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I ntervista a S amy C adranel
HP o non HP, questo è il problema
MARIELLA BALDASSARRE - U.O. di Neonatologia e T.I.N. del Policlinico Universitario di Bari
M
Samy Cadranel è un "gigante"
della gastroenterologia pediatrica
mondiale. Le sue ricerche hanno
contribuito in maniera essenziale
alla comprensione del ruolo
patogenetico dell’Helicobacter
Pylori in età pediatrica. Ottimo
clinico ed esperto endoscopista,
ha formato moltissimi colleghi,
desiderosi di "mettere le mani"
nella gastroenterologia pediatrica.
È stato anche president
dell'ESPGHAN. Quando si incontra
Samy, la prima cosa che si riceve
è un grande sorriso, a cui fa seguito
poi la giusta dose di attenzione.
Gli si può parlare in italiano, inglese,
francese, olandese, spagnolo,
portoghese, tedesco, arabo,
ebraico. Sorprendentemente, vi
risponderà in modo appropriato
e perfetto nella stessa lingua in cui
gli avete rivolto la parola! Grazie
davvero, Samy, per essere stato con
noi in questo numero del Giornale.
Helicobacter Pylori (HP) infects half the world’s population with a prevalence
of 90% in 10 year old children in the developing world. In the industrialized world,
prevalence is gradually falling due to hygienic measures that are spreading
in some areas of the developing world. HP infection causes gastritis but lesions
are less severe in children than in adults and can be asymptomatic during
many years . Evolution towards gastro-duodenal ulcers occurs only in a small
percentage of patients. Recent literature shows that there is no specific symptom
in infected children except nocturnal ulcer-like epigastric pain.
The ubiquity of HP makes its complete eradication difficult and can end up
with an ecological catastrophe other microbes becoming resistant to
the antibiotics used. Perhaps is it unnecessary to struggle against HP at risky
costs since its coexistence with the human species may also, somewhat,
be considered as beneficial with mutual advantages (allergy, inflammatory
bowel diseases, oesophageal carcinoma).
L’Helicobacter pylori è qui tra noi
per restare per sempre?
La scoperta dell’Helicobacter pylori (HP),
premiata con il Premio Nobel nel 2005
è stata una ri-scoperta: nel 1982 G. Bizzozero (1) descrisse un batterio a forma
di “S” responsabile dell’infiammazione
della mucosa gastrica.
L’HP ha albergato nello stomaco umano per millenni sviluppando una notevole capacità di adattamento all'ambiente acido ostile, così come altri HP
ritrovati nello stomaco di altri animali.
Infetta la metà della popolazione mondiale, con una prevalenza del 90% nei
bambini di 10 anni residenti nei Paesi
del mondo in via di sviluppo.
Nei paesi industrializzati, la prevalenza
è progressivamente in calo grazie alle
norme igieniche che si stanno diffondendo anche in alcune aree del mondo
in via di sviluppo.
L’HP dovrebbe lentamente scomparire
del tutto, anche se i ceppi resistenti potrebbero affermarsi creando nuovi
Key Words adattamenti e condividendo, con altri
Helicobacter Pylori, gastritis, germi, la nicchia lasciata vacante con
eradication, endoscopy conseguenze sconosciute.
Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(4):7-9
È importante combatterlo?
Le principali infezioni sono state annullate dalla prevenzione, igiene o vaccinazione, ma raramente dal solo uso degli
antibiotici. A meno che non venga raggiunto un tasso di eradicazione dell’ 8090%, la lotta contro l’HP potrebbe diventare pericolosa.
Attualmente tale tasso è a malapena ottenuto usando vari schemi e durate che
combinano 2-3 antibiotici con gli inibitori di pompa protonica (PPI), ed è ostacolato da un rapido sviluppo di ceppi
resistenti (2). L'ubiquità di HP ne rende
difficile la sua completa eradicazione e
tale sforzo terapeutico potrebbe determinare una catastrofe ecologica rendendo altre specie microbiche resistenti agli
antibiotici utilizzati. Forse è inutile combattere l'HP a costi così alti dato che la
sua convivenza con la specie umana potrebbe, in qualche modo, essere considerata benefica con vantaggi reciproci.
Quando bisogna eseguire l’endoscopia?
Nei bambini, l’infezione da HP è più
spesso associata ad una gastrite lieve-
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Topic Highlight
ESPGHAN - NASPGHAN
Il Professor Samy Cadranel, laureatosi a Bruxelles, ha completato
la sua formazione specialistica in Pediatria e Gastroenterologia pediatrica
tra Bruxelles, Parigi e Londra. È stato direttore dell'Unità di Gastroenterologia
Pediatrica presso l'Ospedale Universitario St. Pierre (1979-1986) e poi direttore
del Dipartimento di Gastroenterologia ed Epatologia del Queen Fabiola University
Children's Hospital (QFUCH) a Bruxelles (1986 al 2005). È stato professore di Nutrizione
Pediatrica (1984-88), Professore di Pediatria (1980-1984) e poi di Gastroenterologia
Pediatrica (1988-2005) presso la Facoltà di Medicina dell'Università Libera
di Bruxelles (U.L.B.). È stato inoltre "Visiting Professor" presso le Università
di Tohuku (Sendai, Giappone), Al-Azhar (Cairo, Egitto), Baylor Medical School
(Houston, USA), Santiago de Compostela (Spagna), San Pietroburgo, (Russia),
Smirne (Turchia), Brasilia and San Paolo (Brasile). È stato Presidente dell'ESPGHAN
nel triennio 1995-98. È autore di moltissime pubblicazioni riguardanti l’endoscopia
pediatrica, di cui è un conoscitore particolarmente esparto, il reflusso gastroesofageo,
l'infezione da Helicobacter pylori. È merito suo il primo report in letteratura
pediatrica sull’infezione da Helicobacter pylori nel bambino (1986).
moderata piuttosto che alla malattia
ulcerosa e non tutte le ulcere o le erosioni gastroduodenali sono associate
all’HP (3). L'indicazione principale
ad eseguire un’endoscopia in età pediatrica, il dolore addominale ricorrente (DAR), non è direttamente correlato alla gastrite da HP, come
illustrato dai criteri di Roma per le
malattie funzionali: la maggior parte
delle infezioni da HP sono asintomatiche. Lo screening sistematico per
HP non è raccomandato e il trattamento deve essere limitato solo ai
bambini con sintomi abbastanza
gravi da giustificare un'endoscopia.
Pertanto, ogni endoscopia dev'essere
accuratamente pianificata e completata con l'esecuzione di biopsie che
possano consentire di determinare le
resistenze agli antibiotici e consentire
l’orientamento verso un trattamento
adeguato. La strategia del “test and
treat” non è adeguata per i bambini,
così come indicato dalle linee guida
ESPGHAN del 2011 (4).
Qual è la più comune sintomatologia in età pediatrica ?
L'infezione da HP provoca gastrite,
tuttavia le lesioni sono meno gravi nei
bambini che negli adulti, ma può essere asintomatica per molti anni (5).
L'evoluzione verso le ulcere gastroduodenali si verifica solo in una piccola percentuale di pazienti. In altri
pazienti l'evoluzione verso la gastrite
8
cronica atrofica può preludere ad
un linfoma MALT (tessuto linfoide
associato alle mucose), rara forma
aggressiva di linfoma non-Hodgkin,
o addirittura ad un carcinoma. Nei
bambini, alcuni sintomi indiretti
possono essere presenti nella gastrite da HP, come la sensibilità epigastrica, le eruttazioni, la sensazione
di pienezza e l’ alito cattivo.
L’infezione da HP può essere, in certi
casi, probabilmente responsabile di
anemia da carenza di ferro e, nei Paesi in via di sviluppo, può essere causa di ritardo di crescita e diarrea nei
giovanissimi (6). La letteratura recente dimostra come l'infezione non determina alcun sintomo specifico nei
bambini ad eccezione del dolore epigastrico notturno simil-ulceroso (7).
In che modo l’HP influenza il
microbiota gastrico ed intestinale?
I phyla batterici campionati dallo
stomaco di adulti sani comprendono Firmicutes, Actinobacteria,
Bacteroidetes, Fusobacteria e Proteobacteria (8).
Sebbene l’infezione da HP non alteri notevolmente la composizione e
la struttura del microbiota gastrico e
sembri in grado di resistere alle perturbazioni del microbiota dell’ospite, la patogenicità dell’HP potrebbe
essere modulata per mezzo di interazioni fra HP e batteri, verosimil-
Prof. Samy Cadranel
mente attraverso una via indiretta di
programmazione dei Linfociti T
pro-infiammatori vs i Linfociti Tregolatori, dando luogo a una risposta infiammatoria sistemica cronica
che può provocare reazioni autoimmuni implicate nella patogenesi di
malattie autoimmunitarie (9).
L’ignota patogenesi delle malattie
infiammatorie intestinali croniche
(IBD, M. di Crohn, Rettocolite Ulcerosa) potrebbe essere la risultante
delle complesse interazioni fra fattori ambientali e il microbiota in individui geneticamente predisposti, dove l’HP potrebbe essere coinvolto
attraverso l’induzione di alterazioni
della permeabilità gastrica e/o intestinale oppure provocando discrasie
immunologiche con conseguente
assorbimento di materiale antigenico e autoimmunità per mezzo di vari percorsi immunologici. Tuttavia, i
dati epidemiologici non supportano
questa associazione: diversi studi indicano che la prevalenza dell'infezione di HP è bassa nei pazienti con
IBD, suggerendo un ruolo protettivo
nello sviluppo delle IBD (10).
Cosa ci riserva l'HP nel futuro?
La straordinaria scoperta del ruolo
dell’HP nell’ infiammazione gastrica
ha influenzato fortemente la pratica
in gastroenterologia: le gastrectomie
sono definitivamente scomparse.
Dopo 30 anni di ricerca volti all’era-
Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(4):7-9
Intervista a Samy Cadranel
dicazione dell’infezione da HP, sappiamo oggi che non tutti i ceppi sono
da considerarsi dannosi e sono stati
suggeriti addirittura alcuni effetti
protettivi risultanti dall’infezione da
HP (allergia, carcinoma esofageo).
Pertanto l’eradicazione dovrebbe
essere mirata soltanto verso i ceppi
più aggresivi. Degno di nota è il ri-
torno ai sali di bismuto, usati all’inizio, seppure al giorno d’oggi richiedono una forte associazione con
altri farmaci (tetracicline, metronidazolo, bismuto e PPI); il loro uso
nei bambini richiede tuttavia un ulteriore adeguamento delle giuste
dosi e degli schemi terapeutici.
I Ricercatori sono ancora a caccia
1. Bizzozero G. Sulle ghiandale tubulari del
tubo gastroenterico e sui loro rapporti con l’
epithelo di rivestimento della mucosa. Atti d
R Accad delle Sci di Torino.1892;28:233-51.
2. Koletzko S, Richy F, Bontems P, Crone J,
Kalach N, Monteiro L, et al. Prospective
multicenter study on antibiotic resistance of
Helicbacter pylori strains obtained from
children living in Europe. Gut 2006;
55:1711-6.
3. Cadranel S, Goossens H, De Boeck M,
Malengreau A, Rodesch P, Butzler JP
Campylobacter pyloridis in children. Lancet
1986; i:735 6.
4. Koletzko S, Jones NL, Goodman K,
Rowland M, Cadranel S, Chong S, et al, on
behalf of the H. pylori working groups of
ESPGHAN and NASPGHAN. Evidence-
based guidelines from ESPGHAN and
NASPGHAN for Helicobacter pylori
infection in children. J Pediatr Gastroenterol
Nutr 2011;53:230-43.
5. Ganga-Zandzou PS1, Michaud L, Vincent
P, Husson MO, Wizla-Derambure N,
Delassalle EM, Turck D, Gottrand F
Natural outcome of Helicobacter pylori
infection in asymptomatic children: a twoyear follow-up study. 1999;104:216-21.
6. Baysoy G, Ertem D, Ademoglu E,
Kotiloglu E, Keskin S, Pehlivanoglu E.
Gastric histopathology, iron status and
iron deficiency anemia in children with
Helicobacter pylori infection. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2004; 38:146-51.
7. Mac Arthur C. Helicobacter pylori infection
and childhood recurrent abdominal pain: lack
della "pillola magica" che guarisca
ogni infezione da HP, e ancora deludenti appaiono le aspettative di un
vaccino.
Tuttavia il complesso ruolo dell’infezione da HP, testimone attendibile di
povertà e scarsa igiene, va rimarcato
con studi più rigorosi sul piano della
sanità pubblica.
BIBLIOGRAFIA
of evidence for a cause and effect relationship.
Can J Gastroenterol 1999; 13:607-10.
8. Dicksved J, Lindberg M, Rosenquist M,
Enroth H, Jansson JK, Engstrand L.Molecular
characterization of the stomach microbiota in
patients with gastric cancer and in controls. J
Med Microbiol 2009;58:509-16.
9. Bontems P, Aksoy E, Burette A, Segers V,
Deprez C, Mascart F, Cadranel S. NF-B
activation and severity of gastritis in
Helicobacter pylori-infected children and
adults. Helicobacter 2014; 19:157-67.
10.Luther J, Dave M, Higgins PD, Kao JY.
Association between Helicobacter pylori
infection and inflammatory bowel disease:
a meta-analysis and systematic review of
the literature. Inflamm Bowel Dis 2010;
16:1077-84.
Corresponding author
SAMY CADRANEL
Department of Paediatric Gastroenterology
Queen Fabiola University Children's Hospital
15 ave JJ.Crocq 1020 Brussels
Ph + 32 2 477 3216
Fax + 32 2 477 3215
E-mail: [email protected]
Key Points
•L’HP Infetta la metà della popolazione mondiale, con una prevalenza del 90% nei bambini di 10 anni residenti nei Paesi
del mondo in via di sviluppo. Nei paesi industrializzati, la prevalenza è progressivamente in calo grazie alle norme igieniche
che si stanno diffondendo anche in alcune aree del mondo in via di sviluppo.
•L'ubiquità di HP ne rende difficile la sua completa eradicazione e tale sforzo terapeutico potrebbe determinare una una
catastrofe ecologica rendendo altre specie microbiche resistenti agli antibiotici utilizzati.
•L'infezione da HP provoca gastrite, tuttavia le lesioni sono meno gravi nei bambini che negli adulti e può essere asintomatica per molti anni . L'evoluzione verso le ulcere gastro-duodenali si verifica solo in una piccola percentuale di pazienti. Non
vi è alcun sintomo specifico nei bambini con l’infezione ad eccezione del dolore epigastrico notturno simil-ulceroso.
•Dopo 30 anni di ricerca volti all’eradicazione dell’infezione da HP, sappiamo oggi che non tutti i ceppi sono da considerarsi
dannosi e sono stati suggeriti addirittura alcuni effetti protettivi risultanti dall’infezione da HP (allergia, carcinoma esofageo,
protezione verso le IBD). Pertanto l’eradicazione dovrebbe essere mirata soltanto verso i ceppi più aggresivi.
Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(4):7-9
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