scheda d`iscrizione sezione merletto ad ago stile antico

SCHEDA D’ISCRIZIONE
Merletto ad ago: sottosezione “stile antico”
NOME_________________________________________________________
COGNOME____________________________________________________
LUOGO E DATA DI NASCITA ____________________________________
CITTADINANZA________________________________________________
RESIDENTE IN VIA ____________________________________ N°_____
CAP______CITTA’________________________ NAZIONE_____________
TEL____________________________ CEL___________________________
E-MAIL________________________________________________________
Chiede:
di essere ammesso a partecipare al 2° Concorso nazionale per un merletto
ad ago con l’opera dal titolo:
Dichiara:
• che l’opera suddetta non ha ricevuto precedenti riconoscimenti e non è
stata mostrata in altri concorsi, né è stata oggetto di pubblicazione;
• di avere piena titolarità dei diritti di sfruttamento patrimoniale (ai sensi
della Legge 633/41) accordati sull’opera presentata in concorso;
• di accettare integralmente le condizioni previste dal regolamento del
concorso;
• di essere compiutamente informato delle finalità e delle modalità della
legge sul trattamento dei dati personali (Legge 675/96) e di acconsentire
all’utilizzo degli stessi compresi nel modulo d’iscrizione per le finalità
legate a progetti specifici degli enti organizzatori.
LUOGO E DATA____________________________________
FIRMA____________________________________________
Il Titolare non assume nessun obbligo a pubblicare/utilizzare i Dati
raccolti per il Concorso.
Il conferimento dei dati nell’allegata scheda d’iscrizione e nelle schede
dell’opera è obbligatorio; la loro mancata indicazione può precludere
la partecipazione al concorso. I dati raccolti non saranno oggetto di
comunicazione a terzi, salva la possibilità di ulteriore utilizzo di tutti i
materiali inviati per la loro eventuale diffusione, ivi inclusi i nominativi
degli esecutori dei materiali, in relazione alle finalità istituzionali del
Titolare. I dati saranno conservati non oltre il periodo del concorso e
potranno essere cancellati.
Il titolare del trattamento è la Fondazione Musei Civici di Venezia, con
sede in Venezia San Marco n. 52, nella persona del Presidente pro
tempore. Ogni soggetto interessato gode dei diritti di cui all’art. 7 della
D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, da esercitare nei confronti del Titolare
del trattamento, anche scrivendo all’indirizzo di posta elettronica:
[email protected]
Per qualsiasi segnalazione, commento o suggerimento è possibile
inviare una email a: [email protected].
Data ________________________
Firma _______________________