DOMANDA DI SOPRALLUOGO PER PREVENTIVO

DOMANDA DI SOPRALLUOGO
PER PREVENTIVO
ACQUEDOTTO DI
(SPOSTAMENTO CONTATORE/VARIAZIONE
PORTATA/PRESA AGGIUNTIVA/ALTRO)
Cognome e Nome
Io sottoscritto/a
Luogo di nascita
PV
nato/a a
Data di nascita
il
Località
Indirizzo
e residente a
in via
Codice Fiscale
Codice Fiscale
Telefono
Cellulare
ª
℡
Fax
Email
In qualità di:
PROPRIETARIO
AFFITTUARIO
AMMINISTRATORE
PERSONA DELEGATA
LEGALE RAPPRESENTANTE
EREDE LEGITTIMO
CHIEDE sopralluogo tecnico per preventivo relativo a:
SPOSTAMENTO CONTATORE
VARIAZIONE PORTATA CONTATORE
PRESA AGGIUNTIVA (NUOVA DERIVAZIONE)
ALTRO: _____________________________________________________________________________
Indirizzo/Località
relativo all’immobile sito in:
-
Cognome e Nome/Ragione Sociale
intestato a:
Codice Servizio:
Codice Anagrafico:
Matricola Contatore:
Il sottoscritto, informato ai sensi e per gli effetti dell’Art. 13 del D.Lgs 196/2003, autorizza Brianzacque s.r.l.
al trattamento dei dati sopra riportati prescritti dalle disposizioni di legge vigenti, ai fini del procedimento per
il quale sono richiesti, dati che verranno utilizzati esclusivamente a tale scopo.
(luogo)_______________________
il ____/____/________
Il richiedente _______________________________
NOTA BENE
U
1) Nel caso in cui la persona recatasi presso lo sportello sia diversa dall’intestatario del contratto in essere, è necessario allegare delega con fotocopia
del documento di identità del delegato e del delegante.
2) E’ sempre necessario allegare fotocopia del documento di identità del richiedente.
Mod02PdG10DomandaSopralluogoPreventivoRev00 Sede Commerciale: Via Novara, 27/29 – 20811 Cesano Maderno (MB) – Tel. 0362.305800 – Fax 0362.305947 – Numero Verde 800.005.191 E‐mail: [email protected] ‐ Sito internet: www.brianzacque.it