dismenorrea, dolore pelvico sindrome premestruale

Università di Bologna
Corso di Laurea in Ostetricia
DISMENORREA, DOLORE PELVICO
SINDROME PREMESTRUALE
Prof. Stefano Venturoli
ISTITUTO DI CLINICA OSTETRICA E GINECOLOGICA
“P. SFAMENI
UO di Fisiopatologia della Riproduzione
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI BOLOGNA
DISMENORREA
dal greco “alterato flusso mestruale”
Dolore pelvico in corrispondenza del flusso
mestruale tale da ridurre o impedire le normali
attività quotidiane
PRIMITIVA
SECONDARIA
1. LA DISMENORREA PRIMITIVA
Dolore mestruale non associato a patologie
identificabili a carico dell’apparato genitale
femminile.
• Colpisce più del 50% della popolazione femminile in età
fertile. L’età più colpita è quella dai 20 ai 29 anni.
• Compare con la regolarizzazione dei cicli mestruali
ovulatori, si riduce dopo la gravidanza e con l’età.
• Fumo e alcool aumentano il dolore mestruale.
– CAUSE PSICOGENE
– CAUSE BIOLOGICHE
• Anatomofunzionali
– ipercontrattilità uterina
– ischemia uterina
– fattori nervosi
– stenosi cervicale
• Biochimiche
– steroidi gonadici
– prostaglandine
– leucotrieni
– PAF (fattore attivante le piastrine)
– vasopressina
– sistema oppioide endogeno
Etiopatogenesi:
Il dolore crampiforme alla base della dismenorrea è
causato da contrazioni miometriali molto ravvicinate
tra loro e di notevole ampiezza. Tali contrazioni sono
indotte dalla secrezione di PGE2 e PGF2α miometriali
che si liberano durante lo sfaldamento endometriale
tipico della mestruazione e determinano riduzione del
flusso ematico a livello miometriale con conseguente
ipossia tissutale responsabile del dolore.
Clinica:
DOLORE di intensità variabile localizzato ai quadranti
addominali inferiori ed in sede lombosacrale (60%
dei casi) che raggiunge l’apice alla comparsa del
flusso mestruale il primo giorno della mestruazione.
SINTOMI SISTEMICI
♦nausea e vomito (80%)
♦cefalea (60%)
♦diarrea (50%)
♦astenia (45%)
♦irritabilità, insonnia (30%)
♦vertigini e collasso
♦mastodinia
♦gonfiore addominale
Diagnosi:
ANAMNESI
EO – ECO TV
LAPAROSCOPIA ED
ISTEROSCOPIA
dd con endometriosi
dd con flogosi genitale
Terapia:
Farmacologica
Agopuntura
Psicoterapia/ Yoga
Terapia chirurgica
Spasmolitici
Inibitori Sintesi PG
Pillola E/P
Progesterone
TERAPIA MEDICA: schemi terapeutici
•Spasmolitici
Anticolinergici (Scopolamina)
Calcio antagonisti (Nifedipina
10 mg/4 volte die)
ßmimetici (terbutalina, ++ effetti coll)
•Inibitori della
sintesi PG
Acido Acetilsalicilico (500-600 mg x 4/die)
Fenilbutazone (200 mg x 2/die)
Indometacina (25-50 mg x 3-6/die)
Acido meclofenamico ( 100 mg x 3/die)
Naprossene (500 mg x 2/die)
Ibuprofene (400 mg x 3/die)
Piroxicam ( 20 mg x 1/die)
Nimesulide (100 mg x 2/die)
TERAPIA MEDICA: schemi terapeutici
•Pillola E/P
per almeno 6 mesi
•Progestinici
Medrossiprogesterone acetato
(10 mg/die dal 19 al 26 giorno
del ciclo)
Diidrogestrone
( 10 mg/die dal 16 al 25 giorno
del ciclo)
DISMENORREA PRIMARIA
Il 40% delle donne adulte e il 50% delle
adolescenti soffre di dismenorrea essenziale:
più del 10% riferisce importanti limitazioni,
per 1 - 3 giorni, derivanti da tale condizione.
Gli studi controllati sulla efficacia dei
contraccettivi orali sono pochi.
I CO della prima e seconda generazione,
con dosi maggiori di EE e di Progestinico.
sono riconosciuti essere efficaci.
“Nella adolescenza” l’efficacia dei CO a basso
dosaggio, anche se supposta, non è confermata
da studi controllati.
A.R. Davis et al 2001
“Nella donna adulta” basse dosi di Etinil
Estradiolo (20 µg) e di Desogestrel (150 µg)
comportano un effettivo miglioramento della
dismenorrea.
Hendrix & Alexander 2002
Astensione dal lavoro o dalla scuola per dismenorrea
primaria
Hendrix et al 2002
AGOPUNTURA
Riduce il dolore mestruale e/o la necessità di
trattamento farmacologico specifico nel 40% dei casi
circa.
PSICOTERAPIA
Nelle pazienti dismenorroiche con forte componente
ansiosa
• training autogeno,
• ipnosi,
• biofeedback,
al fine di raggiungere una maggiore capacità di
tollerare il sintomo dolore.
TERAPIA CHIRURGICA
solo nei casi resistenti alla terapia
medica e nei casi di dismenorrea
grave
• Neurectomia presacrale
• Deafferentazione dei legamenti uterosacrali
• Dilatazione del canale cervicale (?)
• Denervazione paracervicale
• Alcolizzazione del plesso pelvico
2. LA DISMENORREA SECONDARIA
Dolore mestruale associato
a causa organica
•
•
•
•
È responsabile di circa il 20-30% dei casi di dismenorrea.
L’età di insorgenza è più tardiva compare tra i 28 e i 40 anni.
Non è correlata con l’ovularietà dei cicli mestruali.
Non è influenzata dal numero di gravidanze.
PATOLOGIE UTERINE
• Malformazioni genitali
(Imene Imperforato, setto vaginale
trasversale, Agenesia e atresia
cervicale, Utero unicorne con corno
rudimentale non comunicante, utero
bicorne con setto vaginale ed
emivagina imperforata)
• Fibromiomi uterini
•Adenomiosi
• Sinechie endouterine
• Stenosi del canale cervicale
• IUD
PATOLOGIE PELVICHE
• Endometriosi
• PID
• Idrosalpinge
• Cisti ovariche
• Varicocele pelvico
Clinica:
DOLORE
• dismenorrea di intensità variabile che si estende in
genere per tutta la durata dei cicli mestruali e spesso
anche fuori dalla mestruazione
• dispareunia ossia dolore durante i rapporti sessuali
• dolore durante la defecazione
sintomi causa correlati
Diagnosi:
ANAMNESI
EO – ECO TV
LAPAROSCOPIA ED
ISTEROSCOPIA
Terapia:
Mirata dipende dalla
causa organica
identificata
ENDOMETRIOSI
La TERAPIA MEDICA è volta a bloccare la
Funzionalità ovarica
• Estroprogestinici
• Progestinici
• Danazolo
• Gestrinone
• Analoghi del GnRh
La TERAPIA CHIRURGICA è volta ad
eliminare tutti i foci di endometriosi
•asportazione cisti
•coagulazione/ asportazione foci di
endometriosi
•neurectomia presacrale (per il dolore)
ADENOMIOSI
La TERAPIA MEDICA è la stessa
dell’endometriosi
•Estroprogestinici
•Progestinici
•Danazolo
•Gestrinone
•Analoghi del GnRh
La TERAPIA CHIRURGICA è radicale
•isterectomia
FIBROMIOMI
La terapia di scelta è chirurgica
•miomectomia laparoscopica
miomectomia isteroscopica
MALFORMAZIONE GENITALE
Nelle malformazioni genitali gli interventi
sono mirati ad eliminare l’ostruzione
completa o incompleta al flusso mestruale.
Sono tutti interventi correttivi:
• escissione del setto vaginale
• asportazione del corno rudimentale
• metroplastica addominale...
IDROSALPINGI
La TERAPIA MEDICA prevede l’utilizzo di
antiinfiammatori associati se necessario a
terapia antibiotica e a ovuli vaginali.
•Ananase (2cp/ die per 15 gg)
•Orudis (2 cp/die per 10 gg)
•acido clavulanico e amoxicillina
La TERAPIA CHIRURGICA si raccomanda
in caso di grosse tumefazioni o resistenza
alla terapia medica
•salpingoneostomia
•salpingectomia
LA SINDROME PREMESTRUALE
Varietà di sintomi ripetitivi in stretta
correlazione con l’evento mestruale
• Colpisce circa il 36-40% della popolazione femminile in
età fertile. L’età più colpita è quella dai 30 ai 40 anni.
• Precede di qualche giorno il flusso e cessa alla sua
comparsa.
• Le manifestazioni cliniche hanno un significato
puramente funzionale.
• Si accentua in occasione di stress psichici e fisici.
Clinica:
Le manifestazioni cliniche possono interessare vari
distretti dell’ organismo
•instabilità umorale, irritabilità;
•ritenzione idrica, aumento ponderale;
•tensione mammaria, mastodinia;
•tensione addominale, dolore pelvico o lombare che si
accentua con la stazione eretta e in seguito a stress
psico-fisici;
•cefalea;
•aumento dell’ appettito;
•depressione, insonnia, astenia;
Sintomi comuni nella PMS
Tipo
Sintomi
Psicologici
Ansia, irritabilità, labilità tono dell’umore, depressione,
ira, tristezza, pianto facile, tensione emotiva
Fisici
Cefalea, tensione mammaria, gonfiore generale, gonfiore
delle estremità, ritenzione idrica, problemi cutanei, dolori
diffusi, sintomi grastrointestinali., dolore addominale
Comportamentali
Aumento appetito, desiderio di cibo, motivazione
diminuita, diminuzione concentrazione ed efficienza,
astenia, cambiamenti nella libido, aumento sonnolenza,
isolamento sociale.
Etiopatogenesi:
Esistono molte ipotesi ma non esistono dati certi.
Ipomagnesemia
IperPRL
Prostanoidi
sindrome
premestruale
Alterazioni metaboliche
(acidi grassi polinsaturi)
Vit B6 ⇓
Ipoglicemia
PMS: possibile ruolo di estrogeni-progesterone-androgeni
• Alterato rapporto tra estrogeni e progesterone in fase
luteale (Dalton, 1984)
• Alterato rapporto tra androgeni e progesterone in fase
luteale (Eriksson, 1992)
• Progesterone
- effetto sedativo/anestetico, rallentamento EEG,
aumento fase REM, diminuzione frequenza dei
risvegli
- aumento escrezione di sodio
• Androgeni
- aumento di aggressività/irritabilità (Dent, 1983)
- livello di Androgeni (FT, DHEA) maggiore nelle PMS
soprattutto in tarda fase luteale
Terapia:
Non esiste uno schema terapeutico ben definito. la
terapia deve essere volta ad eliminare le differenti
espressioni della sindrome premestruale.
•terapia dietetica (dieta iposodica, abolizione degli
zuccheri, riduzione dell’ apporto proteico, limitazione di
alcool e tabacco) per ridurre la ritenzione idrica.
•terapia diuretica (spironolattone 100 mg x 1/die dal
21 al 28 giorno del ciclo) se la dieta non risolve il
quadro.
•Supplementazione di Magnesio,
precursori dell’ acido arachidonico.
Vit
B6,
Terapia:
•Terapia anti-iperPRL se esiste una forte componente
di sintomi mammari ( Bromocriptina 2,5 gr x 1-2/die
dal 15 al 28 giorno del ciclo).
•Progestinici ( Medrossiprogesterone acetato 10 mg x
1/die dal 15 al 24 giorno del ciclo; Diidrogesterone 10
mg x 2/die dal 15 al 24 giorno del ciclo).
•Pillola E/P
•Inibitori della sintesi delle prostaglandine ( Fentiazac
200 mg x 3/die, Ketoprofene 50 x 3/die, naprossene
250 mg x 1-2/die).
•Psicoterapia.
Trattamenti proposti per la PMS
(solo studi randomizzati. S.R. Johson 1998)
•
Trattamenti inefficaci
–
–
–
–
–
•
Vitamina B6-E
Bromocriptina
Progesterone vaginale
Progesterone orale
Contraccettivi orali
Trattamenti potenzialmente
efficaci
– Fans
– Diuretici (spironolattone)
– Dieta (riduzione caffeina, sale
ecc. e aumento carboidrati)
– Esercizi aerobici
– Approccio psicologico
– Supplementazione di Ca e Mg
– Spironolattone
– Medrossiprogesterone Acetato
– Estradiolo trandermico
• Trattamenti realmente efficaci
–
–
–
–
GnRH-agonisti
Danazolo
Inibitori del reuptake serotoninergico
ovariectomia
Possibilità terapeutiche
Sindrome premestruale
e dismenorrea
Autore
Anno
Tipo
studio
Marriot
Graham
1985
1986
C-C*
P-C°
113
250
No
No
No
Walker
1991
C-C*
122
No
Sì
Graham
1992
C-C*
45
No
Sì
Serfaty
1998
C-C*
1016
Sì
Sì
Sveindottir
2000
C-C*
83
No
No
*: caso-controllo
N. casi Differenze st Differenze
psicologici
st fisici
°: prospettico coorte
I dati a nostra disposizione sulla terapia della Sindrome
Premestruale complessivamente intesa, non sono
incoraggianti.
Possono trovare risoluzione i sintomi fisici (dolore,
dismenorrea, tensione mammaria).
Scarsa rilevanza ha il trattamento con CO sui sintomi
psichici e comportamentali
Possibili meccanismi terapeutici della pillola EP
nella PMS
• Blocco ovulazione
• Assenza di fluttuazioni ormonali (Pillola
monofasica) e rapporto costante tra A / E / P
• Diminuzione della attività androgenica globale
(ridotta produzione ed attività androgenica,
aumento SHBG)
• Requisito auspicabile: assenza di influenza sui
liquidi corporei
Total Body Water (TBW) by BIA technique
in follicular and luteal phase
60
59
58
57
56
55
54
53
52
51
50
TBW(% BW)
Follicular
Phase
Luteal
Phase
What is drospirenone (DRSP)?
A derivative of 17α-spironolactone
(Aldosterone antagonist)
It binds with high affinity to the progesterone
and mineralcorticoid receptors
It binds with low affinity to the glucocorticoid
and the androgen receptor
It does not bind to the estrogen receptor
It has no measurable binding affinity to Cortisol
Binding Globulin (CBG) and Sex Hormon Binding
Globulin (SHBG)
PMS: Vantaggi terapeutici
Etinil Estradiolo (30 µg) e Drospirenone (3 mg)
(Studi aperti, non controllati)
D. Apter et al. 2003
J. Borenstein et al. 2003
C. Brown et al. 2002
- Riduzione della incidenza e della
severità dei sintomi fisici
- Miglioramento psicologico generale
- Riduzione della ritenzione idrica
- Riduzione del negative affect?
- Riduzione della ritenzione idrica
- Riduzione del negative affect?
(Studi in doppio cieco, controllati o comparativi)
E. Freeman et al. 2001
- Riduzione di appetito, acne e food
cravings
E. Boschitsch et al. 2000
- Riduzione del peso corporeo
Drospirenone
Drospirenone:: effetto sui sintomi della PMS
Apter et al 2003
Influenza sul peso corporeo di due differenti CO
Boschitsch et al 2000
ERROR: undefined
OFFENDING COMMAND: Dismenorrea
STACK:
(Microsoft PowerPoint - 3)
/Title
()
/Subject
(D:20131012150631)
/ModDate
()
/Keywords
(PDFCreator Version 0.8.0)
/Creator
(D:20131012150631)
/CreationDate
(stefano.venturoli)
/Author
-mark-