modello domanda bando mercato MODIFICATA

BOLLO
€ 14,62
Al SIGNOR SINDACO di COSSATO
OGGETTO: Domanda di partecipazione al bando pubblico per l’assegnazione di posto fisso nei
mercati settimanali del mercoledì e/o sabato per l’esercizio del commercio su aree pubbliche di
cui all’art.28 comma 1 lett. a) del D.Lgs.114/98 nonché per la vendita da parte di agricoltori.
Il sottoscritto,______________________________________________________________________
nato a__________________________________________________il_________________________
Residente a____________________________________________________ Prov._______________
in via/piazza____________________________________________________________n. _________
tel. n._________________________________ codice fiscale _______________________________
Partita IVA _______________________________________________ cittadinanza_____________
per conto proprio, in qualità di ditta individuale, iscritta al Registro Imprese di _______________
con il n_________________ dal
in qualità di legale rappresentante della Società/Associazione/Ente/ Consorzio/ Cooperativa(1)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
con sede legale in ________________________________________________________(_________)
via__________________________________________________________________ n.___________
in possesso dell'iscrizione al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di _____________________________
al n.______________ dal ____________________
codice fiscale/partita IVA_____________________________
autorizzato a sottoscrivere la presente in relazione ai patti sociali: (2)
_________________________________________________________________________________
domiciliato per la carica ed ai fini della presente dichiarazione presso la sede della
_________________________________________________________________________________
rappresentata (oppure) (3)
note:
barrare le voci che interessano;
(1) indicare la persona giuridica rappresentata;
(3) precisare eventuali diversi domicili;
(2) indicare gli estremi di eventuali deleghe, procure od altro;
CHIEDE
il rilascio di autorizzazione di tipo A e relativa concessione decennale per l’esercizio
dell’attività di commercio su aree pubbliche con posto fisso, di cui all’art.28 comma 1 lett. a)
del D.Lgs 114/98 ovvero la sola concessione decennale per gli agricoltori,
nel posteggio n…………… nel mercato settimanale esterno di P.za C.R.I. SETTORE NON
ALIMENTARE
nel posteggio n…………… nel mercato Coperto di P.za C.R.I. SETTORE ALIMENTARE
(esclusa la somministrazione alimenti e bevande)
nel box n……………
presso il Mercato Coperto SETTORE ALIMENTARE (esclusa la
somministrazione alimenti e bevande)
nel posteggio destinato esclusivamente a somministrazione alimenti e bevande:
n.40 nel mercato coperto
n.93 nel mercato esterno
nell’area o box ……………… riservata agli AGRICOLTORI presso il Mercato Coperto per una
dimensione di
❏
Mt 3,80 x 5,80 (BOX n.55)
❏
mt ________ x mt ____________
❏
per il periodo ANNUALE
❏
per il periodo STAGIONALE (solo per agricoltori):
dal __________________ al_____________________
dal __________________ al ____________________
Giorno di svolgimento:
MERCOLEDI
oppure:
SABATO
(qualora si intenda esercitare su due giorni è necessario presentare due domande distinte)
A tale fine, consapevole delle pene previste in caso di dichiarazioni mendaci, con la presente
DICHIARA
ai sensi del D.P.R.445 del 28/12/2000
- di essere in possesso dei requisiti soggettivi, morali e professionali necessari all'esercizio dell'attività
previsti dall’art.5 del D.Lgs. 114/98 o dal D.Lgs.228/2001(per gli agricoltori), in particolare:
Art.5, D.Lgs.114/98:
Non possono esercitare l'attivita' commerciale, salvo che abbiano ottenuto la riabilitazione:
a) coloro che sono stati dichiarati falliti; (lettera abrogata)
b) coloro che hanno riportato una condanna, con sentenza passata in giudicato, per delitto non
colposo, per il quale e' prevista una pena detentiva non inferiore nel minimo a tre anni, sempre che sia
stata applicata, in concreto, una pena superiore al minimo edittale;
c) coloro che hanno riportato una condanna a pena detentiva, accertata con sentenza passata in
giudicato, per uno dei delitti di cui al titolo II e VIII del libro II del codice penale, ovvero di ricettazione,
riciclaggio, emissione di assegni a vuoto, insolvenza fraudolenta, bancarotta fraudolenta, usura,
sequestro di persona a scopo di estorsione, rapina;
d) coloro che hanno riportato due o piu' condanne a pena detentiva o a pena pecuniaria, nel
quinquennio precedente all'inizio dell'esercizio dell'attivita', accertate con sentenza passata in
giudicato, per uno dei delitti previsti dagli articoli 442, 444, 513, 513-bis, 515, 516 e 517 del codice
penale, o per delitti di frode nella preparazione o nel commercio degli alimenti, previsti da leggi
speciali;
e) coloro che sono sottoposti ad una delle misure di prevenzione di cui alla legge 27 dicembre 1956,
n. 1423, o nei cui confronti sia stata applicata una delle misure previste dalla legge 31 maggio 1965,
n. 575, ovvero siano stati dichiarati delinquenti abituali, professionali o per tendenza.
Il divieto di esercizio dell'attivita' commerciale, ai sensi del comma 2 del presente articolo, permane
per la durata di cinque anni a decorrere dal giorno in cui la pena e' stata scontata o si sia in altro modo
estinta, ovvero, qualora sia stata concessa la sospensione condizionale della pena, dal giorno del
passaggio in giudicato della sentenza.
Art.4 D.Lgs.228/2001:
- Non possono esercitare l'attività di vendita diretta gli imprenditori agricoli, singoli o soci di società di
persone e le persone giuridiche i cui amministratori abbiano riportato, nell'espletamento delle funzioni
connesse alla carica ricoperta nella società, condanne con sentenza passata in giudicato, per delitti in
materia di igiene e sanità o di frode nella preparazione degli alimenti nel quinquennio precedente
all'inizio dell'esercizio dell'attività. Il divieto ha efficacia per un periodo di cinque anni dal passaggio in
giudicato della sentenza di condanna.
- Qualora l'ammontare dei ricavi derivanti dalla vendita dei prodotti non provenienti dalle rispettive
aziende nell'anno solare precedente sia superiore a 160.000 euro per gli imprenditori individuali
ovvero a 4 milioni di euro per le società, si applicano le disposizioni del citato decreto legislativo n. 114
del 1998.
- che nei propri confronti, non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui
all'art. 10 della legge 31 maggio 1965 n.575;
- che non sussiste alcuna delle cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della
legge 31 maggio 1965 n. 575, nei confronti della ditta/impresa/società/consorzio di cui il sottoscritto
è legale rappresentante:
________________________________________________
inoltre, PER IL SETTORE ALIMENTARE:
dichiara
|__| di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali:
|__| aver frequentato con esito positivo il corso professionale per il commercio del settore alimentare
nome dell'Istituto .............…………....................…… sede ....................…………..............................
oggetto del corso ......................……………….............…. anno di conclusione .........………………...
|__| di aver esercitato in proprio l'attività di vendita dei prodotti alimentari
tipo di attività .............………………………………........... dal ......................... al ...........................
n. iscrizione Registro Imprese …………………… CCIAA di ………….…...… n. R.E.A…………………
|__| di aver prestato la propria opera presso imprese esercenti l'attività di vendita di prodotti alimentari
nome impresa …………………………………….…… sede impresa ..............…………………................
nome impresa ......................…………………........... sede impresa .............………………….................
quale dipendente qualificato, regolarmente iscritto all'INPS, dal ....……….......... al ...………………........
quale collaboratore familiare, regolarmente iscritto all'INPS, dal .………............. al .....……………….....
PER L’EVENTUALE ATTIVITA’ DI SOMMINISTRAZIONE ALIMENTI E BEVANDE:
dichiaro
di
essere
stato
iscritto
al
Registro
Esercenti
il
Commercio
di
…………………………….. in data ………………. al n. …………………………. per l'attività di
somministrazione al pubblico di alimenti e bevande (solo per le iscrizioni anteriori al 04/07/2006);
Altro (vedi L.R. 38/2006) : …………………………….…………………………….………………
…………………………….…………………………….…………………………….…………………………….
oppure:
|__| Che i requisiti professionali per il settore alimentare sono posseduti dal Sig.__________________
che ha compilato la dichiarazione allegata
inoltre, PER GLI AGRICOLTORI:
dichiara
|__| di essere IMPRENDITORE AGRICOLO costituito come:
❏
persona fisica
❏
consorzio
❏
cooperativa
❏
società di persone
❏
associazione di agricoltori con un numero di associati non superiore a 10
|__| di essere in possesso di PARTITA IVA PER L’AGRICOLTURA
In merito alle dichiarazioni sopra riportate il sottoscritto è a conoscenza di quanto prescritto dall’art.76
del D.P.R. N.445 del 28.12.2000 sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di
dichiarazioni mendaci:
Data____________________
firma del richiedente
________________________________________
ALLEGA:
FOTOCOPIA DOCUMENTO DI IDENTITA’
COPIA DEL PERMESSO DI SOGGIORNO IN CORSO DI VALIDITA’
(per i cittadini extracomunitari)
DOCUMENTO UNICO DI REGOLARITA’ CONTRIBUTIVA (DURC)
Lla sottoscrizione non è soggetta ad autenticazione ove sia apposta in presenza del dipendente incaricato al
ricevimento dell'istanza. Qualora la sottoscrizione non venga apposta in presenza del dipendente incaricato al
ricevimento dell'istanza, occorre allegare all'istanza medesima, copia fotostatica, ancorchè non autenticata, di un
documento di identità del sottoscrittore.
INFORMATIVA ALL’INTERESSATO (ART. 13 D.Lgs..196/03)
I dati personali contenuti nella presente domanda sono necessari e utilizzati esclusivamente per finalità istituzionali.
Le operazioni di trattamento saranno effettuate con l’ausilio di mezzi informatici e comprenderanno operazioni di registrazione e
archiviazione. Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria. La mancata indicazione di uno/alcuni/tutti gli elementi richiesti potrà essere
sanata in seguito. I dati saranno comunicati ad altre Amministrazioni per esclusive ragioni di legge. L’interessato potrà esercitare in ogni
momento i diritti riconosciutigli dall’art.13 del D.Lgs. 196/03. Titolare e responsabile del trattamento è il Responsabile degli Uffici
Pianificazione Urbanistica, Edilizia Privata e Urbanistica Commerciale.
inoltre,
ai fini delle priorità di legge,
dichiara:
❏
(barrare solo le voci che interessano)
di aver perso la priorità nell’assegnazione giornaliera in spunta riferite all’autorizzazione
n__________________ del___________________ rilasciata da _______________________
a seguito di copertura dei posti da parte della Regione Piemonte in attuazione della legge
112/91, nel mercato riferito alla presente domanda
❏
di voler computare le proprie presenze effettive in spunta maturate con autorizzazione
n……………… del …………………….. rilasciata da ………………………………………………
nell’ambito dello stesso mercato, in riferimento al medesimo giorno di utilizzo oggetto della
presente richiesta. In tal caso le presenze di spunta saranno azzerate dopo l’assegnazione del
posto fisso
❏ di non essere titolare di altre autorizzazioni/concessioni di posto fisso in altri comuni
❏ di essere titolare di n…………… posti fissi (anche se in mercati di altri comuni):
❏ di avere i seguenti posteggi in concessione nello stesso giorno di mercato riferito alla presente
domanda (anche in altri Comuni) :
Comune _______________ posteggio n.________ giorno ___________________________
Comune _______________ posteggio n.________ giorno ___________________________
❏ di essere titolare di sola autorizzazione senza posti fissi
❏ di essere in stato di disoccupazione
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle
sanzioni penali previste dall'art.76 D.P.R. 28.12.2000 n.445.
Data____________________
firma del richiedente
________________________________________
La sottoscrizione non è soggetta ad autenticazione ove sia apposta in presenza del dipendente incaricato al
ricevimento dell'istanza. Qualora la sottoscrizione non venga apposta in presenza del dipendente incaricato al
ricevimento dell'istanza, occorre allegare all'istanza medesima, copia fotostatica, ancorchè non autenticata, di un
documento di identità del sottoscrittore.
PER GLI AGRICOLTORI:
il sottoscritto dichiara:
❏
che i prodotti che intende mettere in vendita sono quelli provenienti prevalentemente dalla
propria azienda agricola e in particolare:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
❏
che la sede aziendale, dove è ubicato il fondo di provenienza dei prodotti posti in vendita, è
nel Comune di ___________________________ prov ____________________________
❏
che l’azienda è iscritta nell’elenco o nell’albo degli operatori dell’agricoltura biologica ai sensi
del Reg. CE 2092/1991e 1804/1999, pubblicato sul B.U.R. della Regione Piemonte
❏
che l’azienda beneficia o ha beneficiato, per il periodo minimo previsto dalla normativa,
dei contributi della CE per le tecniche di agricoltura a basso impatto ambientale, di cui
al regolamento CE 2078/1992 misure A1 - A3 ed al piano di sviluppo rurale del Piemonte
2000-2006, misure F1 - F2. A questo proposito dichiaro di aver presentato la domanda di
contributo all’Ente _______________________________________ in data ____________
prot.______________
❏
che l’azienda agricola è composta dai seguenti soci:
Nome e Cognome ______________________ nato a______________ il _______________
Nome e Cognome ______________________ nato a______________ il _______________
Nome e Cognome ______________________ nato a______________ il _______________
Nome e Cognome ______________________ nato a______________ il _______________
Nome e Cognome ______________________ nato a______________ il _______________
Nome e Cognome ______________________ nato a______________ il _______________
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle
sanzioni penali previste dall'art.76 D.P.R. 28.12.2000 n.445.
Data____________________
firma del richiedente
________________________________________
La sottoscrizione non è soggetta ad autenticazione ove sia apposta in presenza del dipendente incaricato al
ricevimento dell'istanza. Qualora la sottoscrizione non venga apposta in presenza del dipendente incaricato al
ricevimento dell'istanza, occorre allegare all'istanza medesima, copia fotostatica, ancorchè non autenticata, di un
documento di identità del sottoscrittore.
DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI)
INDICATE ALL'ART. 2 D.P.R. 252/1998
(solo per le società)
Cognome__________________________________ Nome__________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita ___/___/___ Cittadinanza ____________________ Sesso: M |__| F |__|
Luogo di nascita: Stato ______________ Provincia ____________ Comune ____________________
Residenza: Provincia ______________________ Comune ________________________________
Via, Piazza, ecc._______________________ N. _____ C.A.P. _______________
DICHIARA:
1. Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 5, c. 2 e 4, del d.lgs. 114/1998.
2. Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui
all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia).
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi
comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art.76 D.P.R. 28.12.2000 n.445.
Data .......................
FIRMA
Cognome__________________________________ Nome__________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita ___/___/___ Cittadinanza ____________________ Sesso: M |__| F |__|
Luogo di nascita: Stato ______________ Provincia ____________ Comune ____________________
Residenza: Provincia ______________________ Comune ________________________________
Via, Piazza, ecc._______________________ N. _____ C.A.P. _______________
DICHIARA:
1. Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 5, c. 2 e 4, del d.lgs. 114/1998.
2. Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui
all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia).
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi
comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art.76 D.P.R. 28.12.2000 n.445.
Data .......................
FIRMA
La sottoscrizione non è soggetta ad autenticazione ove sia apposta in presenza del dipendente incaricato al
ricevimento dell'istanza. Qualora la sottoscrizione non venga apposta in presenza del dipendente incaricato al
ricevimento dell'istanza, occorre allegare all'istanza medesima, copia fotostatica, ancorchè non autenticata, di un
documento di identità del sottoscrittore.
DICHIARAZIONE DEL POSSESSO DEI REQUISITI PROFESSIONALI PER IL SETTORE
ALIMENTARE DA PARTE DEL PREPOSTO (SOLO PER SOCIETA’)
il sottoscritto _________________________________________________________
nato a ___________________________________________ il ___________________________
residente ______________________________________________________________________
C.F. ________________________________________
In qualità di preposto della Società ________________________ designato in data ____________
Dichiara
ai sensi del D.P.R.445 del 28/12/2000
|__| di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali:
|__| aver frequentato con esito positivo il corso professionale per il commercio del settore alimentare
nome dell'Istituto .............…………....................…… sede ....................…………..............................
oggetto del corso ......................……………….............…. anno di conclusione .........………………...
|__| di aver esercitato in proprio l'attività di vendita dei prodotti alimentari
tipo di attività .............………………………………........... dal ......................... al ...........................
n. iscrizione Registro Imprese …………………… CCIAA di ………….…...… n. R.E.A…………………
|__| di aver prestato la propria opera presso imprese esercenti l'attività di vendita di prodotti alimentari
nome impresa …………………………………….…… sede impresa ..............…………………................
nome impresa ......................…………………........... sede impresa .............………………….................
quale dipendente qualificato, regolarmente iscritto all'INPS, dal ....……….......... al ...………………........
quale collaboratore familiare, regolarmente iscritto all'INPS, dal .………............. al .....……………….....
PER L’EVENTUALE ATTIVITA’ DI SOMMINISTRAZIONE ALIMENTI E BEVANDE:
dichiaro
di
essere
stato
iscritto
al
Registro
Esercenti
il
Commercio
di
…………………………….. in data ………………. al n. …………………………. per l'attività di
somministrazione al pubblico di alimenti e bevande (solo per le iscrizioni anteriori al 04/07/2006);
Altro (vedi L.R. 38/2006) : …………………………….…………………………….………………
…………………………….…………………………….…………………………….…………………………….
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle
sanzioni penali previste dall'art.76 D.P.R. 28.12.2000 n.445.
Data .......................
FIRMA
La sottoscrizione non è soggetta ad autenticazione ove sia apposta in presenza del dipendente incaricato al
ricevimento dell'istanza. Qualora la sottoscrizione non venga apposta in presenza del dipendente incaricato al
ricevimento dell'istanza, occorre allegare all'istanza medesima, copia fotostatica, ancorchè non autenticata, di un
documento di identità del sottoscrittore.