Modulo richiesta verifica regolare funzionamento contatore

All’ Ufficio idrico Comune di Anguillara Sabazia
Piazza del Comune 1
00061 Anguillara Sabazia
Oggetto: richiesta verifica di regolare funzionamento del contatore acqua.
il/la sottoscritto/a ______________________________ nato/a a _______________________
(prov. ____ )il _______________ residente a ___________________________ (prov. ____ ) in
via/piazza______________________________ n. ___ int. __ cap _________ ,
codice fiscale
____________________________ tel. ______________________ cell. _____________________
in qualità di (barrare e compilare i campi di interesse):
intestatario
amministratore condominio
rappresentante legale
dell’utenza idrica a contatore matricola n. ___________________ codice /pratica n. ____________
intestata a _____________________________________ sita nel comune di Anguillara Sabazia in
via/piazza _______________________________ n. _____
Richiede
la verifica del detto contatore per (specificare il motivo della richiesta):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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-Si dichiara che a fronte della presente richiesta, nel caso in cui sia riscontrato il
regolare funzionamento dell’apparecchio di misura/impianto, il sottoscritto acconsente
all’addebito alla propria persona del costo dell’intervento secondo le tariffe vigenti.
data ______________________
Il richiedente
_________________________________
Allega fotocopia documento/i
se la richiesta è presentata da parte di persona delegata, è necessario allegare relativa delega a
firma del richiedente.
informativa ex art. 13 del d.lgs. 196/2003: i dati sopra riportati saranno utilizzati ai fini del procedimento per il quale
sono richiesti e verranno utilizzati,con l’ausilio di strumenti cartacei ed informatici, unicamente per tale scopo nel rispetto
della normativa vigente.