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Medici competenti e Disassuefazione dal fumo
Counselling e rapporto medico-paziente
nella disassuefazione dal fumo
Milano, 17 novembre 2015
Federico E. Perozziello
Pneumologo, Responsabile dell’Ambulatorio per la disassuefazione dal fumo di ASL Milano
“… Sul frontespizio di un
vocabolario trovo questa mia
registrazione fatta con bella scrittura
e qualche ornato: …«Oggi, 2
Febbraio 1886, passo dagli studi di
legge a quelli di chimica. Ultima
sigaretta!!». Era un'ultima sigaretta
molto importante. Ricordo tutte le
speranze che l'accompagnarono …”
[…]
… Adesso che son qui, ad
analizzarmi, sono colto da un dubbio:
che io forse abbia amato tanto la
sigaretta per poter riversare su di
essa la colpa della mia incapacità?
Chissà se cessando di fumare io sarei
divenuto l'uomo ideale e forte che
m'aspettavo? Forse fu tale dubbio che
mi legò al mio vizio perché è un modo
comodo di vivere quello di credersi
grande di una grandezza latente …”
Dipartimento SSB – Cure Primarie
Ambulatorio per la Disassuefazione dal fumo
Dobbiamo porci una domanda indispensabile:
esiste veramente la Dipendenza dal Tabacco…?
 L’astinenza dal fumo di tabacco è stata descritta
con precisione da Larson, Haag e Silvette nei loro
studi sul tabacco pubblicati tra il 1961 e il 1975.
 I sintomi di astinenza associati all’interruzione del
consumo di tabacco erano stati fino ad allora
considerati per lo più trascurabili, di origine
psicologica e quasi inconsistenti.
-Lo stato di malato, anche alla luce di
queste teorie, appare come qualcosa di
per sé indesiderabile, con la conseguenza
di un “obbligo sociale” a voler stare
bene.
- Rendere il paziente consapevole di
come il fumare rappresenti un danno e
che quindi smettere questa dipendenza
significhi rientrare in un’ area di
benessere, rispetto ad un’area di
malattia non desiderabile, connotata da
segnali di diversità, rappresenta un
obiettivo fondamentale del ruolo del
medico.
 La concezione socioculturale del
medico e del suo ruolo professionale è
mutata radicalmente negli ultimi anni
ed è ancora in continuo cambiamento.
 Il medico visto come fonte
autorevole di un sapere scientifico non
discutibile e dispensatore di cure certe
è ormai un’immagine non più attuale.
 Nell’era di Internet e della
comunicazione globale il paziente non
è più un passivo recettore di diagnosi e
terapie, ma parte attiva e spesso critica
del processo diagnostico e terapeutico.
il rapporto tra il medico ed il paziente rimane
di tipo asimmetrico
 Il medico dovrebbe riuscire a
mantenere uno status di maggior
esperto sull’argomento salute per
poter essere una guida efficace nel
percorso di cura e di guarigione del
paziente ed essere in grado di
suscitare una piena fiducia.
 Il curante tende a rivestire, in
modo più o meno consapevole, una
posizione di controllo, di guida e
naturalmente di maggiore
conoscenza dell’evento morboso
rispetto al paziente.
l’analisi esistenziale del rapporto tra medico e paziente
 Jean-Paul Sartre nel suo saggio l’Essere e
il nulla (1943) ha proposto
un’interpretazione del rapporto tra l’Io
e l’Altro che possiamo adattare al
rapporto tra medico e paziente.
 L’Io può costituirsi nei rapporti con le
altre persone alternativamente nei ruoli
di soggetto e di oggetto, così come
l’Altro potrà significare, per chi gli si
rapporta in modo analogo e speculare,
un oggetto ed un soggetto.
 In questo modo si verifica una continua
alternanza tra oggettività e soggettività
nei rapporti umani, senza che di solito
questa dinamica possa arrestarsi in
ruoli definiti e stabili.
Jean-Paul Sartre (1905-1980)
le basi esistenziali dell’alleanza terapeutica
 Nelle situazioni della pratica professionale il medico deve
riuscire ad agire sia come soggetto, in grado di valutare l’altro e di
prendere alcune decisioni, sia a comportarsi come un oggetto di
conoscenza affidabile per proprio il paziente, che a sua volta valuterà il
modo di operare del medico e gli concederà o meno la propria
fiducia.
 In questo caso la dinamica tra l’Io e l’Altro nel rapporto tra
curante e paziente diviene ottimale e consente l’evolversi di quella
che è stata definita come un’alleanza terapeutica, un elemento
indispensabile per la favorire il processo di guarigione.
- Se il medico rimane bloccato nella
propria soggettività e vede il paziente
unicamente come un oggetto di studio e
di intervento pratico, si viene ad alterare
questo rapporto, configurando una
pericolosa posizione di disumanizzazione.
- Viene favorito un sentimento di
onnipotenza, con le conseguenti difficoltà
comunicative.
- Il paziente diviene così un oggetto da
curare o peggio ancora, il portatore di un
organo da riparare, una macchina guasta
che necessita di un riparatore più o meno
abile.
il modello di Hollender (1956)
 Bisogna considerare la dimensione
soggettiva, interiore e personale del
paziente. La malattia ed i suoi sintomi
rappresentano un attacco alla
personalità del malato, in grado di
comprometterne l’equilibrio ed
un’alterazione dell’integrità biologica del
corpo.
 Il malato non deve quindi essere
considerato il portatore di un organo da
curare, ma una persona che soffre e che
condiziona l’espressività della malattia.
 Secondo M. H. Hollender, vengono
distinti tre livelli di rapporto tra medico
e paziente, in base al criterio dell'attività
relativa e della passività tra curante e
paziente.
Szasz TS, Hollender MH, A contribution to the
philosophy of medicine; the basic models of the doctorpatient relationship. AMA Arch Intern Med. 1956
May; 97(5): 585–592.
Hollender M. H. : The Psychology of Medical Practice, 1958
A) Attività del medico-passività del paziente.
Situazione caratteristica degli interventi d'urgenza, negli stati di coma,
nelle operazioni chirurgiche, ecc. … Il prototipo di questo rapporto è la
relazione madre-lattante.
B) Atteggiamento direttivo del medico-collaborazione del paziente.
È il più frequente modello di rapporto medico-paziente che si presenta in
tutti i disturbi in cui il paziente sia in grado di fare qualcosa e il medico gli
chieda una collaborazione (malattie acute, malattie infettive, incidenti,
ecc.). Il prototipo comportamentale di questo rapporto corrisponde allo
stadio dell'infanzia e dell'adolescenza.
C) Partecipazione e collaborazione reciproca tra medico e paziente.
Questo modello si presenta soprattutto nelle malattie croniche, nella
riabilitazione ed in tutte le condizioni in cui il paziente può intervenire
attivamente nel proprio trattamento. Il prototipo di questo rapporto è la
relazione esistente tra due persone adulte e consapevoli.
Il modello di Viktor Emil Von Gebsattel (1950-1954)
Lo psichiatra tedesco Viktor Emil Von
Gebsattel (1883-1976) ha formulato una
tipologia di rapporto tra medico e paziente,
in cui ha distinto tre possibili fasi:
1) fase dell'appello: il medico risponde
avvicinandosi al paziente ed ai suoi bisogni,
senza un giudizio personale;
2) fase del distanziamento o della visione
obiettiva: il medico non considera più il
malato come una persona, bensì come un
oggetto di studio da analizzare unicamente
attraverso la separazione emotiva e la ragione;
3) fase della personalizzazione: dopo aver
formulato la diagnosi e scelta la terapia il
medico può riavvicinarsi al paziente e
considerarlo non solo come un caso clinico,
bensì come una persona che soffre.
il modello di Arthur Tatossian (1979 circa)
Arthur Tatossian, uno psichiatra francese di
origine armena, ha descritto un modello di
rapporto fra medico e paziente che comprende
due elementi:
- un rapporto interpersonale, utilizzato in
psichiatria e in psicoterapia.
- un modello tecnico, inteso come un servizio di
riparazione (il rapporto dello specialista con un
oggetto di cura, di tipo più impersonale).
Secondo Tatossian, le oscillazioni del medico tra
la conduzione del rapporto medico-paziente
nella prospettiva psichiatrica, che amplifica il
rapporto interpersonale e lo studio distaccato di
un corpo malato nella prospettiva specialistica,
più impersonale, rientrano in un esercizio
equilibrato della professione medica.
il modello di Arthur Tatossian per il rapporto tra medico e paziente
M = l’esperto (il medico ed in senso traslato anche anche un meccanico, un falegname, ecc.)
C = il cliente
O = l’oggetto da riparare
il rapporto tra il medico ed il paziente
può quindi dipendere:
 dal paziente, dalla sua struttura psicologica e dalla malattia di cui soffre;
 dal medico, dalla sua struttura psicologica e dal fine che egli vuole
raggiungere attraverso il trattamento (guarigione, cronicizzazione, lotta
contro un male inguaribile, ecc.)
 dalla situazione in cui si svolge il rapporto (urgenza, malattie croniche,
consultazione di altri colleghi del medico, ecc.)
tuttavia vi è un’altra componente ineliminabile
nel rapporto di cura: la
Tecnica
Quattro possibili modelli di relazione medico-paziente
Informativo
Interpretativo
Deliberativo
Paternalistico
Valori e
convinzioni
del Paziente
Definiti, fissi e
ben conosciuti
dal paziente
Conflittuali, che
richiedono di
essere chiariti
Aperti alle
variazioni in
funzione di una
discussione
approfondita
Oggettivi e
condivisi sia dal
medico che dal
paziente
Compiti del
medico
Fornire le
informazioni
rilevanti e
attuare gli
interventi scelti
dai pazienti
Comprendere
le posizioni del
paziente ed
informarlo e
poi attuare gli
interventi scelti
Chiarire al paziente
le possibili opzioni,
informarlo
adeguatamente
ed attuare gli
interventi scelti con
il paziente
Promuovere il
benessere del
paziente, a
prescindere dalle
sue preferenze
Concetto di
autonomia
del paziente
Scelta e
controllo delle
cure mediche
Comprensione
di sé rispetto al
valore delle
cure mediche
Consapevolezza
etica di sé rispetto
alle opzioni di cura
Consenso rispetto
ai dati oggettivi
Concetto del
ruolo del
medico
Tecnico esperto
e competente
Consulente o
consigliere
Amico o
insegnante
Tutore
dott. Federico E. Perozziello
grazie per
l’attenzione …
[email protected]

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