chiede - Comune di Palosco

Spett.le UFFICIO TECNICO
Comune di PALOSCO
P.zza Castello, 8
24050 PALOSCO (BG)
Oggetto: Richiesta di Autorizzazione a Taglio stradale su strade asfaltate di recente (entro 12
mesi dall’esecuzione della riasfaltatura della strada)
Il sottoscritto/La ditta …………….…………………...………….. residente/con sede a
…………..……………………………in via ……………………………………………. n. ……..,
Tel. ………………………………, in qualità di/per conto del proprietario/a dell’immobile sito in
via ………………………………….. n. ………,
CHIEDE
Il rilascio dell’Autorizzazione del Taglio Stradale, da eseguirsi in via ……….……………………. ,
n…………. per allacciamento a:
 fognatura comunale
 Enel
 Telecom
 Acquedotto
 Gas Metano
per una lunghezza di mt. ……….. .
Si allega alla presente:
1) stralcio di planimetria in scala adeguata con l’individuazione ed il tracciamento dettagliato del
taglio strada da effettuare;
2) copia della ricevuta di versamento del deposito cauzionale pari ad €. …………….* effettuato
presso la Tesoreria Comunale (Banca di Credito Cooperativo dell’Oglio e del Serio – Piazza
Manzoni, Palosco) mediante bonifico/con bolletta n. ……… del …….……………
La ditta esecutrice dei lavori è ………………………………………………………… con sede a
……………………… Tel…………………………
Il sottoscritto fin da adesso si impegna a:
- Osservare tutte le disposizioni contenute nell’autorizzazione al Taglio stradale;
- Richiedere apposita Ordinanza di chiusura stradale presso l’ufficio di Polizia Municipale;
- Rispettare tutte le normative di sicurezza stradale tramite posa di apposita segnaletica verticale.
Distinti saluti
Luogo e data ……………………
IL RICHIEDENTE
__________________________________
* In attuazione della Deliberazione di G.C. n. 103 del 28.09.2005, avente per oggetto “Oneri e modalità di restituzione
della cauzione per tagli da effettuare su strade riasfaltate”, l’Amministrazione Comunale ha stabilito un importo pari ad
€. 1.500,00 per i primi sei metri di taglio strada, ed €. 300,00 per ogni successivo ed ulteriore metro, con la trattenuta
del 50% sul totale della cauzione da versare. La restituzione della parte di cauzione avverrà dietro presentazione di
apposito modulo di richiesta di rimborso (disponibile presso l’Ufficio Tecnico), non prima di 180 giorni dalla stessa
richiesta (farà fede il timbro apposto dall’Ufficio Protocollo).