Esame Dermapatologico

S E R V I Z I O
D I
D E R M A P A T O L O G I A
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S.R.L. LABORATORIO ANALISI VETERINARIE PER ANIMALI DA COMPAGNIA E DA REDDITO
Esami richiesti da: (Timbro e Dati Fiscali obbligatori)
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ISO 9001:2008
Data:
Proprietario Sig.: Nome paziente:
Specie:Età: Razza:Sesso:
Allego Euro:
 Contanti
 Assegno n.t.
RICHIESTA ESAME DERMATOPATOLOGICO SU BIOPSIE CUTANEE compilare la scheda in ogni sua par te, grazie
PRURITO 
assente ALOPECIA 
assente 
medio 
intenso 
presente

stagionale 
continuo
indicare dove
SITO DI PRELIEVO DELLE BIOPSIE:
DESCRIZIONE DELLE LESIONI PRESENTI:
1

macula 
papula 
pustola 
vescicola
2

crosta 
scaglie

ulcera 
nodulo
3

lichenif. 
depigm. 
iperpigm. 
ipercher.
TERAPIA

locale

sistemica
prodotti e dosidurata
termine
effetto
prodotti e dosidurata
termine
effetto
prodotti e dosidurata
termine
effetto
ESAMI COLLATERALI

es. batteriologico 
es. micologico

raschiato cutaneo 
esami ematologici-biochimici

es. ormonali 
citologico

test allergologici
referto
SINTOMI NON DERMATOLOGICI 
poliuria-polidipsia 
polifagia 
apatia-letargia 
febbre
DIAGNOSI DIFFERENZIALI:
DISEGNARE E LOCALIZZARE LE LESIONI ED I SITI DI PRELIEVO DELLE BIOPSIE NUMERANDOLI
DORSO
1
2
3
4
5
6
VENTRE
1
2
3
4
5
6
PAT O L O G O R E S P O N S A B I L E : D O T T O R E S S A C H I A R A N O L I M E D I C O V E T E R I N A R I O N O L I @ B I E S S E A . C O M
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