Modulo Addebito Carta di Credito

Neomedia s.r.l.
Viale del Fante 44/A - 90146 Palermo
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MODULO AUTORIZZAZIONE ADDEBITO SU CARTA DI CREDITO
MOTIVO DI INCASSO:
RIF. CONTRATTO:
CARTA DI CREDITO:
Visa
Mastercard
N. CARTA:
SCADENZA:
mm
aa
Compilare i seguenti campi nel caso in cui il titolare della carta di credito sia diverso dal proponente del contratto
TITOLARE CARTA:
TIPO DI DOCUMENTO:
Carta d'identità
Patente
Passaporto
N. DOCUMENTO
RILASCIATO DA:
IL:
Il sottoscrittore autorizza la Società NEOMEDIA S.r.l. ad addebitare su carta di credito tutti gli ordini di incasso inviati
dalla NEOMEDIA e riferiti ai pagamenti delle fatture relative al servizio a cui fa riferimento il presente modulo.
Luogo e data
Firma del sottoscrittore