento o dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, comprovante la disponibilità dei locali;
4. inventario delle attrezzature sanitarie (comprende gli apparecchi e gli strumenti sanitari, previsti per lo
svolgimento dell'attività, inventariabili come beni mobili secondo le disposizioni regionali; rimangono quindi
esclusi i beni mobili di valore non superiore a lire cinquecentomila (L.R.14/96,artt.5 e 7);
5. elenco del personale (deve esplicitare le generalità, i titoli di studio e/o professionali, la qualifica rivestita
all'interno della struttura, il tipo di rapporto di lavoro e l'orario settimanale di ciascun operatore previsto per lo
svolgimento dell'attività);
7. documento in cui viene esplicitata l’organizzazione interna;
8. liste di autovalutazione (cfr. Delib. G. Reg. n.944 del 9.8.99 All. C.)
data ............................
............................................................
firma 1
EFFETTUATA PREVIA INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 10 DELLA LEGGE 31 DICEMBRE 1996 N. 675
1.
2.
Ai sensi dell' art. 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445 l'istanza è sottoscritta dall'interessato in presenza del
dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento
di identità del sottoscrittore. L'istanza e la copia fotostatica del documento di identità possono essere inviate per fax
e via telematica.
Ai sensi dell' art.76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445:
- chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi indicati dal decreto stesso è
punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia;
- l'esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso.