ISTANZA PER L`AMMISSIONE AL PATROCINIO A

ISTANZA PER L'AMMISSIONE AL PATROCINIO A SPESE DELLO STATO
Ai sensi della legge n. 217/1990 (come modificata dalla legge n. 134/2001)
Al Sig. Giudice
_________________________________
_________________________________
Autorità Giudiziaria
__________________, ____________
Procedimento penale NR___________
R.G. ___________________________
La/Il sottoscritta/o __________________________________________________
in qualità di _____________________________________________________________
Sotto la propria responsabilità e consapevole di quanto espresso nell'art. 5 comma 7
legge 217/90 come modificato dalla legge 134/2001 dichiara e premette quanto
segue:(1)
N. codice fiscale _________________________________________________________
Nata/o _______________________________________ in data ____________________
residente in _____________________________________________________________
stato civile ______________________________________________________________
Proprietaria/o delle seguenti unità immobiliari _________________________________
_______________________________________________________________________
Nota (1) Il difensore è tenuto a dare lettura all'istante del comma 7 art. 5 legge 217/90 (come modificata
dalla legge 134/2001)
reddito annuo complessivo _________________________________________________
a) Generalità e redditi dei componenti della famiglia anagrafica (da intendersi conviventi)
Cognome e Nome
e codice fiscale
Data di nascita
Luogo di nascita
Grado di parentela
e reddito netto complessivo
b) Autocertificazione dei redditi
L'istanza autocertifica la sussistenza delle condizioni di reddito prevista dalla suddetta
legge per l'ammissione al patrocinio statale, in quanto il reddito imponibile, ai fini
dell'imposta personale sul reddito, risultante dall'ultima dichiarazione dei redditi relativa
all'anno ______________________________________
per l'istante è di €____________________________
per i familiari conviventi €_____________________
e cosìin totale €_____________________________
La somma del reddito imponibile dell'istante più quello dei suoi familiari conviventi è,
quindi, inferiore all'importo previsto dall'art. 3 legge 217/90 come modificato dalla legge
134/2001:
c) Impegno a comunicare le variazioni di reddito
L'istante si impegna a comunicare entro trenta giorni dalla scadenza del termine di un
anno, a far tempo dalla data di presentazione di codesta istanza o della comunicazione
precedente e fino a che il procedimento non sia definito, le eventuali variazioni dei limiti
di reddito, verificatesi nell'anno precedente, rilevanti ai fini della concessione del
beneficio.
d) Autorizzazione al trattamento dei dati personali
L'istante autorizza il difensore delegato al trattamento dei dati personali riportati nel
presente modulo essendo informato dei poteri e delle facoltà riservati dalla legge 675/96
e successive.
e) L'istante dichiara di non essere sottoposto a misure di sicurezza
Tutto ciò premesso e dichiarato, la/il sottoscritta/o
CHIEDE
Ammissione al patrocinio a spese dello Stato
Data _________________________
luogo della sottoscrizione __________________________________________________
sottoscrizione dell'istante __________________________________________________
DESIGNAZIONE DEL DIFENSORE
In caso di ammissione al beneficio del patrocinio a spese dello Stato per i non abbienti,
designo come mio difensore l'Avv.__________________________________________
Con studio _____________________________________________________________
Autenticazione
Dichiaro che la suestesa firma è autentica
Sottoscrizione del difensore ________________________________________________
Ovvero
Sottoscrizione del Funzionario che ha ricevuto l'istanza
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In allegato (nota 2) (Solo per gli stranieri e limitatamente ai redditi prodotti all'estero):
a) Certificazione dell'autorità consolare che attesti la veridicità di quanto affermato
nell'istanza (nota 3).
Nota 2
Ai sensi del comma 5 dell'art. 5 L. 217/90 (come modificato dalla L. 134/2001) il Giudice può
richiedere idonea documentazione sui redditi: dichiarazione dei redditi, modello 101 etc. ovvero
autocertificazione nonché certificazioni anagrafiche che si consiglia predisporre al fine di abbreviare l'iter
della pratica.
Nota 3
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