Modulo di autorizzazione missione

RICHIESTA AUTORIZZAZIONE MISSIONE
(Il modulo deve essere consegnato al centro che sostiene la spesa)
Il/la sottoscritto/a
Qualifica
Professore
Ricercatore
Assegnista
Dottorando
Dirigente
Tecn. Amm.
Categoria
Altro
in servizio presso Dipartimento/Servizio/Area
Dipartimento/Servizio su cui grava la missione
chiede l'autorizzazione a compiere una missione a :
STATO
Città
dal giorno (gg/mm/aa)
ora di partenza (hh.mm)
al giorno
ora di arrivo (hh.mm)
chiede l'autorizzazione a sospendere la missione (si allega documentazione)
dal giorno
ora (hh.mm)
al giorno
ora(hh.mm)
chiede l'autorizzazione ad estendere la missione (si allega documentazione)
dal giorno
Luogo di partenza e/o arrivo
ora (hh.mm)
Sede di lavoro
Residenza
al giorno
ora(hh.mm)
Altro luogo (specificare)
OGGETTO DELLA MISSIONE
(Allegare eventuale
documentazione)
Eventuali Note….
La missione comporta particolari rischi per la sicurezza (ad es. per attività di ricerca, sperimentale) o la
presenza di rischi particolari (ad es. attività in cantiere, attività di laboratorio...)
Sì
No
Dichiaro, in caso di missione che comporti specifici rischi in materia di sicurezza, di aver sottoscritto la "Dichiarazione di avvenuta
formazione e addestramento sulla sicurezza e salute sul luogo di lavoro"
(solo in caso affermativo) - Firma del richiedente
Per il personale Docente
La durata della missione supera i 30 giorni o influisce sull'andamento dell'attività didattica?
Sì
No
Per il personale Tecnico
Amministrativo
La durata della missione supera i 30 gg. ?
Sì
No
Sì
No
Per i dottorandi
(in caso di risposta positiva, allega il visto del Dir. Generale o del Dir. del Dipartimento/Centro)
La durata della missione supera i 30 gg. ?
(In caso di risposta positiva allega l'autorizzazione del Coordinatore del Dottorato)
UTILIZZO MEZZI
MEZZO ORDINARIO (treno, aereo, servizi di linea, mezzi dell'Ateneo, taxi, auto con conducente)
MEZZO STRAORDINARIO* (mezzo proprio, mezzi noleggiati senza conducente, altri)
*RICHIESTA AUTORIZZAZIONE PREVENTIVA ALL'USO DI MEZZI STRAORDINARI
Il/la sottoscritto/a richiede l'autorizzazione del mezzo straordinario, giustificato da una delle seguenti condizioni:
convenienza economica
particolari esigenze di celerità per ragioni di servizio
luogo della missione non servito da ferrovia o altri mezzi
trasporto di materiali delicati o ingombranti
(Se previsto dall' ente finanziatore, va allegata documentazione attestante le condizioni per l'utilizzo del mezzo straordinario)
In caso di uso del mezzo proprio:
MARCA
TARGA
Dichiaro di sollevare l'Amministrazione da qualsiasi responsabilità circa l'uso dello stesso. L’ Amministrazione ha stipulato, in attuazione del D.P.R. 319/90,
apposite polizze assicurative, a copertura dei rischi non compresi nella assicurazione R.C.A. obbligatoria, in favore dei dipendenti autorizzati all'uso del
mezzo proprio in occasione di missioni istituzionali.
Firma del richiedente
ANTICIPAZIONI
si chiede la concessione di un'anticipazione per la missione in oggetto
MOTIVAZIONE
COSTI PRESUNTI:
Viaggio €
Pernottamento €
€
Totale anticipo richiesto €
COSTI GIA' SOSTENUTI
Il valore massimo dell'anticipazione è il 75%dei costi presunti e del 100% dei costi già sostenuti L'anticipo deve essere richiesto almeno 10 giorni prima della partenza. La
missione deve avere una durata superiore alle 24 ore. Il soggetto che ha ottenuto l'anticipo, terminato l'incarico, dovrà far pervenire tempestivamente, e comunque non oltre 30
giorni, tutta la documentazione necessaria alla liquidazione
La documentazione necessaria alla liquidazione deve essere consegnata ENTRO 2 MESI dal termine della missione
Da compilare solamente in caso di missione finanziata da enti pubblici
La missione è inerente e necessaria alle finalità del progetto (o attività) finanziato da soggetti pubblici.
Sì
No
Tutte le dichiarazioni sopra riportate sono veritiere e sotto la mia personale responsabilità
DATA
Firma del richiedente
PARTE RISERVATA AI SOGGETTI COMPETENTI ALL'AUTORIZZAZIONE
TIPO MISSIONE
Missione del personale T.A. finanziata su fondi di Ateneo
Missione per attività accademica finanziata
Missione del personaleT.A. attività finanziata
Mobilità dottorandi
Missione per attività accademica finanziata su fondi di Ateneo
Mobilità studenti
La missione graverà su:
U.A.
Progetto:
SEDE:
Il responsabile del Centro di Gestione autorizza la sospensione/estensione
Sì
No
Il responsabile del Centro di Gestione autorizza partenza e/o arrivo in luogo diverso dalla sede di lavoro
Sì
No
Il responsabile del Centro di Gestione autorizza l'anticipazione
Sì
No
Il responsabile del Centro di Gestione autorizza l'uso di mezzi straordinari
Sì
No
Visto si incarica
Visto si autorizza
Visto si autorizza
Responsabile
del programma di ricerca
Responsabile del Centro di
Gestione di Afferenza
Il Responsabile del Centro
che sostiene la Spesa
(se diverso dal precedente)