modulo carta di credito

MODULO DI AUTORIZZAZIONE DI PRELIEVO DA CARTA DI CREDITO
Prenotazioni con Carta di Credito
Io Sottoscritto
nato a
residente
Provincia
CAP
Nazione
Tel.
Fax
Cellulare
E-mail
AUTORIZZO
il prelevamento dalla mia carta di credito per € __________________________ come garanzia
sulla prenotazione dal ___________ al ___________ a nome di__________________________
DATI CARTA DI CREDITO:
Tipo di Carta (ex.mastercard / visa) _________________________________________________
Numero di Carta ________________________________________________________________
Data Scadenza (mese/anno) _______________ Nome del Titolare ________________________
Firma del Titolare della Carta di Credito _____________________________________________
N.B: Allegare fotocopia Carta di Credito ed un Documento di Identità' del Titolare e rispedire mezzo Fax, Posta od E-mail presso l’HOTEL CARIBIA
Le informazioni contenute in questa comunicazione sono riservate e destiate esclusivamente alla/e persona/e o all'ente/i
sopra indicati E' vietato ai soggetti diversi dai destinatari qualsiasi uso, copia,diffusione di quanto in esso contenuto sia ai
sensi dell'art 616 c.p., sia ai sensi della Legge 675/96.
Firma (e Timbro in caso di Società/Ditta)
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