sympany_Notifica di decesso (da compilare da parte del superstite)
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sympany_Notifica di decesso (da compilare da parte del superstite)
Sympany Loyalis Fondazione collettiva LPP Casella postale 7004 Coira Telefono +41 81 286 97 34 Fax +41 81 286 97 39 www.sympany.ch Notifica di decesso (da compilare da parte del superstite) Contratto n° Datore di lavoro Azienda, via, NPA, località Persona assicurata Cognome Nome N° AVS Data di nascita Sesso Stato civile donna uomo celibe/nubile coniugato/a divorziato/a vedovo/a unione registrata concubinato (partner notificato a Loyalis quando ancora in vita) Informazioni sul coniuge/ partner o persona di contatto (in assenza di coniuge/partner) coniuge/partner persona di contatto Cognome Nome Numero tel. Dati dei figli Cognome (minori di 18 anni oppure studenti minori di 25 anni) Cognome Nome Data di nascita Nome Data di nascita Cognome Nome Data di nascita Evento Data del decesso Via, NPA, località Lingua della corrispondenza de fr it Causa del decesso Malattia: tipo di malattia Infortunio: nome dell’assicuratore LAINF Suicidio: nome dell’assicuratore LAINF Si prega di compilare anche il retro Domicilio di Conto corrente bancario pagamento per il Nome della banca versamento delle prestazioni a favore dei superstiti Titolare del conto Numero di conto Clearing IBAN Conto corrente postale Titolare del conto Numero di conto Indirizzo Osservazioni Si prega di allegare la documentazione necessaria: copia del certificato di morte, copia del libretto di famiglia, copia dell’attestato scolastico Rispondere fedelmente e per intero alle domande. La notifica di un caso deve essere inoltrata senza omissioni entro i termini stabiliti. Notifiche incomplete, non rispondenti al vero o pervenute in ritardo possono determinare la riduzione o la negazione delle prestazioni! Si rimanda alle disposizioni contenute nel Regolamento generale. Procura: il superstite autorizza altresì tutte le persone e gli enti coinvolti in questo caso a trasmettere a Loyalis Fonda zione collettiva LPP e ai relativi riassicuratori le informazioni necessarie per gli accertamenti volti a stabilire i diritti e per la verifica del diritto alle prestazioni. Il presente modulo deve essere trattato come «riservato» e inviato tempestivamente a: Loyalis Fondazione collettiva LPP, Servizio prestazioni, casella postale 527, 7004 Coira Luogo/data Firma del superstite o del rappresentante