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Foglio di
informazione
professionale
N.61
11 gennaio 1999
LA DISMENORREA
Col termine dismenorrea si intende un insieme di sintomi piuttosto complesso che accompagna il flusso mestruale,
caratterizzato da una forte componente dolorosa. Si tratta di una sindrome che si calcola possa interessare dal 50 al
90% delle donne nel corso della loro vita riproduttiva. L’approssimazione delle stime deriva dal fatto che mancano
criteri standard per inquadrare un problema che si presenta in modo molto variabile: si va infatti dalla comparsa
occasionale di crampi durante qualche ciclo a dolori così forti da interferire con le attività della vita di tutti i giorni.
Inoltre, molte donne afflitte da questo problema non lo ritengono degno di attenzione medica perché sono convinte che
sia “normale” provare dolore durante il ciclo. Il farmacista è spesso l’unico interlocutore di queste pazienti ed è
importante che sappia dare loro informazioni corrette e, quando possibile, soluzioni idonee.
Il quadro clinico/sintomatologico
La dismenorrea si differenzia in dismenorrea primaria, detta anche fisiologica o funzionale, e secondaria. Quest’ultima
è secondaria ad una patologia pelvica più o meno grave (endometriosi, fibromi, stenosi cervicali, cisti ovariche,
anomalie anatomiche ecc.). Nelle donne con dismenorrea primaria, l’esame fisico non rivela invece alcuna anomalia
che possa giustificare la presenza del dolore e viene normalmente diagnosticata per esclusione di quella secondaria.
In entrambi i casi la sindrome dismenorroica si caratterizza principalmente per la comparsa di dolori, anche molto forti,
di tipo crampiforme nella regione pelvica, che talora si irradiano anche alle cosce e alla regione lombare. Nella metà
delle donne sono presenti anche altri sintomi, estremamente variabili da soggetto a soggetto, quali nausea, vomito,
gonfiore addominale, diarrea, cefalea, depressione, irritabilità e senso di spossatezza. La sintomatologia è a volte così
debilitante da costringere la donna ad assentarsi dal lavoro o da scuola.
Altre caratteristiche distintive possono orientare inizialmente verso l’uno o l’altro tipo di dismenorrea. Nel caso della
dismenorrea primaria, caratteristico è l’esordio del dolore il primo giorno della mestruazione, solitamente poche ore
prima dell’inizio del sanguinamento anche se occasionalmente l’insorgenza del dolore può precedere la mestruazione;
dapprima più intenso, il dolore si attenua col passare del tempo e in genere scompare nell’arco di due giorni.
L’instaurarsi del ciclo ovulatorio è un requisito essenziale per la dismenorrea primaria, che in genere si manifesta da 6 a
24 mesi dopo il menarca, essendo i primi cicli mestruali anovulatori. Ne soffrono quindi prevalentemente le ragazze e le
giovani donne. Alcune donne col passare degli anni accusano una sintomatologia più lieve. Dopo un parto vi può essere
un miglioramento che però nella maggior parte dei casi è solo temporaneo. Le donne affette da dismenorrea primaria
spesso hanno una familiarità per questo problema. Altri fattori che sembrano influire sulla gravità dei sintomi sono un
menarca precoce, un flusso mestruale abbondante e prolungato, la nulliparità e il fumo, mentre, contrariamente a quanto
si credeva, sembrano avere scarsa influenza la lunghezza del ciclo e il peso corporeo. La dismenorrea primaria non
interferisce negativamente con la fertilità.
La dismenorrea secondaria è più frequente nelle le donne fra i 20 e i 40 anni: il dolore può cominciare prima che inizi la
mestruazione e durare fino alla fine della mestruazione stessa ed è spesso accompagnato da un “senso di pesantezza”
nella zona pelvica. Se il sospetto diagnostico orienta verso una forma di dismenorrea secondaria è indispensabile
invitare la donna a consultare un medico soprattutto se il dolore peggiora di mese in mese, se vi sono sanguinamenti
intermestruali e se il dolore permane oltre la fase mestruale.
Eziologia
Per secoli si è ritenuto che il dolore riferito dalle donne alla comparsa del flusso mestruale fosse di natura
psicosomatica. Con l’introduzione in terapia degli antiinfiammatori non steroidei, si scoprì casualmente che le donne
trattate per problemi di artrosi trovavano sollievo anche ai crampi mestruali: ha cominciato così a farsi strada l’ipotesi di
un possibile ruolo delle prostaglandine (PG), poi confermato dagli studi successivi. Gli effetti delle PG sul miometrio
sono oggi ben documentati. La loro sintesi viene stimolata dal progesterone al termine del ciclo ovulatorio (fase
luteale), e dal trauma vasale che si ha con lo sfaldamento mestruale. Molti studi hanno rivelato che le donne che
soffrono di dismenorrea primaria hanno una elevata concentrazione di PG, soprattutto PGF2α ed PGE2, nel fluido
mestruale. Questo eccesso di PG, sintetizzate soprattutto a livello dell’endometrio, causa una intensa e protratta
contrazione della muscolatura uterina che comprime i vasi uterini con conseguente ischemia che a sua volta causa il
dolore. Le PG sono potenti stimolatrici della contrattilità uterina: basti ricordare che intervengono nel travaglio del parto
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spontaneo e vengono somministrate per indurre l’aborto. Proprio in questo caso si è visto come gli effetti indesiderati
che seguono alla somministrazione, oltre alla fortissima sintomatologia dolorosa, sono nausea, vomito, diarrea e cefalea
intensa, gli stessi sintomi cioè che si riscontrano nella dismenorrea. Le PG giocano un ruolo importante anche nella
dismenorrea secondaria. La presenza della spirale può essere fra le cause della dismenorrea secondaria.
Trattamento
Per quanto riguarda la dismenorrea secondaria è chiaro che, una volta che ne sia stata accertata la causa con un
accurato esame anamnestico da parte di un ginecologo, la terapia va mirata alla cura della patologia responsabile. Un
FANS può alleviare i sintomi nell’attesa della visita.
Nella dismenorrea primaria, l’eziologia del problema rende ben comprensibili le ragioni dell’efficacia degli
antiinfiammatori non steroidei. Questi farmaci infatti, inibendo la sintesi delle PG, riducono la concentrazione a livello
endometriale di queste sostanze; si riduce di conseguenza tutta la sintomatologia correlata. I vari principi attivi in
commercio con questa indicazione (ac. meclofenamico, diclofenac, ibuprofene, naproxene, flurprofene, ecc), sono
sostanzialmente sovrapponibili nel ridurre la sintomatologia dolorosa anche se è piuttosto difficile valutare
correttamente la loro efficacia comparativa. Non va dimenticato infatti che la gravità della sintomatologia è un dato
“riferito” dalla paziente e quindi difficilmente obiettivabile: la maggior parte degli studi ha diviso la sintomatologia in
“moderata” e “grave” in base alle ore di lavoro perse o all’inabilità a svolgere le attività quotidiane. Parimenti, per i
risultati la risoluzione dei sintomi viene riferita come “completa”, “buona”, “parziale” o come recupero della capacità di
svolgere varie attività. Diclofenac (Novapirina) e ibuprofene (Moment) sono disponibili anche come farmaci da banco.
L’ibuprofene è sicuramente il farmaco più studiato nella dismenorrea: negli studi, oltre l’80% delle donne trattate ha
ottenuto una remissione dei sintomi definita completa o eccellente. Si può consigliare un dosaggio iniziale di 200 mg
ogni 4-6 ore aumentando se necessario a 400 mg ogni 4-6 ore, senza superare tuttavia i 1200 mg al giorno (il dosaggio
più utilizzato negli studi clinici), iniziando il trattamento alla prima comparsa dei sintomi. L’impiego profilattico, ossia
l’assunzione due o tre giorni prima dell’arrivo previsto del ciclo non si dimostrata più efficace del trattamento in
concomitanza con l’inizio del mestruo ed è pertanto sconsigliabile. Inoltre sottopone a ingiustificato rischio di
esposizione a farmaci in una eventuale fase precoce di gravidanza. Limitando il periodo di assunzione a 2-3 giorni al
mese si riduce anche il rischio di comparsa di effetti indesiderati. Il consiglio di assumere molti liquidi minimizza il
piccolo rischio di nefrotossicità che la somministrazione di ogni FANS comporta. In caso di inefficacia di un FANS è
ragionevole tentare con un diverso principio attivo, essendo l’effetto legato anche a fattori soggettivi. L’ac.
acetilsalicilico ha una bassa attività antiprostaglandinica ed è meno efficace degli altri FANS. Dal momento che
l’emostasi uterina differisce dall’emostasi negli altri tessuti, non è riportato un aumento del sanguinamento mestruale
dovuto all’attività antiaggregante piastrinica degli antiinfiammatori non steroidei.
Nelle pazienti in cui i FANS sono controindicati (es. in caso di asma, ulcera, intolleranza soggettiva) si può utilizzare il
paracetamolo, anche se la sua efficacia per questo problema è minore.
Le varie associazioni analgesiche disponibili in commercio, che riportano fra le varie indicazioni “dolori mestruali” (es.
Neo-Optalidon, Neo-Nisidina, Doloflex ecc), possono risultare soggettivamente efficaci. Solitamente l’uso viene
perpetuato dall’abitudine; laddove venga richiesto un parere, meglio orientare la scelta verso prodotti monocomponenti
più efficaci.
Anche la pillola estroprogestinica è una efficace terapia della dismenorrea primaria, essendo questa legata al ciclo
ovulatorio. Se la donna desidera una contraccezione e non presenta controindicazioni è il trattamento d’elezione. I
contraccettivi orali, inibendo l’ovulazione, inibiscono la produzione delle prostaglandine sia da parte dell’endometrio,
che si sviluppa poco, sia nella fase luteale.
Gli antispastici come la ioscina metilbutilbromuro (Buscopan) sono scarsamente efficaci perché l’innervazione
dell’utero ha un ruolo limitato e per lo scarso assorbimento intestinale. Il beneficio che alcune donne ne traggono è
probabilmente legato a fattori soggettivi.
L’impiego di fitofarmaci e farmaci omeopatici non trova riscontro nella letteratura più accreditata.
Si è visto che il calore favorisce la riduzione del dolore: perciò al consiglio terapeutico può accompagnarsi il
suggerimento di applicare al basso ventre la boule dell’acqua calda o il termoforo.
Bibliografia
Marshall K. Menstrual Disorders. Pharmaceutical J 1996; 256: 156 - Yankausaskas E. Primary female syndromes: an
update. NYS J Med 1990; June : 295 - Weitzman GA. Dysmenorrhea: Rational Medical treatment. Drug Therapy 1988;
Oct: 102.
A cura della Dott.ssa Zanfi D., Farmacie Comunali Riunite, Reggio Emilia.
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