modulo di iscrizione

COMUNE DI PIACENZA
U.O. Servizi educativi per l’Infanzia
Servizi Educativi e Formazione
Prot. N° ………….
DOMANDA DI ISCRIZIONE
AL SERVIZIO SPERIMENTALE PER L’INFANZIA 1-6 anni
PER L’ANNO EDUCATIVO 2016/17
IL/LA SOTTOSCRITTO/A
cognome
nome
nata/o il
comune di nascita
prov.
stato di nascita
cittadinanza
stato civile
comune di residenza
provincia
CAP
indirizzo residenza
cell.
e-mail
eventuale indirizzo domicilio (solo se diverso dalla residenza)
codice fiscale
relazione con il bambino/a
madre
padre
persona affidataria
persona tutrice
CHIEDE L’ISCRIZIONE PER IL/LA BAMBINO/A
cognome
nome
nata/o il
F
comune di nascita
stato di nascita
comune di residenza
M
prov.
cittadinanza
provincia
CAP
indirizzo residenza
codice fiscale
il/la bambino/a non frequenta altre scuole dell’infanzia
e compie 5 anni entro il 31/12/16
sì
no
pediatra di famiglia
ALLA SEZIONE
NIDO (12/24 mesi)
INFANZIA (3/6anni)
1
SEZ 1
COMPOSIZIONE DELLA FAMIGLIA DEL BAMBINO/A
PADRE
cognome
nato il
cittadinanza
è presente nel nucleo del bambino/a
MADRE
cognome
nata il
cittadinanza
è presente nel nucleo del bambino/a
SORELLE/FRATELLI
cognome
nato/a il
cognome
nato/a il
cognome
nato/a il
cognome
nato/a il
cognome
nato/a il
nome
comune di nascita
sì □
no □ in caso di risposta negativa specificare il motivo:
nome
comune di nascita
sì □
prov.
prov.
no □ in caso di risposta negativa specificare il motivo:
nome
comune di nascita
nome
comune di nascita
nome
comune di nascita
nome
comune di nascita
nome
comune di nascita
SEZ 2
ALTRI COMPONENTI IL NUCLEO FAMILIARE ANAGRAFICO
(presenti nello stato di famiglia del bambino/a o delle persone affidatarie o tutrici, non indicate nelle precedenti sezioni)
cognome
nato/a il
prov.
relazione di parentela con il bambino/a
nome
comune di nascita
stato di nascita
cognome
nato/a il
prov.
relazione di parentela con il bambino/a
nome
comune di nascita
stato di nascita
cognome
nato/a il
prov.
relazione di parentela con il bambino/a
nome
comune di nascita
stato di nascita
cognome
nato/a il
prov.
relazione di parentela con il bambino/a
nome
comune di nascita
stato di nascita
2
DISABILITÀ
SEZ 3
Il bambino/a per cui si presenta domanda ha una disabilità
sì
no
Specificare-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------( la condizione di disabilità del/la bambino/a deve essere documentata mediante certificazione medica)
CARICO FAMILIARE
SEZ 4
bambino/a adottato/a o in corso di adozione, in affido familiare temporaneo o preadottivo
Assenza dal nucleo familiare di 1 genitore per:
decesso
mancato riconoscimento del figlio/a
abbandono del nucleo
divorzio con affido esclusivo del bambino/a al genitore richiedente
separazione legale, divorzio con affido condiviso o congiunto del bambino/a ai due genitori;
in caso di separazione legale, riportare gli estremi del decreto di omologa: N°………... Data………….
altro…………………………………………………………………………………………………………
Presenza di un componente del nucleo anagrafico con grado di invalidità dal 67% al 99%
Presenza di un componente del nucleo anagrafico con grado di invalidità pari al 100 %
Presenza di un componente del nucleo anagrafico con grado di invalidità pari al 100 % e con
indennità di accompagnamento (non autosufficienza)
Domanda per gemelli
(i gemelli non devono essere conteggiati nei casi sottoriportati)
N° figli in età 0-3 anni: ………….. (escluso quello per il quale si presenta la domanda)
altro/a bambino/a già inserito/a al nido
indicare il nido già frequentato…………………………………………………….
questa domanda viene presentata insieme ad un’altra per un fratello/sorella?
(barrare la casella in caso affermativo)
N° figli in età 4-8 anni: …………..
N° figli in età 9-14 anni: ………….
N° figli di 15 anni e oltre …………
Nuova gravidanza
Condizioni di difficoltà dei genitori nel far fronte adeguatamente alle responsabilità genitoriali
certificata dal servizio sociale comunale.
Indicare l’Assistente Sociale di riferimento…………………………………………………………
3
SEZ 5
SITUAZIONE OCCUPAZIONALE DEI GENITORI
MADRE
Ogni requisito occupazionale si intende riferito al momento della presentazione della domanda e
comunque posseduto entro la scadenza del bando.
Cognome e nome ______________________________________________________________________
LAVORATRICE DIPENDENTE
Qualifica professionale ______________________________
(operaia, impiegata, quadro, dirigente, ecc.)
Ente/Ditta _____________________ sede di lavoro ____________________ Tel.
_____________
lavoro dipendente a tempo indeterminato in contesti che richiedono particolari flessibilità di
orario ed esigenze di lavoro straordinario
Data assunzione ……………………………………
lavoro dipendente a tempo indeterminato in contesti produttivi e organizzazioni con orari di
lavoro stabili;
Data assunzione ………………………………........
incarichi a tempo determinato, specializzazioni, dottorati di ricerca, di durata pari o superiori
ai 6 mesi all’anno e rapporti di apprendistato
Data inizio contratto …………………………..scadenza contratto …………………………..
rapporti di lavoro a tempo determinato di durata inferiore ai 6 mesi all’anno e rapporti di
lavoro intermittente (a chiamata)
Data inizio contratto …………………………..scadenza contratto …………………………..
prestazioni di lavoro accessorio (voucher), rapporti di lavoro temporaneo senza carattere di
continuità e rinnovabilità
**********************************************************************
LAVORATRICE AUTONOMA
lavoro autonomo in contesti che richiedono particolari flessibilità di orario ed esigenze di lavoro
straordinario
lavoro autonomo in contesti produttivi e organizzazioni con orari di lavoro stabili
Ramo di attività _________________________________________________________
(edilizia, trasporti, servizi, alimentari, consulenze, ecc.)
Ragione sociale e natura giuridica della ditta ________________________________________
Indirizzo ditta ______________________________________________ ________________
Data inizio attività __________________________ N° dipendenti Ditta ___________________
prestazioni occasionali di lavoro autonomo
ulteriore attività documentabile fiscalmente
Specificare ____________________________________________________________
4
Orario settimanale di lavoro MADRE:
per le lavoratrici dipendenti, collaboratrici coordinate continuative, collaboratrici occasionali, collaboratrici a
progetto si considera l’orario contrattuale applicato nell’azienda/ente presso cui si svolge l’attività lavorativa
oltre 40 ore (senza straordinari)
da 37 a 40 ore
da 26 a 36 ore
da 15 a 25 ore .
meno di 15 ore
turni diurni (antimeridiani e pomeridiani)
Disagio lavorativo con impegno notturno di:
almeno tre notti alla settimana
.
almeno una notte alla settimana
orari disagiati ( festivi, serali, mattina presto)
Assenza prolungata da casa con pernottamento per motivi di lavoro
per un periodo superiore a 180 giorni l’anno
per un periodo compreso tra 120 e 180 giorni l’anno
per un periodo compreso tra 60 e 120 giorni l’anno
per un periodo compreso tra 30 e 60 giorni l’anno
Pendolarità
(distanza fra la residenza e il comune sede di lavoro)
distanza superiore a 60 Km. o senza sede fissa
distanza compresa fra 31 e 60 Km
distanza compresa fra 15 e 30 Km
*********************************************************************************
STUDENTESSA
Scuola/Università ________________________________________ Sede ___________________________
Ente di formazione _____________ inizio corso _______ fine corso______ orario giornaliero ________
iscrizione a corsi con obbligo di frequenza quotidiana: corsi di studi riconosciuti, facoltà
universitarie, dottorati di ricerca, borse di studio, scuole di specializzazione, praticantati, tirocini
obbligatori di durata minima pari a 1 anno scolastico
iscrizione a corsi di studio di durata annuale senza obbligo di frequenza
iscrizione a corsi di studio di durata pari o superiore a 6 mesi
specificare …………………………………………………………………………...………………..
………………………………………………………………………………………………………...
iscrizione a corsi di studio di durata da 1 a 5 mesi
specificare……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
5
SEZ 6
SITUAZIONE OCCUPAZIONALE DEI GENITORI
PADRE
Ogni requisito occupazionale si intende riferito al momento della presentazione della domanda e
comunque posseduto entro la scadenza del bando.
Cognome e nome ______________________________________________________________________
LAVORATORE DIPENDENTE Qualifica professionale ________________________________
(operaio, impiegato, quadro, dirigente, ecc)
Ente/Ditta _______________________ sede di lavoro _______________ Tel.
______________
lavoro dipendente a tempo indeterminato in contesti che richiedono particolari flessibilità di
orario ed esigenze di lavoro straordinario
Data assunzione ……………………………………
lavoro dipendente a tempo indeterminato in contesti produttivi e organizzazioni con orari di
lavoro stabili;
Data assunzione ……………………………….........
incarichi a tempo determinato, specializzazioni, dottorati di ricerca, di durata pari o superiori
ai 6 mesi all’anno e rapporti di apprendistato
Data inizio contratto …………………………..scadenza contratto …………………………..
rapporti di lavoro a tempo determinato di durata inferiore ai 6 mesi all’anno e rapporti di
lavoro intermittente (a chiamata)
Data inizio contratto …………………………..scadenza contratto …………………………..
prestazioni di lavoro accessorio (voucher), rapporti di lavoro temporaneo senza carattere di
continuità e rinnovabilità
**********************************************************************
LAVORATORE AUTONOMO
lavoro autonomo in contesti che richiedono particolari flessibilità di orario ed esigenze di lavoro
straordinario
lavoro autonomo in contesti produttivi e organizzazioni con orari di lavoro stabili
Ramo di attività _________________________________________________________
(edilizia, trasporti, servizi, alimentari, consulenze, ecc.)
Ragione sociale e natura giuridica della ditta ________________________________________
Indirizzo ditta ______________________________________________ ________________
Data inizio attività __________________________ N° dipendenti Ditta ___________________
prestazioni occasionali di lavoro autonomo
ulteriore attività documentabile fiscalmente
Specificare _____________________________________________________________
6
Orario settimanale di lavoro PADRE:
per i lavoratori dipendenti, collaboratori coordinati continuativi, collaboratori occasionali, collaboratori a
progetto si considera l’orario contrattuale applicato nell’azienda/ente presso cui si svolge l’attività lavorativa
oltre 40 ore (senza straordinari
da 37 a 40
da 26 a 36 ore
da 15 a 25 ore
meno di 15 ore
turni diurni (antimeridiani e pomeridiani)
Disagio lavorativo con impegno notturno di:
almeno tre notti alla settimana
.
almeno una notte alla settimana
orari disagiati ( festivi, serali, mattina presto)
Assenza prolungata da casa con pernottamento per motivi di lavoro
per un periodo superiore a 180 giorni l’anno
per un periodo compreso tra 120 e 180 giorni l’anno
per un periodo compreso tra 60 e 120 giorni l’anno
per un periodo compreso tra 30 e 60 giorni l’anno
Pendolarità
(distanza fra la residenza e il comune sede di lavoro)
distanza superiore a 60 Km. o senza sede fissa
distanza compresa fra 31 e 60 Km
distanza compresa fra 15 e 30 Km
******************************************************************
STUDENTE
Scuola/Università _________________________________________ Sede ______________________
Ente di formazione _____________ inizio corso _______ fine corso______ orario giornaliero ________
iscrizione a corsi con obbligo di frequenza quotidiana: corsi di studi riconosciuti,
facoltà universitarie, dottorati di ricerca, borse di studio, scuole di specializzazione,
praticantati, tirocini obbligatori di durata minima pari a 1 anno scolastico
iscrizione a corsi di studio di durata annuale senza obbligo di frequenza
iscrizione a corsi di studio di durata pari o superiore a 6 mesi
specificare …………………………………………………………………………...………………..
………………………………………………………………………………………………………...
iscrizione a corsi di studio di durata da 1 a 5 mesi
specificare………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
7
In caso di ammissione i genitori, di comune accordo, richiedono che il pagamento della retta mensile
sia intestato a:
Padre
Madre
CODICE FISCALE del padre …………….…………………………….……………………………………
CODICE FISCALE della madre …………….…………………………….…………………………………
Si chiede la disponibilità ad utilizzare mail e/o sms per effettuare comunicazioni di servizio relative alle
rette o alla frequenza del bambino
Firma per accettazione:
SI
NO
Madre………………………………………………………………………
Padre……………………………………………………………………….
Si allega:
…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….
SEZ 7
ULTERIORI INFORMAZIONI SU CONDIZIONI, ESIGENZE O PROBLEMI
CHE SI RITIENE OPPORTUNO SEGNALARE
DICHIARA
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
INFORMATIVA EX ART. 13 D.LGS. 196/2003
Ai sensi dell’art. 13 del D.L.vo 196/2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) ed in relazione ai dati personali che si intendono
trattare, secondo i principi di liceità, trasparenza e di tutela della Sua riservatezza, La informiamo di quanto segue:

Il conferimento dei dati è obbligatorio per attribuire i punteggi di ammissione. L’eventuale rifiuto di fornire tali dati comporterà la mancata
collocazione della domanda nella graduatoria di ammissione al nido.

I dati saranno comunicati a: Azienda USL, Gestori privati dei nidi in convenzione e Cooperative/Ditte appaltatrici e diffusi presso l’Albo
Pretorio e le pagine internet del Comune di Piacenza.
Se nel trattamento sono coinvolti dati sensibili, occorre integrare la dichiarazione:

Il trattamento riguarderà anche dati personali rientranti nel novero dei dati sensibili e/o giudiziari. Il trattamento su tali dati sensibili e/o
giudiziari sarà effettuato ai sensi della seguente normativa: Regolamento comunale per l’accesso ai servizi educativi per la prima infanzia. Il
trattamento medesimo ha le seguenti finalità: iscrizione e frequenza ai servizi educativi per la prima infanzia

I dati in questione saranno comunicati a: Azienda USL, Gestori privati dei nidi in convenzione, Cooperative/Ditte appaltatrici.

La informiamo che il conferimento di questi dati è obbligatorio e l’eventuale rifiuto comporterà l’esclusione dal diritto di frequenza.



Il Titolare del trattamento è: Il Comune di Piacenza, Piazza Cavalli 2 – 29121 Piacenza.
Il Responsabile del trattamento è il Dirigente della D.O. Servizi Educativi, Formazione e Giovani
L’elenco aggiornato dei Responsabili del trattamento dei dati nel Comune di Piacenza
è consultabile nel sito Internet :
www.comune.piacenza.it
In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti, ai sensi dell’art. 7 del D.L.vo 196/2003 che si trascrive integralmente.
Per presa visione
Firma dell’interessata/o
....................……...........
8
LA/IL SOTTOSCRITTA/O
CHIEDE L’AMMISSIONE AL SERVIZIO SPERIMENTALE PER L’INFANZIA 1/6 anni PER
LA/IL BAMBINA/O…………………………………...
E DICHIARA CHE QUANTO AFFERMATO IN OGNI PARTE DELLA PRESENTE DOMANDA
CORRISPONDE AL VERO ed inoltre:





Autorizza qualsiasi controllo su stati e fatti personali propri e di terzi dichiarati nella presente domanda;
Si impegna a produrre i documenti eventualmente richiesti nell’ambito di tali verifiche;
È consapevole che in caso di non veridicità del contenuto delle dichiarazioni, il dichiarante decade dal diritto di
assegnazione del servizio eventualmente conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera;
È consapevole della responsabilità penale che si assume ai sensi dell’art. 76 del DPR 445 del 28.12.00 per falsità
in atti e dichiarazioni false e della possibilità di decadenza dall’assegnazione del servizio.
Autorizza il Comune di Piacenza ad inviare le comunicazioni riguardanti i pagamenti del servizio, compresi gli
avvisi, che saranno emessi nei confronti dello scrivente a mezzo posta elettronica, in sostituzione dell’invio della
documentazione cartacea. A tale riguardo, l’indirizzo e-mail al quale si chiede di inviare i documenti è il seguente
(scrivere in maiuscolo):
Mail...............................................................................……………………………………………………………….
Tale autorizzazione avrà efficacia a condizione che il Comune di Piacenza attivi la modalità di invio con posta
elettronica.
Sino
ad
allora
le
comunicazioni
avverranno
con
modalità
cartacea.
La revoca o la modifica della presente autorizzazione potrà essere effettuata da una qualunque di entrambe le parti
all’altra con apposita comunicazione che osservi le medesime formalità previste per la presentazione della presente
Firma della/del dichiarante
(un genitore o chi ne fa le veci)
___________________________________________
ATTENZIONE: la firma deve essere apposta in ufficio davanti all’incaricata/o della raccolta. Nel caso la
domanda sia spedita o consegnata da altri, si deve allegare la fotocopia di un documento di
riconoscimento di chi ha firmato in corso di validità.
Piacenza, lì _____________________
RISERVATO ALL’UFFICIO
Si attesta, ai sensi dell’art. 38 del DPR 445 del 28.12.2000,
che il/la dichiarante ha sottoscritto la presente dichiarazione in mia presenza.
Piacenza, lì ______________________
L’addetta/o ___________________
9
COMUNE DI PIACENZA
U.O. Servizi Educativi per l’Infanzia
Viale Beverora, 59 - 29121 Piacenza
TEL. 0523 - 492577/09
FAX 0523 – 492515
e-mail [email protected]
Viale Beverora, 57 - 29121 Piacenza
orari di apertura:
Lunedì, Martedì, Giovedì
8,15 – 17,00
Mercoledì,Venerdì
8,15 – 13,30
Sabato (solo per appuntamento) 8,15 – 12,15
web: www.comune.piacenza.it
10