segnalazione certificata di inizio attività (scia) case vacanze

Mod. Ca.va. 1/2011
(Modello 0123 Versione 001-2013)
CODICE PRATICA
*CODICE FISCALE*-GGMMAAAA-HH:MM
SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITÀ (SCIA)
CASE VACANZE
Allo Sportello Unico delle Attività Produttive Comune / Comunità / Unione ____________________________
Identificativo SUAP: ____
Ai sensi della Legge regionale 15 aprile 1985 n°31 e s.m.i.
Il Sottoscritto / la Sottoscritta
Cognome
Nome
C.F.
Data di nascita
Cittadinanza
Sesso -
Luogo di nascita: Stato
Provincia
Comune
Residenza:
Provincia
Comune
Stato
Via, Piazza
N.
Scala
Piano
Telefono
Interno
Cellulare
Richiedente
C.A.P.
Fax
Intestatario
PEC
Cittadino
comunitario
non comunitario
non comunitario e residente all'estero
Permesso di soggiorno / carta di soggiorno n°
Rilasciato da
Data di rilascio
Motivo del soggiorno
Valido fino al
Estremi raccomandata
Rinnovato il
in qualità di:
denominazione o ragione sociale
Cod. fiscale
Partita IVA
sede legale: Stato
Prov.
Comune
Via, Piazza
Scala
N.
Piano
C.A.P.
Interno
Telefono
Fax
E-mail
PEC
Richiedente
Intestatario
In attesa di iscrizione al R.I. CCIAA
N. di iscrizione al R.I.
In attesa di iscrizione al R.E.A.
N. di iscrizione al R.E.A.
Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura
CCIAA di
del
Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura
di
Estremi dell'atto
per la seguente attività:
CASA VACANZE
del
(Si ricorda che ogni attività esercitata in casa vacanze non deve superare il limite temporale di 20 gg.)
SEGNALA, ai sensi dell’art.19 della legge n.241/1990 e s.m.i., l’inizio attività relativa a:
CASE VACANZE e di avviare l’attività a far data dal
Ai sensi e per gli effetti dell’art. 46 e 47 del DPR n. 445/2000, dichiara quanto contenuto nella rispettiva sezione:
RESPONSABILE DELLE ATTIVITÀ:
Titolare dell'impresa / Legale rappresentante della società
Cognome
Si
No
Nome
C.F.
Data di nascita
Cittadinanza
Sesso -
Luogo di nascita: Stato
Provincia
Comune
Residenza:
Provincia
Comune
Stato
Via, Piazza
N.
Telefono
Cellulare
C.A.P.
Fax
DATI RELATIVI AI SOGGETTI
Il sottoscritto dichiara che l’attività viene svolta mediante designazione di un adulto responsabile nella persona di
Cognome
Nome
C.F.
Data di nascita
Cittadinanza
Sesso -
Luogo di nascita: Stato
Provincia
Comune
Residenza:
Provincia
Comune
Stato
Via, Piazza
N.
Telefono
Cellulare
C.A.P.
Fax
Indirizzo e-mail
DATI RELATIVI ALLA STRUTTURA/ATTIVITA’
DATI STRUTTURA RICETTIVA
Denominazione struttura ricettiva
Situata a metri (s.l.m.)
INDIRIZZO DELLA STRUTTURA
Località/Borgata/Frazione:
Comune
C.A.P.
Via, Viale, Piazza, ecc.
Scala
censito C.F.
Piano
N.
Interno
censito C.T.
sezione
foglio
mappale
sezione
foglio
mappale
subalterno
Comunità montana
RECAPITI STRUTTURA
Telefono
Cellulare
Fax
E-mail
DICHIARA
di eleggere domicilio speciale per tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo:
La PEC
del richiedente che sta
presentando autonomamente l'istanza.
La PEC del delegato alla presentazione dell'istanza indicata nella Procura Speciale da compilare nella
sezione allegati.
che le attrezzature, le caratteristiche e i prezzi minimi e massimi (comprensivi di IVA) praticati per ogni servizio o
prestazione sono quelli indicati nel modello:
Denuncia delle attrezzature delle caratteristiche e dei prezzi per inizio/variazione attività
che i locali rispondono ai requisiti tecnici in materia di prevenzione incendi di cui al Titolo II del decreto del
Ministro dell’Interno 9 aprile 1994 e s.m.i. per i quali è stato rilasciato il certificato di prevenzione incendi dal
Comando Provinciale Vigili del Fuoco ai sensi del decreto del Presidente della Repubblica 12 gennaio 1998, n. 37
in data
protocollo n°
;
oppure
di aver presentato, in attesa di certificato, apposita dichiarazione attestante il rispetto delle prescrizioni vigenti in
materia di sicurezza antincendio al Comando provinciale dei Vigili del Fuoco ai sensi dell’art. 3 del D.P.R. 12 gennaio
1998, n. 37
in data
protocollo n°
;
che i locali rispondono ai requisiti previsti dalla normativa di prevenzione incendi di cui al Titolo III del D.M. 9 aprile
1994 e s.m.i. (per le strutture ricettive fino a 25 posti letto) e non sono assoggettati al rilascio di certificato
prevenzione incendi in quanto non viene svolta nessuna delle attività incluse nell’allegato 1 del decreto del Ministro
dell’Interno 16 febbraio 1982 (in tal caso, compilare la sezione B1);
che i locali della struttura ove esercita l’attività sono conformi alle vigenti norme e prescrizioni in materia edilizia ed
urbanistica, nonché ai vincoli previsti per la seguente destinazione d’uso:
che la superficie nonché l’altezza minima delle camere sono conformi a quanto disposto dall’art. 3 della L.R. 31/85 e
s.m.i.;
che sono assicurati i servizi generali indispensabili per garantire il rispetto delle norme igienico-sanitarie, la
salvaguardia della pubblica salute nonché condizioni di sicurezza rapportate al numero degli utenti e al tipo di attività
ed in particolare:
a. accesso non interdetto per ragioni ambientali, naturalistiche, storiche ed artistiche;
b. approvvigionamento idrico di acqua potabile compatibile con la fruizione dichiarata;
c. dotazione di idonea cassetta di pronto soccorso ed annessi numeri telefonici utili in caso di emergenza;
d. manipolazione e conservazione alimenti analoga a quella dell’autoconsumo familiare;
e. stipula di idonea assicurazione per il pagamento di eventuali danni;
f. ripristino dello stato dei luoghi.
Note aggiuntive ed eventuali comunicazioni:
ALLEGA
0070 Procura speciale / Delega
Allegato A; (se dichiarazione riguardante società)
Denuncia delle attrezzature, delle caratteristiche e dei prezzi
Allega file
DOCUMENTAZIONE TECNICA
Pianta planimetrica aggiornata dei locali in scala 1:100 (con riferimento per ciascun locale a: destinazione d’uso, n.
posti letto, altezza, superficie di calpestio, superficie finestrata apribile e rapporto illuminante) corredata da sezioni e
prospetti eseguiti e firmati da un tecnico abilitato e dal titolare dell’attività;
Allega file
Attestazione o Certificato di agibilità dell’immobile sede dell’attività dell’esercizio;
Allega file
Dichiarazione di conformità relativa all’impianto ELETTRICO (compresa idoneità messa a terra) rilasciata da tecnico
abilitato ai sensi del D.M. 37/2008 o ai sensi della L.46/90;
Allega file
Dichiarazione di conformità relativa all’impianto IDRO-SANITARIO rilasciata da tecnico abilitato ai sensi del D.M.
37/2008 o ai sensi della L.46/90;
Allega file
Dichiarazione di conformità relativa all’eventuale impianto TERMICO rilasciata da tecnico abilitato ai sensi del D.M.
37/2008 o ai sensi della L.46/90;
Allega file
Dichiarazione di conformità relativa all’eventuale impianto A GAS rilasciata da tecnico abilitato ai sensi del D.M.
37/2008 o ai sensi della L.46/90;
Allega file
Dichiarazione di conformità relativa all’eventuale impianto DI CLIMATIZZAZIONE/CONDIZIONAMENTO rilasciata da
tecnico abilitato ai sensi del D.M. 37/2008 o ai sensi della L.46/90
Allega file
In caso di impianti preesistenti, ove non sia possibile reperire la documentazione di cui sopra, deve essere disponibile
apposita DICHIARAZIONE di RISPONDENZA ai sensi del D.M. 37/2008 (per gli impianti realizzati dopo il 1990 e
prima del marzo 2008) oppure PERIZIA (per gli impianti realizzati antecedentemente al 1990) redatta da un
professionista abilitato, per le specifiche competenze tecniche richieste, attestante l’idoneità dell’impianto alla
legislazione vigente;
Allega file
In caso di eventuali apparecchi singoli per riscaldamento (es. radiatori individuali, stufe a legna e simili) deve essere
fornita apposita dichiarazione redatta da tecnico abilitato attestante il rispetto delle norme tecniche di settore e dei
regolamenti igienico-edilizi comunali vigenti;
Allega file
Dichiarazione attestante le caratteristiche di sicurezza di eventuali SUPERFICI VETRATE
Allega file
Certificazione ENERGETICA DEGLI EDIFICI, rilasciata da tecnico abilitato nei casi previsti dal D.Lgs. 192/2005 e
s.m.i. e dalla l.r. 28/5/2007 n. 13 e s.m.i.;
Allega file
Certificato di PREVENZIONE INCENDI rilasciato dal Comando provinciale dei V.V.F., oppure, in attesa del
sopralluogo, dichiarazione attestante il rispetto delle prescrizioni vigenti in materia di SICUREZZA ANTINCENDIO ai
sensi dell’art. 3 del D.P.R. 12 gennaio 1998, n. 37 (qualora previsto);
Allega file
Autorizzazione/titolo edilizio allo SCARICO DELLE ACQUE REFLUE ai sensi del D.Lgs. 152/2006 e LL.RR.
nn.13/1990 e 48/1993 e ss.mm.ii.
Allega file
Altro (specificare)
Allega file
QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE
IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE:
che è in possesso dei requisiti morali previsti dall’articolo 11 del T.U.L.P.S. di cui al R.D. 18/6/1931, n. 773;
che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall’art. 10 della
Legge 31/05/65, n. 575 (requisiti antimafia).
INFORMATIVA PRIVACY
CODICE PRATICA
*CODICE FISCALE*-GGMMAAAA-HH:MM
INFORMATIVA
TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI
(art. 13 D.Lgs. n. 196/2003)
I dati personali forniti verranno trattati esclusivamente per lo svolgimento di funzioni istituzionali nei limiti stabiliti dalla legge e dai
regolamenti. La comunicazione e la diffusione ad enti pubblici non economici è ammessa solo se prevista da norme di legge o di
regolamento o se risulta necessaria per lo svolgimento di funzioni istituzionali. La comunicazione e la diffusione a privati o a Enti
pubblici economici è ammessa solo se prevista da norme di legge o regolamento.
Il trattamento dei dati personali verrà effettuato con strumenti manuali, informatici o telematici in modo da garantirne la sicurezza e
la riservatezza. La protezione sarà assicurata anche in caso di attivazione di strumenti tecnologicamente più avanzati di quelli
attualmente in uso.
Il conferimento dei dati in via diretta mediante indicazione sostitutiva o indiretta mediante indicazione della amministrazione
presso la quale possono essere acquisiti è da ritenersi obbligatorio. Il rifiuto di rispondere comporterà automaticamente
l’impossibilità di dare corso all’ istanza avanzata.
Potranno essere esercitati i diritti riconosciuti dal D.Lgs. n.196/2003.
Il titolare è
Il Responsabile del trattamento dati è il responsabile del SUAP.
Informativa trattamento dati personali ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 :
Ai sensi dell'art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003 (ex art. 10 della legge n. 675/96), si informa che i dati personali forniti ed acquisiti
saranno trattati, nel rispetto delle garanzie di riservatezza e delle misure di sicurezza previste dalla normativa vigente con logiche
strettamente correlate alle finalita' del trattamento.
Accetto
Non accetto
Istanza firmata dal richiedente a conferma della veridicità
di tutte le dichiarazioni rese e sottoscritte in sede di
compilazione
Firma
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ALLEGATO A
CODICE PRATICA
*CODICE FISCALE*-GGMMAAAA-HH:MM
DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 2 D.P.R. 252/1998
(solo per le società quando è compilato il quadro autocertificazione)
Cognome
Nome
C.F.
Data di nascita
Cittadinanza
Sesso -
Luogo di nascita: Stato
Provincia
Comune
Residenza:
Provincia
Comune
Stato
Via, Piazza
Telefono
N.
Cellulare
C.A.P.
Fax
In qualità di Socio
denominazione o ragione sociale
Cod. fiscale
Partita IVA (se diversa da C.F.)
ALLEGA
Copia scansionata documento di identità
Allega file
DICHIARA:
Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 11 del T.U.L.P.S. di cui al R.D. 18/6/1931, n. 773;
Che non sussistono nei propri confronti e nei confronti dei propri familiari e conviventi cause di divieto, di decadenza o
di sospensione di cui all'art. 67 del Decreto legislativo n. 159 del 6 settembre 2011 (antimafia).
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi com portano l'applicazione delle
sanzioni penali previste dal D.P.R. 28/12/2000, n. 445.
Firma
Genera pdf
CODICE PRATICA
ALLEGATO B1
*CODICE FISCALE*-GGMMAAAA-HH:MM
DICHIARAZIONE DI NON ASSOGGETTABILITÀ ALLA NORMATIVA VIGENTE IN MATERIA DI PREVENZIONE INCENDI
Il Sottoscritto
Cognome
Nome
C.F.
Data di nascita
Cittadinanza
Sesso -
Luogo di nascita: Stato
Provincia
Comune
Residenza:
Provincia
Comune
Stato
Via, Piazza
N.
C.A.P.
in qualità di:
tecnico abilitato
Cod. fiscale
Partita IVA (se diversa da C.F.)
con sede nel Comune di
Prov.
Via, Piazza, ecc.
N.
Telefono
C.A.P.
E-mail
iscritto all'
della provincia di
al numero
ALLEGA
Copia scansionata documento di identità
Allega file
DICHIARA:
che l’immobile nel quale si intende svolgere l’attività di AFFITTACAMERE ubicato in
Comune
C.A.P.
Via, Viale, Piazza, ecc.
Scala
censito C.F.
Piano
N.
Interno
censito C.T.
sezione
foglio
mappale
sezione
foglio
mappale
subalterno
NON è soggetto alla presentazione di parere di conformità di prevenzione incendi o di certificato di prevenzione incendi
di cui al D.P.R. 12.01.1998 n..37 in quanto l’immobile non sarà destinato ad attività o impianti soggetti al controllo dei
V.V.F. ai sensi del D.M. 16.02.1982 e s.m.i..
SONO rispettate in esso le norme relative alla sicurezza e alla prevenzione incendi ed in particolare quanto stabilito al
Titolo III del D.M. 9 aprile 1994 e s.m.i..
Firma
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ALLEGATO B
CODICE PRATICA
*CODICE FISCALE*-GGMMAAAA-HH:MM
DICHIARAZIONI DEL RESPONSABILE DELLE ATTIVITÀ
Cognome
Nome
C.F.
Data di nascita
Cittadinanza
Sesso -
Luogo di nascita: Stato
Provincia
Comune
Residenza:
Provincia
Comune
Stato
Via, Piazza
Cittadino
comunitario
N.
C.A.P.
non comunitario
Permesso di soggiorno / carta di soggiorno n°
Rilasciato da
Data di rilascio
Motivo del soggiorno
Valido fino al
Estremi raccomandata
Rinnovato il
DICHIARA:
di aver accettato la nomina a responsabile delle attività;
che è in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11 e 92 del T.U.L.P.S. di cui al R.D. 18/6/1931, n. 773;
che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall’art. 10 della
Legge 31/05/65, n. 575 (requisiti antimafia);
ALLEGA:
Copia scansionata documento di identità
Allega file
Firma
Il/La sottoscritto/a è consapevole le dichiarazioni mendaci, la falsità nella formazione degli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle
sanzioni penali e la conseguente decadenza da eventuali benefici ai sensi degli artt. 75 e 76 del DPR 445/2000
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