Iperplasia nodulare focale multipla del fegato Casistica clinica

Casistica clinica
Vol. 96, N. 5, Maggio 2005
Pagg. 240-244
Iperplasia nodulare focale multipla del fegato
Marco Mengoli1, Maria Vilma Bernini1, Stefano Tolomelli1, Cristina Saetti2,
Annarita Pecchi2, Giulio Tondelli2
Riassunto. L’iperplasia nodulare focale (IFN) è una lesione benigna del fegato che interessa prevalentemente il sesso femminile. Le forme multiple di IFN sono rare. Viene descritto il caso di una donna di 34 anni giunta alla nostra osservazione per sospette metastasi epatiche. In base all’esito di indagini strumentali (ecografia, TAC, RMN, scintigrafia) e alla biopsia epatica è stata diagnosticata una condizione di IFN multipla. In un
periodo di osservazione di oltre 6 anni non si sono avute sostanziali modificazioni delle
dimensioni e dell’aspetto ecografico delle lesioni epatiche.
Parole chiave. Iperplasia nodulare focale, tumori benigni del fegato.
Summary. Focal nodular hyperplasia of the liver. A case report.
Focal nodular hyperplasia (FNH) of the liver is a benign disorder that usually occurs
in women during their reproductive years. Multiple FNH is very rare. A case of multiple
FNH of the liver occurring in a 34-year-old woman is described. FNH diagnosis was confirmed by means of US, CT, MR, scintigraphy and hepatic biopsy. There was no further
change in either size or appearance of liver masses in the ensuing 6 years of follow-up.
Key words. Benign liver tumors, focal nodular hyperplasia.
Introduzione
L’iperplasia nodulare focale (IFN) è una lesione benigna del fegato, di riscontro relativamente frequente, con una netta prevalenza nel sesso femminile.
Numerosi termini sono stati usati in passato per
designare questa entità1 ad esprimere sia i possibili
differenti quadri morfologici che le incertezze sulla
patogenesi.
Oggi, sebbene molti aspetti siano ancora da
chiarire, si ritiene che l’IFN sia una condizione di
natura iperplastica piuttosto che neoplastica2 e
prevale l’ipotesi vascolare, di alterazione reattiva
a malformazioni vascolari3,4.
Nella descrizione originale di Edmonson, l’IFN
risulta caratterizzata da un nodulo epatico ben delimitato dal restante parenchima ma privo di capsula, con una cicatrice fibrosa centrale, contenente
vasi aberranti di varie dimensioni e spessore insieme a duttuli reattivi circondati da noduli epatocitari rigenerativi5.
Accanto a queste forme “classiche”, di più facile riconoscimento con le tecniche di diagnostica per
immagini, sono oggi frequentemente descritte varianti atipiche di IFN in cui la diagnosi differenziale può risultare difficile ed è spesso necessario
l’accertamento istologico, che è invece ritenuto superfluo nei casi di IFN con aspetti tipici.
1Divisione
Le forme di IFN multiple sono rare, non oltre il
5-7% delle casistiche più ampie, e possono porre
complessi problemi di diagnosi differenziale con lesioni maligne, in particolare con le metastasi epatiche e l’epatocarcinoma multifocale.
Viene descritto il caso di una donna di 34 anni
con IFN multipla in cui era stata inizialmente
ipotizzata la presenza di metastasi epatiche.
Descrizione del caso
B.M., casalinga di anni 34, senza precedenti anamnestici patologici di rilievo; tre gravidanze a termine, non
beve alcolici, non assume terapie farmacologiche, in particolare non ha mai fatto uso di contraccettivi orali.
Per il riscontro, ad autopalpazione, di piccolo nodulo
mammario viene sottoposta ad alcuni accertamenti clinici, ematochimici e strumentali.
All’esame ecografico del fegato, eseguito in un ambulatorio privato, risultano evidenti multiple lesioni
epatiche isoecogene, alcune con orletto ipoecogeno, di sospetta natura metastatica.
La paziente viene quindi inviata dal medico di famiglia alla nostra Divisione di Medicina Interna per ulteriori accertamenti, con l’ipotesi di metastasi epatiche da
di Medicina Interna, 2Servizio di Radiologia, Ospedale San Sebastiano, Correggio, AUSL di Reggio Emilia.
Pervenuto il 20 gennaio 2005.
M. Mengoli, et al.: Iperplasia nodulare focale multipla del fegato
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sospetta neoplasia mammaria. Giunge alla nostra osservazione in evidente e marcato stato depressivo-ansioso,
reattivo alla comunicazione dell’ipotesi diagnostica.
L’esame obiettivo non mostra alterazioni patologiche
rilevanti ed anche il nodulo mammario, come poi confermato dalle successive indagini eco e mammografia, risulta non significativo.
Il successivo iter diagnostico per la definizione delle lesioni epatiche viene condotto in regime ambulatoriale e di
Day-Hospital. Verificata la completa normalità degli esami ematochimici, di routine e funzionalità epatica, e dei
principali marker virologici e oncologici è stato in primo
luogo ripetuto un esame ecografico del fegato (figura 1),
completato con color-doppler, che ha confermato il precedente riscontro senza evidenziare caratteristiche tipiche
per lesioni metastatiche e/o focali benigne; in particolare
non evidenza dell’aspetto “a ruota di carro” o “ruota con
raggi” ritenuto sufficientemente indicativo di IFN.
Si sono quindi eseguiti controlli TC (figura 2) e RMN (figura 3) che hanno evidenziato un comportamento simile
delle lesioni focali epatiche, 4 localizzate al lobo destro e 1,
quella di maggiori dimensioni (4,8 cm di diametro massimo), al lobo sinistro. Alla TC tutti i noduli apparivano inizialmente ipodensi, in fase arteriosa assumevano poi in
modo massivo, precoce ed omogeneo il mezzo di contrasto;
infine divenivano isointensi nei confronti del parenchima
epatico normale in fase portale. Al controllo RMN, nella
parte centrale della lesione del lobo sinistro risultava evidente un’area irregolare, di bassa intensità di segnale sia
nelle sequenze T1 che T2, suggestiva per cicatrice stellare.
A questo punto dell’iter diagnostico ritenevamo i dati acquisiti sufficientemente indicativi di IFN multipla
del fegato ed era nostra intenzione limitarci ad un monitoraggio nel tempo, clinico ed ecografico.
La preoccupazione della paziente rispetto all’iniziale sospetto di patologia neoplastica e le sue insistenze ci
hanno spinto ad eseguire anche scintigrafia epatica con
tecnezio ed emazie marcate ed infine biopsia epatica ecoguidata della lesione del lobo sinistro.
Nonostante le rilevanti dimensioni dei noduli epatici, la scintigrafia con doppio tracciante non ha messo in
evidenza alterazioni, in particolare non aree fredde di significato patologico.
I frustoli epatici prelevati in corso di biopsia epatica
ecoguidata, 2 passaggi con ago da 18 G, sono risultati
frammentati e di dimensioni non ottimali (il maggiore di
0,7 cm di lunghezza).
All’esame istologico (figura 4) si è evidenziata un’architettura lobulare marcatamente alterata con allargamento
degli spazi portali e presenza di setti fibrosi disposti in modo da dividere il parenchima in aree irregolari; marcata
neoduttulogenesi e modesta flogosi linfomonocitaria.
Figura 1. Ecografia epatica: formazione nodulare isoecogena
con orletto ipoecogeno del lobo sinistro.
Figura 3. RMN epatica: nella parte centrale della lesione nodulare di maggiori dimensioni risulta evidente un’area irregolare, di bassa intensità di segnale nelle sequenze T1 pesate,
senza e con m.d.c. “in bolo”, riferibile a cicatrice stellare.
Figura 2. TC addominale: aspetto delle lesioni nodulari in fase
arteriosa precoce.
Figura 4. Esame istologico: parenchima epatico con marcata
proliferazione dei duttuli biliari. Si nota l’assenza di demarcazione fra gli spazi portali e gli epatociti.
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Recenti Progressi in Medicina, 96, 5, 2005
Anche per l’assenza nel campione prelevato di tessuto epatico normale perilesionale, il reperto non era tale da consentire una diagnosi definita ma, escludendo la
presenza di aspetti neoplastici, limitava di fatto la diagnosi differenziale a due possibili condizioni: cirrosi epatica o IFN.
Nel successivo follow-up clinico laboratoristico ed
ecografico, che ha ormai superato la durata di 6 anni,
non si sono avute significative modificazioni volumetriche ed ecostrutturali delle lesioni epatiche; la paziente
si è sempre mantenuta totalmente asintomatica con
completa normalità degli esami ematochimici.
Discussione
Le lesioni focali epatiche benigne più comuni
sono rappresentate da angioma, iperplasia nodulare focale e adenoma.
L’angioma è certamente quella di più frequente riscontro mentre l’IFN si colloca in posizione intermedia risultando nettamente più frequente dell’adenoma, con un rapporto di circa 10:1.
L’adenoma è quasi esclusivamente presente
nel sesso femminile; l’IFN è invece rara, ma non
eccezionale nell’uomo; altri elementi distintivi sono rappresentati dal possibile ruolo dei contraccettivi orali, ritenuto certo sia per sviluppo della
lesione che delle sue complicanze nel caso dell’adenoma e controverso per IFN e dalla diversa evoluzione clinica, sostanzialmente silente per IFN e,
viceversa, spesso sintomatica per l’adenoma che
presenta il rischio di complicanze gravi come l’emorragia intratumorale o la rottura della massa
epatica.
L’IFN non progredisce mai verso la malignità
mentre la possibile degenerazione dell’adenoma rimane un aspetto non definitivamente chiarito 6,
sebbene, in alcune casistiche7, addirittura il 50%
di lesioni inizialmente classificate come adenomi
benigni si trasformava in epatocarcinomi in un
breve periodo di osservazione (6 mesi - 4 anni).
Come ricordato in precedenza, la possibile influenza dell’uso di contraccettivi orali sullo sviluppo di IFN è dibattuto da molti anni8. Poiché la
grande maggioranza di questi pazienti è costituita
da giovani donne, l’indicazione a continuare o a
smettere l’uso di contraccettivi orali rappresenta
un aspetto decisionale importante. Purtroppo anche i due studi più recenti sull’argomento non permettono di fare chiarezza essendo giunti a conclusioni diametralmente opposte. Mathieu e coll. nel
20009 hanno riportato i dati di una casistica di 216
donne con IFN seguite per oltre 9 anni. Gli autori
sono arrivati alla conclusione che né le dimensioni
né il numero delle lesioni di IFN sono influenzati
dall’uso di contraccettivi orali; le variazioni volumetriche sono risultate complessivamente assai
rare in questa casistica e comunque indipendenti
dall’uso degli estro-progestinici e la gravidanza (12
donne nel corso dello studio) non ha comportato
complicazioni né modificazioni significative del
quadro epatico.
Del tutto contrastanti sono state invece le
conclusioni di autori italiani riportate nel
2002 10 ; attraverso uno studio caso-controllo
ospedaliero su un campione assai più limitato
(23 donne con IFN istologicamente accertata) di
quello dello studio francese, gli autori concludono per una associazione causale fra uso di contraccettivi orali e IFN e per un significativo ruolo della durata di esposizione a queste sostanze.
Nonostante incertezze e contraddittorietà dei
dati della letteratura, la maggior parte degli autori ritiene oggi di dover continuare a consigliare prudenzialmente la sospensione del trattamento con estro-progestinici ad una giovane
donna cui venga posta per la prima volta diagnosi di IFN.
Nei casi in cui la sospensione non venga accettata dalla paziente, si può ricorrere ad un monitoraggio ecografico ricordando che in un’altra casistica di autori italiani11, su 16 pazienti 7 avevano
presentato una riduzione volumetrica e 1 paziente
una completa regressione delle lesioni epatiche,
senza che questa evoluzione favorevole fosse stata
influenzata dal trattamento con contraccettivi orali. Le segnalazioni in letteratura di casi che hanno
presentato netta riduzione delle dimensioni, fino
addirittura alla scomparsa delle lesioni alla sospensione degli estro-progestinici o, viceversa, una
loro progressione in corso di trattamento sono per
lo più riferite a casi clinici anedottici12,13,14.
Poiché la crescita delle dimensioni dei noduli
di IFN è risultata estremamente inusuale in tutte le casistiche più numerose, è possibile che, come sottolineato da Sadowski e coll.15, alcuni casi
descritti in letteratura con questa evoluzione
“anomala” fossero in realtà adenomi epatocellulari.
Dal punto di vista patogenetico, l’IFN continua
ad essere oggetto di studio anche se la maggior
parte degli autori concorda con l’ipotesi di un disordine reattivo iperplastico del parenchima epatico correlato con una preesistente malformazione
vascolare arteriosa3,4. L’origine e i meccanismi di
formazione di questi vasi anomali nell’IFN rimangono tuttavia sconosciuti. Recenti studi di genetica suggeriscono un possibile ruolo dell’angiopoietina, in particolare una specifica alterazione
di due geni Ang 1/Ang 2, fondamentali per la regolazione della vasculogenesi, nella patogenesi
della IFN16.
Gli aspetti istologici essenziali della IFN epatica sono già stati ricordati nell’introduzione.
Recentemente Fabre e coll.17 hanno proposto un
nuovo sistema di scoring istologico utile soprattutto per le forme atipiche.
Confrontando criteri radiologici (RMN e/o TC) e
istologici, distinti in maggiori e minori, gli autori
suddividono i casi di presunta IFN del fegato in
certi, compatibili, negativi.
Viene ribadito che i casi con aspetto tipico agli
esami di diagnostica per immagini non necessitano di accertamento istologico, ma , al tempo stesso, lo studio dimostra che l’assenza di tipici criteri
diagnostici radiologici non esclude la possibilità di
IFN all’agobiopsia epatica.
M. Mengoli, et al.: Iperplasia nodulare focale multipla del fegato
Le tecniche di diagnostica per immagini utilizzabili nelle lesioni focali epatiche, e nella IFN
in particolare, comprendono eco-color-doppler,
TC spirale e RMN; sebbene tutte siano dotate di
una buona resa diagnostica18 vi è un sostanziale
accordo sulla superiorità della RMN che, utilizzando precisi criteri di acquisizione delle immagini, raggiunge una specificità prossima al
100%19.
Nella pratica clinica quotidiana è però sempre
l’esame ecografico la metodica d’immagine di primo impiego. All’ecografia, l’aspetto più comune
della IFN è quello di una lesione nodulare focale
ben delimitata, per lo più isoecogena ed omogenea
tranne che, nei casi tipici, nella porzione centrale.
L’estrema diffusione delle indagini ecografiche ha
permesso negli ultimi anni di mettere in luce un
gran numero di lesioni benigne del fegato normalmente misconosciute in quanto per lo più del tutto
asintomatiche.
Come si poteva prevedere, nel caso della IFN –
trattandosi di una lesione, di solito, riccamente vascolarizzata – un notevole apporto diagnostico può
essere offerto dal completamento dello studio ecografico bidimensionale con tecniche doppler, color
e power. Queste metodiche consentono talora una
rappresentazione della vascolarizzazione dei noduli di IFN che può risultare tipica se coesistono
due elementi fondamentali: la disposizione a ruota di carro e la presenza di un evidente vaso con
spettro arterioso in sede centrale o paracentrale20.
Il reperto può essere, in alcuni casi, così definito e caratteristico da consentire, già al primo riscontro, un orientamento diagnostico tale da non
richiedere ulteriori accertamenti ma solo un controllo ecografico a distanza.
Questa fortunata condizione si verifica complessivamente in meno di un terzo dei casi di IFN.
Prevalgono forme con aspetto ecografico non
definito che pongono problemi di diagnostica differenziale ancor più complessi quando, come nel caso giunto alla nostra osservazione, ci si trova di
fronte a noduli multipli; come già ricordato in precedenza, le forme di IFN multiple sono rare o eccezionali in tutte le casistiche più numerose. Talora, casi di IFN multipla sono stati descritti in forme sindromiche di cui esistono, al momento, solo
segnalazioni anedottiche (s. di Klippel-Trenaunay,
malformazioni vascolari di vari organi associate a
neoplasia cerebrale, ecc.)21,22.
Le casistiche degli anni ’80 di due dei più famosi Centri di riferimento epatologici mondiali
(Mayo Clinic di Rochester e King’s College di Londra)23,24, ci aiutano a ripercorrere i rilevanti cambiamenti nell’iter diagnostico-terapeutico all’IFN
che si sono avuti nell’ultimo decennio.
Sia gli autori nord americani che quelli inglesi
suggerivano in quegli anni un approccio invasivo:
laparotomia elettiva con biopsia intraoperatoria
con ago di grosso calibro per la diagnosi, resezione
chirurgica o embolizzazione come terapia nella
maggior parte dei casi.
Il perfezionamento dei criteri di diagnosi istologica17 e gli importanti progressi nel campo delle
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tecniche di diagnostica per immagini hanno fatto
sì che i casi in cui, nonostante uno studio morfologico completo, la natura di una lesione epatica rimane indeterminata e una IFN viene diagnosticata solo dopo exeresi chirurgica siano oggi assolutamente eccezionali.
L’attuale atteggiamento, condiviso dalla quasi totalità degli epatologi, è quello, dopo un primo riscontro ecografico (possibilmente completato da colordoppler), di limitarsi ad un ulteriore esame di conferma, preferibilmente RMN o, in alternativa, TC.
Molto spesso non vengono suggeriti ulteriori
controlli nel corso del follow-up.
Diverso e più articolato è stato il procedimento
che abbiamo seguito nel caso clinico riportato: e
questo sia per la sua atipicità, in particolare la presenza di lesioni multiple, sia per la necessità di riuscire a rassicurare, nell’ambito di un corretto rapporto medico-paziente, la giovane donna che ci era
stata inviata con il sospetto iniziale di metastasi
epatiche multiple.
Anche nel nostro caso avremmo potuto limitare il procedimento diagnostico ad ecografia+ color
doppler (aspetto non tipico) e RMN (aspetto tipico),
ma abbiamo scelto, invece, di eseguire anche una
scintigrafia epatica con tecnezio ed emazie marcate ed infine, su insistenza della paziente, di procedere a biopsia epatica eco-guidata.
L’IFN è una delle poche condizioni in cui la
scintigrafia epatica può avere ancora un’utilità
diagnostica; la normale presenza di cellule di Kupfer all’interno dei noduli fa sì che, come nel nostro
caso, nonostante la presenza di lesioni multiple e
di grosse dimensioni, non si evidenzino aree fredde di significato patologico.
La biopsia epatica è stata eseguita con ago sottile e sotto guida ecografica; pur non essendo riusciti, per la frammentazione del frustolo bioptico,
a prelevare un campione sufficientemente ampio
da permettere la concomitante analisi del parenchima epatico perilesionale come era nelle nostre
intenzioni e come suggerito dai dati della letteratura17, l’esame istologico ci ha fornito elementi di
valutazione essenziali. Infatti, pur mostrando solo
aspetti non caratteristici di compatibilità con IFN,
l’esame del preparato istologico limitava di fatto la
diagnosi differenziale a cirrosi, escludibile con sicurezza nel nostro caso in base ad aspetti clinici e
laboratoristici, oppure IFN.
Come nella quasi totalità dei casi, la nostra paziente non ha mostrato significative variazioni del
quadro clinico-ecografico epatico nel corso di un
follow-up che ha ormai superato i 6 anni.
Recentemente è stato eseguito a Montreal il
trapianto di un fegato, prelevato a una giovane
donna deceduta per emorragia cerebrale, che presentava un nodulo di IFN di 8 cm di diametro25.
L’esito del trapianto è stato pienamente soddisfacente. Tale segnalazione, di cui abbiamo subito dato notizia alla nostra paziente, ha portato un importante contributo a quel processo di rassicurazione che abbiamo costantemente perseguito in
questo arco di tempo.
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Recenti Progressi in Medicina, 96, 5, 2005
Bibliografia
1. Terminology of nodular hepatocellular lesions. International Working Party. Hepatology 1995; 22:
983-93.
2. Kondo F, Nagao T, Sato T, Tomizawa M, Kondo Y,
Matsuzaki O, Wada K, et al. Etiological analysis of
focal nodular hyperplasia of the liver, with emphasis
on similar abnormal vasculatures to nodular regenerative hyperplasia and idiopathic portal hypertension. Pathol Res Pract 1998; 194: 487-95.
3. Wanless IR, Mawdsley C, Adams R. On the pathogenesis of focal nodular hyperplasia of the liver. Hepatology 1985; 5: 1194-1200.
4. Kondo F. Benign nodular hepatocellular lesions caused by abnormal hepatic circulation: etiological
analysis and introduction of a new concept. J Gastroenterol Hepatol 2001; 16: 1319-28.
5. Craig JF, Peters RL, Edmonson HE. Tumors of the
liver and intrahepatic bile ducts. Atlas of tumor pathology. Washington: Armed Forces Institute 1988.
6. Ishak KG, Rabin L. Benign tumors of the liver. Med
Clin North Am 1975; 59: 995-1013.
7. Takayama T, Makuuchi M, Hirohashi S, Sakamoto
M, Okazaki N, Takayasu K, Kosuge T, et al. Malignant transformation of adenomatous hyperplasia to
hepatocellular carcinoma. Lancet 1990; 336: 1150-3.
8. Flejou JF, Pignon JP, Lè MG. Liver cell adenoma, focal nodular hyperplasia and oral contraceptive use:
a French case-control study in young women (abstr).
Hepatology 1994; 20: S280A.
9. Mathieu D, Kobeiter H, Maison P, Rahmouni A,
Cherqui D, Zafrani ES, Dhumeaux D. Oral contraceptive use and focal nodular hyperplasia. Gastroenterology 2000; 118: 560-4.
10. Scalori A, Tavani A, Gallus S, La Vecchia C, Colombo M. Oral contraceptives and the risk of focal nodular hyperplasia of the liver: a case- control study.
Am J Obst Gynecol 2002; 186: 195-7.
11. Di Stasi M, Caturelli E, De Sio I, Salmi A, Buscarini E, Buscarini L. Natural history of focal nodular
hyperplasia: an ultrasound study. J Clin Ultrasound
1996; 24: 345-50.
12. Cote C. Regression of focal nodular hyperplasia of
the liver after oral contraceptive discontinuation.
Clin Nucl Med 1997; 22: 587-90.
13. Meunier F, Boyer L, Abergel A, Perez N, Ravel A,
Lhopital F, Viallet JF. Regression of a focal nodular
hyperplasia after stopping oral contraceptives. J Radiol 1998; 79: 341-3.
Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Marco Mengoli
Ospedale San Sebastiano
Divisione di Medicina Interna
42015 Correggio (Reggio Emilia)
14. Nakamuta M, Ohashi M, Fukutomi T, Tanabe Y, Hiroshige K, Nakashima O, Nawata H. Oral contraceptive-dependent growth of focal nodular hyperplasia. J Gastroenterol Hepatol 1994; 9: 521-3.
15. Sadowsky DC, Lee SS, Wanless IR, Kelly JK, Heathcote EJ. Progressive type of focal nodular hyperplasia characterized by multiple tumors and recurrence. Hepatology 1995; 21: 970-5.
16. Paradis V, Bieche I, Dargere D, Laurendeau I, Nectoux J, Degott C, Belghiti J, Vidaud M, Bedossa P.
A quantitative gene expression study suggests a role
for angiopoietins in focal nodular hyperplasia. Gastroenterology 2003; 124: 651-9.
17. Fabre A, Audet P, Vilgrain V, Nguyen BN, Valla D,
Belghiti J, Degott C. Histologic scoring of liver
biopsy in focal nodular hyperplasia with atypical
presentation. Hepatology 2002; 35: 414-20.
18. Mathieu D, Paret M, Mahfouz AE, Caseiro-Alves F,
Tran Van Nhieu J, Anglade MC, Rahmouni A, et al.
Hyperintense benign liver lesions on spin-echo T1weighted MR images: pathologic correlations. Abdom Imaging 1997; 22: 410-17.
19. Cherqui D, Mathieu D, Zafrani ES, Dhumeaux D.
Focal nodular hyperplasia and hepatocellular adenoma in women. Current data. Gastroenterol Clin
Biol 1997; 21: 929-35.
20. Rubaltelli L, Crozzoli M, Savastano S, Cellini L,
Spanio P, Piotto M, Da Pian P. Color e power Doppler
nella diagnosi di iperplasia focale nodulare epatica.
Gior Ital Ultrasound 1997; 8: 59-64.
21. Wanless IR, Albrecht S, Bilbao J, Frei JV, Heathcote
EJ, Roberts EA, Chiasson D. Multiple focal nodular
hyperplasia of the liver associated with vascular malformations of various organs and neoplasia of the
brain: a new syndrome. Mod Pathol 1989; 2: 456-62.
22. Bathgate A, McGilchrist A, Piris J, Garden J. Multiple focal nodular hyperplasia in Klippel-Trenaunay
syndrome. Gastroenterology 1999; 117: 284-5.
23. Kerlin P, Davis GL, McGill DB, Weiland LH, Adson
MA, Sheedy PF. Hepatic adenoma and focal nodular
hyperplasia: clinical, pathologic, and radiologic features. Gastroenterology 1983; 84: 994-1002.
24. Pain JA, Gimson AES, Williams R, Howard ER. Focal nodular hyperplasia of the liver: results of treatment and options in management. Gut 1991; 32:
524-7.
25. Tan M, Di Carlo A, Robinson P, Tchervenkov JI, Barkun JST, Metrakos P. Successful outcome after
transplantation of a donor liver with focal nodular
hyperplasia. Liver Transplant 2001; 7: 652-5.