riabilitazione+5

Corso di laurea in logopedia
RIABILITAZIONE
DELLA DISFAGIA
C. Reverberi, E. Borghi
Reparto di Riabilitazione Neurologica Intensiva
Ospedale S. Sebastiano, Correggio
TEMI RILEVANTI CUI CERCARE RISPOSTE:
DIAGNOSI
1) Modalità di valutazione clinica della disfagia nelle
sottopopolazioni GCA:
– tracheostomizzata
– non tracheostomizzata
2) Modalità valutazione strumentale della disfagia:
– indicazioni
– prerequisiti
– Affidabilità
TRATTAMENTO
3) Quanto la cannula influisce sulla deglutizione
PROGNOSI
4) Indici prognostici di disfagia
5) Indici prognostici recupero alimentazione per os
Popolazione:
26 Pazienti con grave TCE ricoverati in un reparto di neuroriabilitazione
GCS 4 (range 3-8)
Diagnosi di disfagia effettuata con videofluorografia
Popolazione:
173 pazienti con grave TCE ricoverati in un reparto di neuroriabilitazione
fattori prognostici (alimentazione per os, RLA, GCS, FIM, FOIS*)
* Funtional Oral Intake Scale
Br J Community Nurs. 2004 Feb;9(2):67-73.
The challenges of managing dysphagia in brain-injured patients.
Mayer V.
Scottish Brain Injury Rehabilitation Service, Charles Bell Pavilion, Astley Ainslie
Hospital, Edinburgh. [email protected]
Abstract
Dysphagia, or the inability to swallow normally, is a feature of a number of
neurological conditions. It is found in both paediatric and adult populations,
but the scope of this article is limited to the adult neurogenic population. The
normal swallow is a complex and highly coordinated activity, any part of which
may be disturbed by neurological illness or injury. Assessment of dysphagia is
normally undertaken by speech and language therapists in conjunction with
the multidisciplinary team. A bedside screening assessment may be augmented
by instrumental assessment, such as videofluoroscopy, in cases where silent
aspiration of food or liquid into the lungs is suspected. Dysphagia is treated
using a variety of strategies, depending on the presenting symptoms.
Individuals with dysphagia following traumatic brain injury present with
particular difficulties, relating to impairments of cognition, communication and
behavioural control. A description of the normal swallow is presented below
with a review of dysphagic disorders, assessment methods and management.
This is followed by a case account of a young man with dysphagia subsequent
to traumatic brain injury to highlight some of the difficulties which can be
encountered in the management of dysphagia.
Principi di gestione efficace dei disordini della deglutizione nei
pazienti tracheostomizzati
T. Goldsmith
1. non esiste un metodo “gold standard” per la gestione del paziente disfagico
tracheostomizzato
2. È necessario comprendere la fisiopatologia di ciascun paziente per gestire in
modo appropriato l’inalazione
3. L’assenza di una diagnosi accurata è la causa dei falsi negativi derivanti dalle
procedure di screening
4. La gestione ottimale è effettuata da un team multidisciplinare
IN CONCLUSIONE
- Tosse riflessa e decannulazione
IN CONCLUSIONE
- Tosse riflessa e decannulazione
- Clinica all’ingresso e decannulazione
IN CONCLUSIONE
- Tosse riflessa e decannulazione
- Clinica all’ingresso e decannulazione
- Complicanze infettive
IN CONCLUSIONE
-
Tosse riflessa e decannulazione
Clinica all’ingresso e decannulazione
Complicanze infettive
Complicanze ostruttive
IN CONCLUSIONE
-
Tosse riflessa e decannulazione
Clinica all’ingresso e decannulazione
Complicanze infettive
Complicanze ostruttive
+ inalazione secrezioni
IN CONCLUSIONE
-
Tosse riflessa e decannulazione
Clinica all’ingresso e decannulazione
Complicanze infettive
Complicanze ostruttive
+ inalazione secrezioni
+ complicanze anatomo patologiche
·
·
TEST D I SCU FFI ATU RA CAN N U LA
STOP: Ricu f fia r e e r im a n da r e a
dist a n z a r iv a lu t a z ion e
Ad ot t a r e
p r og r a m m i
di
st im ola z ion e d e lla d e glu t iz ion e
Ad ot t a r e p r og r a m m i d i st im ola z ion e
de lla de glu t iz ion e
I n iz ia r e p r oce d u r a sv e z z a m e n t o da
cu ffia t u r a ( pu n t o 3 )
Con t r ollo se gn i in fe z ion e
r e sp ir a t or ia
V ALU TAZI ON E D ELLA GESTI ON E D ELLE SECREZI ON I RI N OORO- FARI N GEE
4 . TEST D I TAPPATU RA CAN N U LA
( 5 MI N)
Con su le n z a
ORL
o
Pn e u m ologica
FI BRO
TRACH EO
LARI N GO
SCOPI A
3 . SV EZZAM EN TO
D ALLA CU FFI ATU RA
6 . SV EZZAM EN TO D A CAN N U LA
TRACH EOSTOM I CA
N O D ECAN N U LAZI ON E
·
·
·
D ECAN N U LAZI ON E POSSI BI LE
Trattamento base (pazienti con LCF 1,2,3)
1) Trattamento farmacologico
2) Igiene orale del paziente
3) Scuffiatura e tappatura precoce del paziente
4)Fisioterapia respiratoria se indicata dallo specialista
5)Trattamento neuromotorio controllo del tronco, del
capo e dei passaggi posturali
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE
EMILIA-ROMAGNA
Master GCA – Anno 2008-09
Azienda Unità Sanitaria Locale di Reggio Emilia
Linee Guida per la gestione della scialorrea nella SLA (2008)
SCUFFIATURA E
TAPPATURA PRECOCE
;tappatura.wmv;scuffiatura e tappatura.wmv; Filmato.wm;tappatura (2).wmv
Data
Tempo scuffiatura
(in minuti)
Necessità di ricuffiare
Dopo ________ per
 desaturazione
 tosse stizzosa
 necessità di frequenti broncoaspirazioni (> 3 in 30’)
 crisi neurovegetativa
 aumento della frequenza respiratoria
 aumento della frequenza cardiaca
 problematiche cliniche (_____________________)
Data
Tipologia occlusione
 valvola fonatoria
 tappo
Tempo tappatura/valvola
fonatoria
(in minuti)
Necessità di stappare/rimuovere valvola fonatoria
Dopo ________ per
 desaturazione
 aumento delle pressioni intratracheali
 tosse stizzosa
 necessità di frequenti broncoaspirazioni (> 3 in 30’)
 crisi neurovegetativa
 aumento della frequenza respiratoria
 aumento della frequenza cardiaca
 problematiche cliniche (_________________)
Assistente alla tosse
•
•
•
Tecnica diretta
Simula la tosse
Utilizzato in pazienti selezionati
Pressioni positive
•
•
•
Tecnica indiretta
Sposta il punto di ugual pressione verso la bocca
PEP-mask il dispositivo più utilizzato
Pallone ambu
•
•
•
Tecnica indiretta
Migliora la ventilazione
Aumenta i volumi polmonari
Mobilizzazione precoce
•
•
•
Tecnica indiretta
Cambi posturali
Mobilizzazione del tronco
Trattamento integrato (pazienti con LCF 4,5,6,7)
6) Tecniche di restituzione (Accornero, Di Rosa,
Miletto, 2002)
Almeno 3 sedute di 30’ alla settimana
paz1.wmv
COCHRANE
“INTERVENTION FOR DYSPHAGY IN ACUTE STROKE”
TECNICHE DIRETTE ED INDIRETTE (Logemann, 1993)
- TECNICHE INDIRETTE: modificazione della consistenza
dei cibi (Logemann, 1991)
- TECNICHE DIRETTE: stimolazione delle strutture orali
e faringee (Lavazza, 1986)
TECNICHE DI RESTITUZIONE
Tecniche rieducative che servono al ripristino completo o parziale delle
funzioni motorie o sensomotorie alterate nella dinamica deglutitoria. Consistono
in esercizi di trattamento ATTIVO o PASSIVO delle strutture oro-facciali
(Accornero,Di Rosa,Miletto,2001)
Modalità di esecuzione
- 3-5 cicli
- almeno 8/10 movimenti per ogni ciclo
- pausa di 10 secondi tra un ciclo e l’altro
- trattamento ripetuto nell’arco della giornata
TECNICHE DI RESTITUZIONE: ESERCIZI PASSIVI
(MILETTO, AFFILASTRO, DI ROSA, 2001)
Pazienti senza motricità attiva o con motricità attiva ridotta
- Aprire e chiudere la bocca passivamente
- Massaggiare le labbra esternamente in senso rotatorio
- Portare le labbra a contatto tra di loro
- Massaggiare internamente le guance in senso orario ed antiorario
- Stirare internamente le guance utilizzando gli indici di entrambe le mani
- Spostare la lingua a destra e sinistra all’interno della bocca
- Stirare la lingua all’esterno della bocca (in avanti e lateralmente)
- Portare la lingua verso l’alto mantenendola sugli alveoli
…………….
TECNICHE DI RESTITUZIONE: ESERCIZI PASSIVI
Stimolazione dei pilastri tonsillari:
- indicata in pazienti con e senza motricità attiva (in cui è possibile
l’apertura della bocca)
- stimola riflesso faringeo della deglutizione
Con specchietto laringeo n. 00 raffreddato nel ghiaccio si effettuano toccature
lungo i pilastri tonsillari
Stimolazione tattile, vibratoria o termica delle strutture bucco-facciali
- indicata in pazienti con deficit di sensibilità di labbra, guance, lingua e
palato
Utilizzando spazzolino elettrico o garze imbevute con acqua fredda o calda.
ESERCIZI DI RESTITUZIONE: ESERCIZI PASSIVI
(Miletto, Affilastro, Di Rosa, 2001)
Pazienti con riflessi patologici : morso, suzione, masticazione
- Massaggiare il paziente dalle strutture più periferiche alle strutture interessate
- Massaggiare le gengive esternamente e gli alveoli dentali dall’interno della bocca
- Evitare stimoli termici e tattili bruschi o sostanze troppo fredde o calde
- Ricercare posture inibenti i riflessi che sfruttano la simmetria del corpo e il recupero di
posture più fisiologiche
- Importante la collaborazione con fisioterapista
DA SCHONWEILER ET AL. 2005
Tecniche di:
- RESTITUZIONE
Esercizi di recupero di pattern di movimento per migliorare la forza
muscolare
- COMPENSAZIONE
Esercizi per compensare deficit strutturali o funzionali
- ADATTAMENTO
Planning dietetico basato sulla modificazione delle consistenze e sulla
scelta della consistenza adeguata
INTEGRAZIONE DELLE TECNICHE
TECNICHE DI RESTITUZIONE: ESERCIZI ATTIVI
(Miletto, Affilastro, Di Rosa, 2001)
Pazienti con buona motricità attiva di lingua, guance e labbra
Labbra
- Aprire e chiudere la bocca attivamente
- Protrudere ed estendere le labbra
- Sollevare un angolo delle labbra alla volta
- Ritrarre le labbra per mostrare i denti
Guance
- Massaggiare le guance dall’interno con la lingua
- Gonfiare le guance
- Premere con la lingua contro la guancia destra o sinistra contro resistenza
- Stringere le guance (contro resistenza)
Lingua
- Protrudere (contro resistenza)
- Lateralizzare (contro resistenza)
- Innalzare (contro resistenza)
- Retrarre (contro resistenza)
- Protrudere con bersaglio (polo)
- Movimenti rotatori all’esterno e all’interno della bocca
……………….
TECNICHE DI RESTITUZIONE: ESERCIZI ATTIVI
(Miletto, Affilastro, Di Rosa, 2001)
Velo
- Soffi di durata ed intensità diversi
- Sbadigli
- Bacio
- Produzione di foni occlusivi seguiti da vocali
Laringe
- Coordinazione pneumo-fonica
- Attacchi vocali duri di vocali
- Attacchi vocali duri con tenuta della vocale
- Attacchi vocali duri di sillabe con fono occlusivi seguiti da vocali
Mandibola
- Apertura e chiusura della bocca contro resistenza
- Protrusione, retrazione della mandibola
- Lateralizzazione della mandibola
- Movimenti rotatori
…………….
TECNICHE DI RESTITUZIONE: ESERCIZI ATTIVI
Esercizi attivi contro resistenza
- Migliora la forza e la precisione del movimento
- Facilita la coordinazione perché offre un feed-back
- Consentono al logopedista di manipolare forza, accuratezza e velocità nell’esecuzione
dell’esercizio
TECNICHE DI COMPENSAZIONE
Prevedono strategie che migliorano il meccanismo fisiologico della deglutizione senza
eliminare il meccanismo causale. Lo scopo è quello di migliorare l’efficienza del transito
oro-faringeo del bolo e di ottenere una deglutizione senza inalazioni nelle vie aeree
(Accornero, Di Rosa, Miletto, 2001)
Tecniche deglutitorie:
1. Manovra di deglutizione sovraglottica
2. Manovra di deglutizione super-sovraglottica
3. Deglutizione forzata
4. Manovra di Mendelson
Posture di compenso:
1. Capo flesso anteriormente
2. Flessione laterale del capo
3. Capo ruotato verso il lato leso
4. Capo in estensione
5. Capo e tronco in estensione
6. Capo ruotato a destra o sinistra
7. Decubito laterale
PROVVEDIMENTI ADATTATIVI
Provvedimenti adattativi che intendono ridurre le difficoltà riscontrate durante il transito
oro-faringeo del bolo e la sua preparazione (Accornero, Di Rosa, Miletto, 2001).
Caratteristiche dei cibi:
1. Consistenza
2. Coesione
3. Omogeneità
4. Scivolosità
5. Volume del bolo
6. Temperatura
7. Colore
8. Sapore
9. Appetibilità
Precauzioni
Il cibocomportamentali:
che possiede caratteristiche di omogeneità, coesione e scivolosità
- Il paziente deve mangiare in posizione
seduta e con il capo in asse
SEMISOLIDO
- Interrompere la somministrazione di cibo se il paziente è assopito
- Non far parlare il paziente durante la somministrazione di cibo
- Procedere lentamente e solo se il boccone precedente è stato deglutito
- ……..
Quale razionale nella riabilitazione logopedica?
Disfagia neurogena in stato vegetativo
Disfagia cognitivo-comportamentale
Difagia per i liquidi
Disfagia mista
Disfagia per i solidi
- Fase orale
- Fase orale propulsiva
- Innesco del riflesso faringeo
- Coordinazione apnea-deglutizione
- Escursione laringea
- Caduta prematura
- Inalazione
- Rigurgito nasale
- Voce gorgogliante
Tosse riflessa
 Predeglutitoria
Intradeglutitoria
 Postdeglutitoria
 Efficace
 Debole
 Gorgogliante
 Assente
Fattori di rischio
Esecuzione prassie bucco-linguo-facciali,
motilità e sensibilità delle strutture
oro-faringo-laringee
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO LOGOPEDICO
Migliorare la gestione delle secrezioni
Migliorare la motricità del distretto bucco-facciale
scuffiatura della cannula tracheostomica
Ridurre il rischio di inalazione
tappatura della cannula tracheostomica
Avvio del protocollo di decannulazione
DECANNULAZIONE
Ripresa dell’alimentazione per OS
Svezzamento da PEG o SNG
La presenza della cannula tracheostomica non è strettamente indispensabile
per lo svezzamento da PEG o SNG
Quale razionale nella riabilitazione logopedica?
1. Paziente con importante inalazione delle secrezioni
2. Paziente con gestione delle secrezioni ma con inalazione di liquido
e cibo (NON possibile l’alimentazione per OS)
3. Paziente con inalazione limitata ad alcune consistenze
(liquidi o solidi)
4. Paziente con disfagia cognitivo-comportamentale
Quale razionale nella riabilitazione logopedica?
2.Paziente con gestione delle secrezioni ma inalazione di cibo
e liquido (Non possibile alimentazione per OS)
Scuffiatura e tappatura cannula
tracheostomica
Esercizi di restituzione attivi o passivi
 Consentire la fonazione
 migliorare la fase compressiva della tosse
 migliorare la deglutizione
• per 24 ore
Rivalutazione della deglutizione di semisolido o liquido
Decannulazione
(Se tempi di ripresa alimentazione molto lunghi)
pz2.wmv
Quale razionale nella riabilitazione logopedica?
3.Paziente con inalazione limitata ad 1 o più
consistenze ( possibile alimentazione per OS)
Scuffiatura e tappatura cannula
tracheostomica
 Consentire la fonazione
 migliorare la fase compressiva della tosse
Migliorare gusto e olfatto
Esercizi di restituzione attivi o passivi
Somministrazione di cibo semisolido o
liquido
Rispettare principi adattativi e compensativi
Aumentare via via le quantità somministrate
Decannulazione
pz3.wmv
pz4.wm
Alimentazione per OS di almeno una consistenza
Rimozione PEG O SNG
Quale razionale nella riabilitazione logopedica?
4. Paziente con disfagia cognitivo-comportamentale/stato
vegetativo
Scuffiatura e tappatura cannula
tracheostomica
Somministrazione di cibo
Principi adattativi e regole comportamentali
• la presenza della cannula richiede spesso
la contenzione
Scelta
di cibi graditi al paziente
•La tappatura migliora la deglutizione Integrazione con strategie cognitivo•La tappatura migliora gusto e olfatto comportamentali
Precoce decannulazione
VIDEO CLAUDIO
Alimentazione per os
Caprari 0.wmv
Caprari apertura bocca.wmv
Caprari 2 apertura mano.wmv
Rimozione PEG O SNG
Quale razionale nella
riabilitazione logopedica?
Per concludere:
Una valutazione accurata
Continua revisione del percorso in atto
Attenzione ai bisogni del paziente
Condivisione degli obiettivi e collaborazione con
altre figure professionali
QUALITY OF LIFE
QUALITY OF LIFE
QUALITY OF LIFE
bibliografia\Dysphagia Handicap Index.doc