Ergonomics, Technology and Good Clinical
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Ergonomics, Technology and Good Clinical
Congresso Nazionale SOCIETÀ ITALIANA DI SCIENZE DELL'IGIENE ORALE Ergonomics, Technology and Good Clinical Practice in Oral Hygiene Milano, 6-7 maggio 2016 Scheda di iscrizione da inviare compilata in stampatello a: MEETING PLANNER SRL Via Alberotanza, 5 - 70125 BARI - Fax 080.2140203 E-Mail: [email protected] Cognome Nome Luogo e data di nascita Convenzionato Dipendente Igienista Dentale Libero Professionista Privo di occupazione Studente Quote di Iscrizione VIII Congresso Nazionale SISIO (Iva 22% inclusa) Socio Ordinario SISIO* € Studente CLID** Non socio € 120,00 gratuita 200,00 Corsi Teorico-Pratici (Iva 22% inclusa) Socio Ordinario SISIO* Studente CLID* Non Socio gratuita gratuita 80,00 € * in regola con la quota associativa 2016-2017 ** Il contributo OBBLIGATORIO per il lunch è di € 20,00 iva 22% inclusa e dovrà essere saldato contestualmente all'iscrizione Modalità di pagamento Bonifico bancario intestato a MEETING PLANNER SRL UniCredit Bari – IBAN IT 21 X 02008 04024 000010278286 Causale: SISIO 2016 Carta di credito intestata a Tipo di Carta (Visa o Mastercard) n° carta data di scadenza codice di sicurezza Ente di appartenenza Città Tel. C.A.P. Cell. E-mail dichiaro di essere dipendente di struttura sanitaria, di aver ottemperato agli obblighi in materia di informativa all' ente di appartenenza e di aver richiesto ed ottenuto l'autorizzazione a partecipare all'evento dichiaro di non essere dipendente di struttura sanitaria e/o di non essere assoggettato all’obbligo di segnalazione all’ Ente di appartenenza Invitato dall'Azienda (sponsor) Data Firma