TROMBOSI VENOSA PROFONDA E PROFILASSI EMBOLIA

TROMBOSI VENOSA
PROFONDA E PROFILASSI
EMBOLIA POLMONARE E
TRATTAMENTO
Dr. Centonze Carlo
Dr.ssa Tormena Maria Paola
Clinica di Anestesia e Rianimazione
Direttore Prof. Giorgio Della Rocca
CASO CLINICO (1)
• Donna di 31 anni
• Altezza 160 cm, peso 50 Kg → 63 Kg
• Tonsillectomia
• Allergia a Novalgina
• Gravidanza gemellare FIVET indotta, non
Ovarian Hyperstimulation Syndrome (OHSS)
• Storia personale e familiare negativa per
tromboembolismo venoso (TEV)
CASO CLINICO (2)
• Dalla 17° s.g.: terapia con vasosuprina (beta2agonista) per comparsa di contrazioni, sostituita da
ritrodina cloridrato (beta2-agonista) alla 34° s.g.
• Dalla 20° s.g.: comparsa di marcate ectasie venose a
livello di vena safena interna e di varici venose vulvari
a sinistra, con decorso progressivo
• Ecodoppler arti inferiori: negativo
• Nel corso della gravidanza: non ipertensione, non
proteinuria
CASO CLINICO (3)
• Esami ematochimici 34 + 2 s.g.:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
WBC
Hb
Hct
PLT
PT
INR
APTT
APTT RATIO
Fibrinogeno
Antitrombina
D-dimero
AST
ALT
7.07
12.7
38.1
178
12.3
0.92
29.3
455
81
2.65
24
15
10^3/uL
g/dL
%
10^3/uL
sec
sec
1.0
mg/dL
%
ug/mL ↑
U/L
U/L
CASO CLINICO (4)
• 35° s.g.: dolore continuo a partenza dalla regione
lombare irradiantesi anteriormente fino a livello
inguino-crurale, bilateralmente
• Ricovero in PS
• Riscontro di AP 150/80 mmHg, transaminasi elevate,
lieve proteinuria (tracce), contrazione della diuresi
• Diagnosi di Sdr pre-eclamptica (?)
• 35° s.g.: TC urgente
CASO CLINICO (5)
• TERAPIA:
– O2 3 L/min
–
–
–
–
–
–
–
–
Ossitocina 10UI/gluc.5% 30 mL/h
Enoxaparina 0.4 mL s.c.
Omeprazolo 40 mg e.v.
Tramadolo 100 mg + Metroclopramide 10 mg
Paracetamolo 1 g (al bisogno)
Ketorolac 30 mg (al bisogno)
Metildopa 250 mg x 3
Furosemide 20 mg e.v. x 2
CASO CLINICO (6)
• Esami ematochimici post-intervento:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
WBC
Hb
Hct
PLT
PT
INR
APTT
APTT RATIO
Fibrinogeno
Antitrombina
D-dimero
AST
ALT
Troponina I
Mioglobina
8.65
10.1
31.1
120
13.2
1.01
30.0
10^3/uL
g/dL
↓
%
↓
10^3/uL ↓
sec
sec
1.0
232
mg/dL
67
%
44.63
ug/mL
164
U/L
159
U/L
0.01
ng/mL
154.17 ng/mL
↓
↑
↑
↑
↑
CASO CLINICO (7)
•
Nei due giorni seguenti:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
WBC
Hb
Hct
PLT
PT
INR
APTT
APTT RATIO
Fibrinogeno
Antitrombina
D-dimero
AST
ALT
Troponina I
Mioglobina
7.56
9.9
30.5
96
13.9
1.08
37.3
10^3/uL
g/dL
%
10^3/uL
sec
sec
1.3
206
mg/dL
53
%
30.49
ug/mL
173
U/L
147
U/L
0.03
ng/mL
203.24 ng/mL
↓
↓
↓
↑
↑
↓
↑
↑
↑
↑
→11.9
→6.7
→20.2
→83
→14.4
→1.13
→40.7
↑
→1.4
→348
→48
→8.66
→64
→77
→0.01
→94.61
CASO CLINICO (8)
• Ecografia pelvica (I giornata post-operatoria):
…”piccola raccolta ematica in sede sottouterinasopravescicale”.
• TAC addome con mdc (II giornata post-operatoria):
…”spandimento ematico a carico dei vasi periuterini,
raccolta ematica a livello periepatico, perisplenico, tra
le anse intestinali ed in piccolo bacino, trombosi
della vena cava inferiore in sede
sottorenale con spessore di circa 10 mm ed
estensione cranio-caudale di circa 28 mm,
trombosi della vena ovarica dx con
spessore di circa 10 mm ed estensione sino
in sede periuterina omolaterale. Versamento
pleurico bilaterale”.
INCIDENZA
• TVP: 160/100000 casi-anno.
• TEP sintomatica: 20/100000 casi-anno
per forme non fatali, 50/100000 casianno per forme fatali.
Nella maggior parte dei pazienti,
la TEV rimane asintomatica
TVP sintomatica
–
–
–
–
Embolia polmonare (EP) fatale
EP non fatale
TVP ricorrenti
Sindrome post-flebitica SPF 23%
MORBILITÀ A LUNGO TERMINE
COSTI AGGIUNTIVI
FATTORI DI RISCHIO
Seventh ACCP Conference on Antithrombotic Therapy. Chest 2004; 126
SENZA PROFILASSI L’INCIDENZA DI TVP E’
ELEVATA:
Geerts WH, Chest 2004
PROFILASSI
ANTITROMBOTICA
FARMACOLOGICA
•Eparina non frazionata (ENF)
•Eparine a basso peso molecolare (EBPM)
•Fondaparinux
•Anticoagulanti orali
MECCANICA
•Elastocompressione (CEG)
•Compressione pneumatica intermittente
(CPI)
METODI MECCANICI DI PROFILASSI
TROMBOEMBOLICA
• Da usare con cautela nelle arteriopatie e
neuropatie periferiche
• Opzione accettabile nei pazienti ad alto rischio di
sanguinamento
• Usati insieme ai metodi farmacologici ne
aumentano l’efficacia
• Devono essere di misura adatta
• Devono essere controllati attentamente
• Devono essere posizionati prima dell’induzione
POSIZIONE DEL PAZIENTE
• MANTENERE UN CUSCINO SOTTO LE
GINOCCHIA
PER MASSIMIZZARE IL
FLUSSO VENOSO ATTRAVERSO LE VENE
POPLITEE
• EVITARE LE COMPRESSIONI ESTERNE
METODI DI PROFILASSI (1)
• EBPM: riduce incidenza di TEP fatale e la mortalità
chirurgica globale.
(Buzzeti G et al. STEP-Study Group.Int Surg 1989;74:205-10)
• Minore rischio di trombocitopenia indotta da eparina
rispetto a ENF a basse dosi.
(Warkentin TE et al.Arch Intern Med 2003; 163:2518-24)
• A basse dosi efficacia simile a ENF, ma minore
rischio di sanguinamento.
(Koch A et al. Br J Surg 1997;84:750-9)
• FONDAPARINUX: efficace quanto
aumento del rischio emorragico.
EBPM,
non
(Agnelli G et al. Br J Surg 2005;92:1212-20)
METODI DI PROFILASSI (2)
• Compressione elastica graduata (CEG):
l’incidenza di TVP asintomatica del 50-60%.
riduce
(Baker D et al. Br J Surg 1999;86:992-1004)
• Compressione pneumatica intermittente (CPI): riduce
l’incidenza di TVP asintomatica del 69%.
(Butson AR. Am J Surg 1981;142:525-7)
• Approccio combinato: la combinazione di metodi
profilattici è più efficace dell’uso di metodi singoli.
(Ramos R et al. Chest 1996;109:82-5)
OSTETRICIA
• Rischio 10 volte superiore rispetto a donne non
gravide.
• Incidenza TEV in gravidanza e post-partum:
200/100000 donne-anno.
• Puerperio: fase a più elevato rischio (incidenza
500/100000 donne-anno versus 100/100000 donneanno in gravidanza).
(Heit JA et al. Ann Intern Med. 2005; 143:697-706)
• TEP: principale causa di morte materna in Gran
Bretagna (1.94/100000 maternità).
(Confidential Enquiry into Maternal and Child Health, December
2007)
FATTORI CHE AUMENTANO IL
RISCHIO:
• Stasi venosa (utero gravido, immobilità in
gravidanze a rischio)
• Alterazioni della coagulazione in senso
procoagulante (↑fattori III, VII, X, ↓proteina S,
inibizione attività fibrinolitica)
• Parto
(Colman R.W. Haemostasi and Thrombosis: basic principles
and clinical practice, Third edition J.B. Lippincott Company)
FATTORI DI RISCHIO
(James A.H. “Prevention and management of venous thromboembolism in pregnancy”The
Am.J.ofMed.2007;120:S26-S34)
FATTORI DI RISCHIO
MINORI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Età > 35 anni
BMI >30
Vene varicose
Parità > 4
Immobilità prima dell’intervento
> 4 gg
Gravidanza multipla
Preeclampsia grave
Infezione in atto
Patologia materna (cardiopatia,
pneumopatia,
infiammatoria
nefrosica)
•
•
MAGGIORI
neoplasia,
intestinale,
malattia
sindrome
Morte endouterina
TC urgente con travaglio > 12 h
•
•
•
•
Chirurgia pelvica maggiore o
addominale (isterectomia postcesareo)
Storia personale o familiare di
TVP,
EP
o
trombofilia
congenita*
Sdr da anticorpi antifosfolipidi
Paralisi arti inferiori
*Deficit Antitrombina tipo I quantitativo o
tipo II qualitativo
Deficit proteina C
Deficit proteina S
Fattore V Leiden
Gene della protrombina mutato
Omozigosi MTHFR mutato
(Protocollo interno di tromboprofilassi in paziente
ostetrica)
CLASSI DI RISCHIO TROMBOTICO
• RISCHIO MINIMO: 1 fattore di rischio minore oltre a
quello per età e gravidanza.
• RISCHIO BASSO: 2 fattori di rischio minori.
• RISCHIO MODERATO: 3 fattori di rischio minori.
• RISCHIO ELEVATO: 1 fattore di rischio maggiore o
più di 3 fattori di rischio minori.
(Protocollo interno di tromboprofilassi in paziente ostetrica)
FERTILIZZAZIONE IN VITRO CON
EMBRYO TRANSFER (FIVET)
• Induzione
di
iperovulazione
mediante
somministrazione di gonadotropine esogene.
• Maggior rischio di complicanze ostetriche e
perinatali.
• Maggior rischio di gravidanze multiple.
• Maggior rischio di TEV.
(Allen V.M. et al. “Pregnancy outcomes after ART”,
J.Obstet.Gynaecol.Can.2006; 28:220-50)
(Chan W.S. et al. J.of Thromb.and Haem.2006; 4:1673-77)
OVARIAN HYPERSTIMULATION
SYNDROME (OHSS)
• Stato
ipercoagulativo
con
secondaria
iperestrogenemia ed emoconcentrazione
dopo iperstimolazione ovarica.
• 1-25% delle donne sottoposte a tecniche di
fecondazione assistita.
• Eventi tromboembolici quasi esclusivamente
associati a OHSS (prevalenza 4.1%)
(Von Voorhis B.J. “Outcomes from ART” Obstet.Gynecol.2006;
107:183-200)
• Fluidoterapia per prevenire alterazione
della viscosità ematica.
• Profilassi eparinica se associazione ad
altri
fattori
di
rischio
(severa
emoconcentrazione, storia di TEV,
trombofilie congenite o acquisite).
(Aboulghar M.A. et al.”Moderate ovarian hyperstimulation syndrome
complicated by deep cerebrovascular thrombosis”,Human
Reproduction 1998; 13:2088-2091)
TROMBOSI VENA OVARICA
• Complicanza peri-partum e post-partum.
• Incidenza da 1/600 a 1/2000.
• Sintomatologia: dolore addome superiore o
inferiore, dolore fossa iliaca dx, a volte massa
addominale palpabile.
• Spesso si associa a
protrombotici ereditari.
fattori
di
rischio
(Rattenhuber J.et al. “Acute ovarian thrombosis in the third trimestre”,
Zentralbl. Gynakol. 2006; 128:366-8)
RISCHI DELLA
TROMBOPROFILASSI IN
GRAVIDANZA
• ENF:
• Sanguinamenti maggiori (2%)
• Riduzione della densità ossea (2-36%)
• Trombocitopenia indotta da eparina (HIT)
• EBPM:
• Minor rischio di sanguinamento
• Risposta più prevedibile
• Più lunga emitiva plasmatica (problema al momento del
parto)
• Minor rischio di trombocitopenia indotta da eparina
(James A.H. et al.”Prevention and management of venous
thromboembolism in pregnancy”,Am.Journal of Med.2007;
120:S26-S34)
• FONDAPARINUX:
• Minore perdita ossea
• Anticoagulante di scelta in caso di allergia ad
eparina o grave HIT in gravidanza
• Dati insufficienti a giustificarne l’uso di routine
(Mazzolai L.et al. “Fondaparinux is a safe alternative in case of
heparin intolerance during pregnancy” Blood.2006; 108:1569-70)
• WARFARIN:
• Attraversa la placenta
sanguinamento fetale)
(teratogenicità
e
(Pabinger I.et al.”Thrombosis during pregnancy: risk factors,
diagnosis and treatment” Pathoph.Haemost.Thromb. 2002;
32:322-324)
(Bates S.M., Chest 2004; 126:627-44)
STRATEGIE ANTITROMBOTICHE
ANTEPARTUM
• Idratazione adeguata
• Evitare (se non indicazione medica) allettamento
prolungato e TC
• RISCHIO
MINIMO:
non
tromboprofilassi
farmacologica antepartum
• RISCHIO BASSO: calze elastiche a compressione
graduata
• RISCHIO MODERATO: ENF (calciparina 5000 U x
2/die s.c.)
• RISCHIO ELEVATO: ENF (calciparina 5000 U x
3/die s.c. o secondo PTT)
(Protocollo interno di tromboprofilassi in paziente ostetrica)
STRATEGIE ANTITROMBOTICHE
POSTPARTUM
•
•
•
•
•
Calze elastiche
Idratazione adeguata
Evitare allettamento prolungato
RISCHIO BASSO: non tromboprofilassi
RISCHIO MODERATO: ENF (calciparina 5000 U x
2/die s.c. per 3-5 gg
• RISCHIO ELEVATO: ENF (calciparina 5000 U x
3/die s.c. o secondo PTT) per 6 settimane
(eventualmente EBPM alla dimissione)
(Protocollo interno di tromboprofilassi in paziente ostetrica)
CASO CLINICO
• TROMBOPROFILASSI EPARINICA IN
GRAVIDANZA?
• TROMBOFILIA?