AUTOCERTIFICAZIONE della situazione economica

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
(art. 46 DPR 445/2000)
Il/la sottoscritto/a
nato/a a
(
) il
residente a
in via
n°
, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le false
attestazioni e le mendaci dichiarazioni (art. 76 DPR 445/2000)
DICHIARA
(1)
che nel proprio nucleo familiare sono percettori di reddito i seguenti componenti con i redditi di
ciascuno indicati
Nome e Cognome
Reddito (2)
di essere disoccupato
che il/la proprio/a coniuge________________________________________________ (3) è disoccupato/a
Lì, _____/_____/________
Letto, confermato e sottoscritto
IL DICHIARANTE *
____________________________
* Esente da autentica di firma ai sensi dell’art. 3, comma 10 della legge 127/97 ed esente dall’imposta di bollo ai sensi dell’art. 14,
Tabella B del DPR 642/72
AVVERTENZA: il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base
della dichiarazione non veritiera
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(1)
(2)
(3)
barrare le caselle accanto alle dichiarazioni che interessano;
indicare l'ammontare;
indicare nome e cognome;