SIUMB-Vol.8 3/2005¥193/273

L’ecografia transperineale dinamica nella diagnostica della sindrome
puborettale
A. Viscardi
S.O.C. di Diagnostica per Immagini - Ospedale SS Gonfalone - ASL RMG - Monterotondo (Roma)
Poster premiato al XVI Congresso Nazionale SIUMB 2004
Parole chiave: Ecografia
transperineale dinamica;
Sindrome puborettale; Defecazione ostruita; Defecografia
Scopo. Valutare con ecografia transperineale dinamica (ETPD) i normali aspetti morfologico-funzionali del muscolo o fionda puborettale e le sue alterazioni nella sindrome puborettale (SPR).
Per questo secondo aspetto, è stata scelta la defecografia come esame di confronto.
Materiali e metodi. Sono state esaminate 36 pazienti affette da defecazione ostruita e distinte sulla
base dell’esame defecografico in due gruppi: (A) 18 pazienti con SPR e (B) 18 pazienti senza SPR.
Sono stati studiati, con la sola metodica ecografica, 15 soggetti volontari sani di sesso femminile.
E’ stata eseguita la valutazione di segni ecografici qualitativi e quantitativi dell’attività del muscolo
puborettale rappresentati dalle variazioni della sua convessità a livello della giunzione anorettale.
Per l’analisi statistica sono stati utilizzati il T-test per dati accoppiati ed il T-test per campioni
indipendenti.
Risultati. Nei soggetti di controllo le variazioni qualitative e quantitative della fionda puborettale
hanno soddisfatto pienamente i criteri scelti di normalità. Il livello di concordanza tra defecografia
ed ETPD, nella individuazione della SPR, è stato completo in entrambi i gruppi.
Conclusioni. L’ETPD è una metodica proponibile per un iniziale approccio allo studio delle pazienti
con defecazione ostruita. Può essere utile, per l’assenza di radiazioni ionizzanti, nel follow-up terapeutico delle pazienti affette da SPR.
Dynamic transperineal sonography in the diagnosis of puborectalis
syndrome
Key words: Dynamic transperineal ultrasonography;
Puborectalis syndrome;
Obstructed defecation;
Defecography
Scope. To evaluate, by means of dynamic transperineal ultrasound (DTPUS), the normal morphological and functional characteristics of the puborectal muscle (or sling) and the alterations of these
parameters associated with the puborectalis syndrome (PRS). For the latter scope, findings were
compared with those of defecography.
Materials and methods. We examined 36 patients with obstructed defecation. Based on defecographic findings, they were divided into two groups: (A) 18 patients with PRS, and (B) 18 patients
without PRS. Fifteen healthy female volunteers were also examined by means of sonography alone.
We evaluated the qualitative and quantitative signs of puborectal muscle activity represented by
variations in muscle convexity at the level of the anorectal junction. Statistical analysis was based
on the use of the t-test for paired data and t-test for independent samples.
Results. In the control subjects, qualitative and quantitative variations of the puborectalis sling fully
satisfied the selected criteria for normal function. Concordance between DTPUS and defecography
in the diagnosis of PRS was observed for all patients in groups A and B.
Conclusions. DTPUS can be proposed as a first-line method for the diagnostic workup of patients
with obstructed defecation. In the post-treatment follow-up of PRS patients, it can be a useful alternative that avoids exposure to ionizing radiation.
Introduzione
La sindrome del muscolo puborettale (SPR) è
una alterazione funzionale, dovuta alla contrazione paradossa o al mancato rilasciamento
del muscolo puborettale durante la spinta evacuativa [1,2]. Questo muscolo è formato da
due fasci che si estendono dall’osso pubico
alla giunzione anorettale circondandola posteriormente come una fionda [3]. Il suo rilasciamento consente l’evacuazione; dalla efficacia
della sua contrazione dipende in parte la continenza volontaria sia vescicale che anale [4].
La SPR viene anche indicata con i temini:
anismo, dissinergia addomino-pelvica, dissinergia retto-anale, sindrome spastica del pavimento pelvico [5]. Essa rappresenta una delle
cause della defecazione ostruita [6].
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La sua prevalenza non è stata ancora ben definita; i valori riportati in letteratura oscillano
dal 25 al 50% dei soggetti affetti da defecazione ostruita. Non vi sono dati conclusivi
relativamente alla differenza tra i sessi [6].
Clinicamente è caratterizzata da sforzo evacuativo, incompleto svuotamento, ricorso a
manovre manuali per facilitare l’evacuazione.
La diagnosi si basa sull’associazione di
diversi tests che comprendono il test di
espulsione del pallone, la elettromiografia,
la manometria anorettale, la defecografia [6].
Nessuno di questi esami da solo è ritenuto
specifico; tuttavia l’insieme delle alterazioni defecografiche costituite dal prolungato
tempo di evacuazione, insufficiente o man-
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L’ecografia transperineale dinamica nella diagnostica della sindrome puborettale
a
b
Fig. 1a. Proctogramma durante normale spinta espulsiva.
Figure 1a. Proctogram during normal straining.
Fig. 1b. Accentuata impronta puborettale* durante spinta espulsiva.
Figure 1b. Accentuated puborectal impression* during straining.
cata apertura del canale anale, ridotta o assente emissione di mezzo di contrasto, è considerato altamente predittivo per la diagnosi; può essere presente, ma non necessariamente secondo alcuni Autori [7], la persistenza o l’accentuazione dell’impronta muscolare puborettale durante la
spinta evacuativa (Fig. 1a,b).
L’ecografia transperineale dinamica (ETPD) è una tecnica non invasiva di recente utilizzo, indicata nello studio
delle patologie anatomo-funzionali del pavimento pelvico sia urogenitali che proctologiche [8]. Una sua specifica indicazione è lo studio dell’incontinenza urinaria femminile [9,10]. In questo tipo di patologia, tale tecnica consente di valutare la mobilità vescico-uretrale ed individuare eventuali prolassi urogenitali [11]. Questo approccio
dinamico fornisce una valutazione solo indiretta dell’attività del muscolo puborettale [12]; altrettanto, la valutazione dinamica basata sulla misurazione della distanza
tra il margine posteriore del pube ed il limite posteriore
della giunzione anorettale [13]. Valutazioni ecografiche
dirette per via transperineale si limitano ad una descrizione dell’aspetto statico del muscolo [13,14]. A nostra
conoscenza, non vi sono studi in letteratura che descrivano gli aspetti ecografici morfofunzionali di questo
muscolo a livello della giunzione anorettale e le sue alterazioni nella SPR.
Scopo del presente lavoro è stato, pertanto, quello di studiare tali aspetti e descriverne le alterazioni nella SPR.
cata apertura del canale anale, la ridotta o assente emissione di mezzo di contrasto, la persistenza o accentuazione dell’impronta puborettale. La presenza di tutti questi
segni, in associazione ai dati clinici, è stata considerata
necessaria per porre diagnosi di SPR.
Nessuna differenza significativa presentavano i due gruppi di pazienti per quanto riguarda il riscontro defecografico di cedimenti del pavimento pelvico, rettoceli, intussuscezioni, prolassi esterni.
L’esame ecografico è stato eseguito in assenza di una
preliminare preparazione. Per evitare contaminazioni
incrociate fra le pazienti e tra i soggetti sani è stata utilizzata la protezione di un guanto di latex. Nelle prime 10
pazienti di entrambi i gruppi l’indagine è stata eseguita
prima e dopo riempimento dell’ampolla rettale con 50 ml
di gel ecografico [13]. Non rilevandosi alcuna significativa differenza nei risultati tra il prima e il dopo riempimento, l’esame è stato eseguito esclusivamente senza
mezzo di contrasto nelle successive 16 pazienti e nei
soggetti di controllo.
L’indagine è stata effettuata in posizione litotomica.
E’ stata adoperata una sonda convex da 6 MHz posizionata sul corpo perineale e ruotata in modo da visualizzare, su un piano sagittale, la vagina, il retto, il canale anale
ed il muscolo puborettale; quest’ultimo si presenta come
un’area iperecogena con superficie anteriore convessa a
stretto contatto con lo sfintere esterno e la giunzione anorettale. La convessità di tale area è stata valutata a riposo,
durante contrazione volontaria e nella spinta espulsiva.
La sua accentuazione durante contrazione volontaria e la
sua riduzione in fase espulsiva sono state considerate indici
di normale funzione del muscolo puborettale (Fig. 2a,b,c).
Segni ecografici scelti come indicativi di SPR sono stati
l’accentuazione o la mancata riduzione della convessità
dell’area puborettale nella spinta espulsiva (Fig. 3a,b,c).
Oltre la valutazione qualitativa è stata eseguita anche una
valutazione quantitativa basata sulle variazioni dell’angolo formato dalle tangenti ai margini dei due fasci della
fionda puborettale. Quest’angolo è stato indicato con la
sigla AF (angolo della fionda) (Fig. 2a).
Sono stati comparati tra loro, nell’ambito dei rispettivi
gruppi, i valori dell’angolo a riposo, in contrazione e
Materiali e metodi
La defecografia è stata scelta come esame di confronto
per convalidare la diagnosi di SPR. Sono state esaminate
36 pazienti affette da defecazione ostruita e distinte sulla
base dell’esame defecografico in due gruppi: (A) 18
pazienti, età media 50.9 +/- 11.6 affette da SPR e (B) 18
pazienti, età media 57.8 +/- 10.5, senza SPR. E’ stato
inoltre esaminato, con la sola metodica ecografica, un
gruppo di 15 soggetti volontari sani di sesso femminile,
con età media: 45.5 +/- 13.2.
I criteri defecografici considerati per la diagnosi di SPR
sono state le seguenti alterazioni in fase evacuativa: il
prolungato tempo di evacuazione, l’insufficiente o man-
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2a
3a
2b
3b
2c
3c
Fig. 2a. Scansione sagittale del perineo posteriore eseguita con
sonda convex da 6 MHz in soggetto normale, in fase di riposo.
1. canale anale - 2. muscolo puborettale - 3. angolo della fionda (AF).
Figure 2a. Sagittal scan of the posterior perineum using an 6 MHz
convex probe in a normal subject at rest.
1. anal canal - 2. puborectalis muscle - 3. sling angle (SA).
Fig. 2b. Durante contrazione del muscolo puborettale.
Figure 2b. During contraction of the puborectalis muscle.
Fig. 2c. Durante spinta espulsiva.
Figure 2c. During straining.
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Fig. 3a. Scansione sagittale del perineo posteriore eseguita con sonda
convex da 6 MHz in paziente con SPR, in fase di riposo.
Figure 3a. Sagittal scan of the posterior perineum using an 6 MHz
convex probe in a PBS patient at rest.
Fig. 3b. Durante contrazione del muscolo puborettale.
Figure 3b. During contraction of the puborectalis muscle.
Fig. 3c. Contrazione paradossa del muscolo puborettale durante spinta
espulsiva.
Figure 3c. Paradoxical contraction of the puborectalis muscle during
straining.
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L’ecografia transperineale dinamica nella diagnostica della sindrome puborettale
nella spinta espulsiva. Valori di AF durante la spinta
espulsiva significativamente minori o senza differenza
significativa rispetto all’ampiezza a riposo sono stati
considerati indicativi di SPR.
L’analisi statistica è stata eseguita con il T-test per dati
accoppiati ed il T-test per campioni indipendenti.
Risultati
Nessuna differenza significativa è stata rilevata tra i due
gruppi (A) e (B) riguardo all’età. L’età del gruppo di controllo non ha presentato significativa differenza rispetto a
quella del gruppo A; è risultata significativamente minore
rispetto a quella del gruppo B (P< 0.05).
In tutti i soggetti di controllo la convessità dell’area puborettale si è accentuata in contrazione e ridotta durante la
spinta espulsiva. I valori di AF a riposo sono stati
103.8°+/-12.2° con significativa riduzione in contrazione
72.3°+/-17.8° (P< 0.005) ed altrettanto significativo
aumento in fase espulsiva 124.2°+/- 4.5° (P< 0.005).
Le 18 pazienti del gruppo A hanno mostrato, durante la
spinta espulsiva, un’accentuazione (11 pazienti) o una
mancata riduzione (7 pazienti) della convessità puborettale.
In contrazione tale convessità è aumentata in 13 pazienti, è
rimasta invariata in 4 e si è ridotta in una.
L’ampiezza di AF è risultata a riposo 62.4°+/-15.6°, con
valori significativamente minori sia in contrazione:
51.9°+/-10° (P< 0.05) che nella spinta espulsiva: 51.3°+/13°.2° (P< 0.005).
Le pazienti del gruppo B hanno tutte presentato una riduzione della convessità puborettale durante la spinta espulsiva, mentre in contrazione è aumentata in 14 ed è rimasta
invariata in 4.
I valori di AF a riposo sono stati 74.8°+/-19.8°, con significativa riduzione in contrazione 58.1°+/-14.1° (P< 0.005)
e significativo aumento in fase espulsiva: 110.1°+/-19 °
(P< 0.005).
Inoltre nel gruppo A non è stata rilevata nessuna differenza significativa dell’ampiezza di AF tra contrazione e
fase espulsiva, laddove sia nel gruppo di controllo che in
(B) l’ampiezza in contrazione è apparsa significativamente minore (P< 0.005).
In tutti e tre i gruppi la valutazione qualitativa dell’attività della fionda ha concordato con quella quantitativa
mostrando in tutti i casi la corrispondenza tra le variazioni della convessità puborettale e quelle dell’ampiezza di
AF. Il livello di concordanza tra defecografia ed ETPD,
nella individuazione della SPR, è stato completo in
entrambi i gruppi.
Discussione
L’elevato livello di concordanza tra defecografia ed ETPD
nella diagnosi della SPR può essere in parte dovuto all’utilizzo di criteri defecografici molto selettivi avendo incluso, come condizione necessaria per la diagnosi, anche la
persistenza o accentuazione dell’impronta puborettale.
Viceversa nessuno dei segni prima elencati era presente
nelle pazienti non affette dalla SPR. L’inclusione di questo
segno radiologico, considerato da altri Autori opzionale [7],
è stata motivata dalle seguenti considerazioni: alcuni
Autori [15,16], con i quali la nostra esperienza concorda,
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hanno descritto, sulla base delle immagini defecografiche,
due forme di dissinergia retto-anale, di cui una caratterizzata dalla persistenza o accentuazione dell’impronta puborettale durante la spinta espulsiva, l’altra, invece, priva di
tale segno; in entrambe sono presenti tutte le altre alterazioni defecografiche che definiscono questa patologia. La
prima forma, corrispondente alla SPR, è attribuita al mancato rilasciamento di questo muscolo; la seconda, alla
ipertonia del canale anale dovuta all’aumentata pressione
dello sfintere anale interno. L’aspetto terapeuticamente
interessante di questa distinzione è che la prima forma
sembra rispondere più favorevolmente alla terapia con
biofeedback [15].
Sulla base di tali premesse, abbiamo considerato indispensabile, per convalidare la diagnosi ecografica di SPR,
includere, nei criteri defecografici, il segno dell’impronta
puborettale.Un limite dello studio, insito nella metodica
stessa, è rappresentato dalle deduzioni morfologico-funzionali sullo stato di contrazione e rilasciamento del
muscolo puborettale. Il tipo di esame non consente, infatti,
una valutazione diretta del tono muscolare, possibile solo
con la elettromiografia [17].
D’altra parte il confronto con la defecografia, tecnica già
convalidata per questo tipo di diagnosi, ha dimostrato
l’attendibilità delle conclusioni ecografiche. Una plausibile osservazione è quella di ritenere che la pressione
della sonda sul perineo possa determinare falsi positivi;
questa evenienza è stata facilmente prevenuta grazie alla
agevole ripetibilità dell’esame che ha permesso di graduare opportunamente la pressione esercitata dalla
sonda. La facile ripetibilità ha anche dimostrato come un
disagio iniziale possa determinare una transitoria contrazione paradossa del muscolo. Tutti i soggetti esaminati
hanno rapidamente familiarizzato con questo tipo di
indagine mostrando un alto grado di partecipazione e
disponibilità ad eventuali, successive sedute.
La concordanza tra la valutazione qualitativa e quella
quantitativa dell’attività puborettale consente conclusioni
rapide ed attendibili sulla funzione di questo muscolo.
Per angoli a riposo di notevole ampiezza, > 110°, possono apparire meno evidenti le variazioni qualitative in fase
espulsiva ed è più indicata, in questi casi, la misura di
AF; è da precisare, comunque, che nessuna delle pazienti
con SPR presentava valori di ampiezza così elevati, mentre una sola paziente del gruppo B aveva un’ampiezza a
riposo superiore a 110°. Nella contrazione volontaria è
stato osservato, in tre pazienti del gruppo A ed in quattro
del B, un aspetto immodificato della convessità puborettale rispetto alla condizione di riposo; la misurazione di
AF ha confermato questo riscontro; una possibile spiegazione è la difficoltà di alcune pazienti a contrarre la fionda puborettale in posizione supina; nessuna di esse ha
infatti mostrato una insufficienza contrattile durante l’esame defecografico. E’ verosimile che un’opportuna preparazione a riguardo può permettere a questi soggetti di
superare tale difficoltà. Nel gruppo A, una paziente ha
mostrato, durante la contrazione, una riduzione della
convessità puborettale con un corrispettivo aumento di
AF. L’esame defecografico aveva rilevato una incapacità
a contrarre la fionda; in questo caso è ipotizzabile un’altra alterazione funzionale del muscolo che si accompagna alla contrazione paradossa [5].
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Sia la defecografia che l’ETPD consentono uno studio
morfofunzionale del perineo; recentemente è stata riscontrata una notevole concordanza tra le due metodiche nella
individuazione sia di alcune alterazioni morfologiche,
come il rettocele, l’intussuscezione, il prolasso esterno, sia
nella valutazione di parametri funzionali come l’escursione del pavimento pelvico e l’angolo anorettale [18]. Tali
multipotenzialità non sono possedute da altre metodiche:
il test di espulsione del pallone dimostra, infatti, la presenza di una difficoltà espulsiva, ma non la causa di essa; l’esame elettromiografico indaga direttamente e soltanto la
funzione del muscolo; inoltre è gravato da molti falsi positivi in parte dovuti al carattere invasivo della metodica
[19]; la manometria anorettale, misurando la pressione
anale, si basa su di una valutazione indiretta della contrazione puborettale e parimenti non fornisce dati morfologici [20].
La combinazione tra defecografia, test di espulsione del
pallone ed elettromiografia ha dato risultati discordanti
sotto il profilo diagnostico [21].
L’ETPD per la sua elevata concordanza con l’esame defecografico, per la semplicità dell’esecuzione, per la notevole tollerabilità da parte delle pazienti, per l’assenza di
nocività, non esponendo alle radiazioni ionizzanti, può
pertanto proporsi come tecnica di screening nell’iter diagnostico delle pazienti affette da defecazione ostruita.
E’ inoltre proponibile nel follow-up terapeutico delle
pazienti con sindrome puborettale.
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Address correspondence:
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C.P. 11/186 Roma - Montesacro
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