Autorizzazione utilizzo mezzo proprio

AUTORIZZAZIONE PER L’UTILIZZO DI MEZZO PROPRIO O MEZZO ALTRUI
Al Sig
Nato a ………….. il ……………….. Codice Fiscale ……………………..
in missione per conto del CINI a………………………………………dal….………….al………………
viene concessa autorizzazione per l’uso del mezzo di proprietà del Sig.
……………………………………………………………………………………………………..
per i seguenti motivi
………………….………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
sulla base della dichiarazione di seguito allegata.
Data…………………………………………
Firma di autorizzazione (1)…………………………………………..
Data ....................... Firma del Responsabile del Progetto o della UR: ............................................
DICHIARAZIONE DEL SOGGETTO COMANDATO IN MISSIONE AUTORIZZATO AD
UTILIZZARE IL MEZZO PROPRIO O IL MEZZO ALTRUI
Il/la sottoscritto …………….
Nato a ………………………
Il …………………………..
In missione per conto del CINI a……………………………………..dal…………….al…………….
Autorizzato all’uso del mezzo di proprietà di………………………………………………………..
DICHIARA
-di accettare le condizioni della polizza assicurativa stipulata dal CINI per il personale in missione;
-di aver provveduto a segnalare o a far segnalare alla Compagnia Assicuratrice gli estremi della
missione
per
la
relativa
messa
in
copertura.
Data……………………………….
Firma
per
esteso
Sede Amministrativa:
c/o DIAG Sapienza - Università di Roma
Via Ariosto,25 - 00185 Roma
Tel. 06 77274029 - 0677274030
Fax 06 77274011
P.IVA 03886031008
www.consorzio-cini.it
del
soggetto
autorizzato……………………………………
Sede Sociale:
c/o Università di Roma - Sapienza
Via Salaria 113 - 00198 Roma