Introduzione

 Introduzione
di Elio Borgonovi1
La dottrina economico aziendale definisce le aziende come “complesso autonomo
unitario e coordinato di processi svolti da persone con l’utilizzo di beni e servizi”
per perseguire le finalità di diverse classi di istituti economico-sociali. Nel caso
delle aziende sanitarie, il fine è costituito dal “recupero, mantenimento e promozione dello stato di salute”, come specificato dall’articolo 1 della legge n. 833/78 di
introduzione del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), che viene tradotto in concrete
scelte da parte delle regioni e delle aziende sanitarie nel quadro di indirizzi generali
definiti dallo Stato. Ciò in quanto la tutela della salute è funzione di competenza
delle regioni che deve essere esercitata nell’ambito di un modello di decentramento
e, in prospettiva, di federalismo solidale.
Sul piano operativo, dunque, i processi di acquisto costituiscono la prima fase di
quella che è stata definita la “catena del valore”. Infatti l’acquisizione di fattori produttivi di consumo (farmaci, reagenti, dispositivi medici monouso, altri beni e servizi) o di investimento (apparecchiature e attrezzature diagnostiche, terapeutiche,
di riabilitazione, strumenti e tecnologie informatiche, immobili, arredamenti) sono
condizione essenziale, anche se non sufficiente, per svolgere processi diagnostici,
terapeutici e riabilitativi che siano efficaci (cioè idonei a soddisfare i bisogni di salute) ed efficienti (cioè idonei a garantire più elevati livelli di efficienza a parità di
risorse impiegate).
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Presidente del Centro di Ricerche sulla Gestione dell’Assistenza Sanitaria e Sociale (CERGAS) e Professore
Ordinario del Dipartimento di Analisi Istituzionale e Management Pubblico dell’Università Commerciale L. Bocconi di Milano.
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I processi di acquisto di beni e servizi nelle aziende sanitarie
Inoltre, processi di acquisto che rispondono al criterio dell’offerta “economicamente conveniente” (migliore rapporto tra prezzo, qualità dei beni, termini di consegna, garanzie per l’assistenza, altre condizioni dello scambio) consentono un più
elevato rapporto tra benefici (in termini di salute) e costi.
Un secondo aspetto rilevante dei processi di acquisto riguarda l’organizzazione della funzione. Si fa riferimento alle persone o agli organi che sono responsabili dei processi operativi e dei procedimenti giuridici tramite cui sono individuati i fornitori, sono selezionate le offerte, sono emessi gli ordini, vengono ricevuti
e presi in consegna i beni e sono utilizzati i servizi. Organizzazione che può essere
ricondotta a due modelli logici: acquisti decentrati o acquisti centralizzati. Modelli
differenti che sono applicabili sia all’interno delle singole aziende sanitarie di grandi
dimensioni (molto estese su territori provinciali e, in alcuni casi, addirittura regionali)
o di ospedali complessi (con dipartimenti che hanno esigenze di acquisti differenti tra
loro), sia con riferimento al rapporto tra aziende e regione (nel caso di acquisti regionali). Il modello di acquisti decentrati ha il vantaggio teorico di consentire l’acquisto
di beni e servizi coerenti con gli specifici processi assistenziali (economie di specializzazione), mentre il modello centralizzato ha il vantaggio teorico di attribuire una
maggiore forza contrattuale all’azienda o alla regione nei confronti dei fornitori e di
favorire una specializzazione sui processi di analisi del mercato e sulla correttezza
delle procedure formali (economie di dimensioni e di specializzazione su procedimenti). Si fa riferimento a “vantaggi potenziali”, poiché nel concreto essi potrebbero
rivelarsi inesistenti. Infatti, in mancanza di specifiche professionalità, processi di acquisto decentrati potrebbero portare all’acquisizione di beni e servizi non adeguati e a
costi più elevati, mentre acquisti centralizzati a livello di regione, che consentono costi economicamente più convenienti, potrebbero determinare tempi non compatibili
con le esigenze delle aziende sanitarie.
Un terzo aspetto rilevante dei processi di acquisto riguarda la professionalità
degli operatori responsabili di questa funzione. In passato e per lungo tempo sono
state prevalenti professionalità di tipo giuridico amministrativo correlate alla natura
pubblicistica degli stessi, che imponeva procedure di garanzia della trasparenza
(gare ad evidenza pubblica, gare secondo i principi dell’Unione Europea, licitazione privata solo in presenza di ben definite condizioni). In seguito l’attenzione è stata posta sulle competenze di carattere economico, ossia riferite alla capacità di realizzare acquisti a prezzi più convenienti o idonei a realizzare un contenimento della
spesa. Oggi sono richieste conoscenze e competenze professionali di carattere più
ampio che si estendono alla capacità di analisi del mercato dei fornitori e di negoziazione con gli stessi.
In termini generali si parla di competenze professionali tipiche del “marketing degli acquisti” inteso come capacità di attrarre le offerte economicamente più convenienti nel senso più ampio dell’accezione che non è quello di costi più bassi ma, come sopra ricordato, di migliore rapporto tra costi e altre condizioni di scambio.
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Introduzione
Un quarto aspetto rilevante dei processi di acquisto fa riferimento alla programmazione dei consumi. Infatti, se dal punto di vista operativo l’acquisto di beni
e servizi costituisce la prima fase dell’intera attività, dal punto di vista decisionale è
fondamentale avere una corretta programmazione. La stima della domanda di servizi di tutela della salute, delle metodiche diagnostiche, terapeutiche e riabilitative
tramite cui si intende rispondere a tali domande, dei livelli di efficienza interna,
consente di definire con maggiore precisione la quantità e la qualità dei beni e dei
servizi necessari e la loro distribuzione nel tempo. All’aumentare della complessità
dei bisogni di salute cui è possibile rispondere a seguito del progresso scientifico e
della molteplicità delle metodiche assistenziali idonee per rispondere efficacemente
ad uno stesso bisogno, corrisponde una crescente esigenza di coordinamento tra
medici e altri professionisti e i responsabili degli acquisti. Ai primi è richiesta più
rigorosa capacità di programmazione, pur nell’ambito della flessibilità che caratterizza un’attività che non può essere standardizzata come avviene per altri beni e
servizi di consumo; ai secondi è richiesta la capacità di prospettare alternative che
consentano scelte più razionali, e di garantire tempi certi e qualità adeguata per evitare situazioni di “mala” sanità dovute alla mancanza di strumenti e di beni richiesti
dai processi assistenziali.
Un quinto aspetto rilevante riguarda l’impatto dei processi di acquisto sul sistema competitivo dei settori dei beni e servizi forniti alle aziende sanitarie. Queste
ultime sono “acquirenti di grandi dimensioni” e, non di rado, acquirenti unici o
preminenti di beni di investimento o di consumo di carattere sanitario. Altri acquirenti sono le aziende sanitarie private che, comunque, nel nostro paese, rappresentano una parte limitata. Di conseguenza le aziende sanitarie pubbliche possono influenzare in modo decisivo le dinamiche di settori fondamentali per l’economia, in
quanto molti di essi sono caratterizzati da un elevato contenuto di ricerca e di conoscenze (knowledge intensive) e da un elevato contenuto di lavoro (labour intensive). Al riguardo, esistono due teorie che spesso si sono scontrate. Quella secondo
cui il SSN e, per esso le regioni e le aziende, deve preoccuparsi di acquistare beni e
servizi alle migliori condizioni, senza preoccuparsi dei riflessi di politica industriale che è finalità specifica attribuita ad altre politiche ed interventi pubblici o alle
dinamiche del mercato. La seconda ritiene, invece, che la politica degli acquisti
debba considerare anche l’impatto in termini di dinamiche dei settori produttivi, ad
esempio deve essere finalizzata a sostenere la ricerca e l’innovazione. Infatti politiche di acquisto che massimizzano l’utilità per i pazienti e il contenimento dei costi,
ma che non consentono di sostenere costi per la ricerca e l’innovazione, possono
determinare effetti negativi nel medio e nel lungo periodo sull’assistenza ai futuri
pazienti e sui costi che il sistema dovrà sostenere in futuro.
In un modello di economia nel quale la tutela della salute diventa uno dei “motori dello sviluppo” che sostituisce o è in grado di sostituire le spese belliche, l’edilizia o le industrie pesanti, le politiche degli acquisti non possono prescindere da
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I processi di acquisto di beni e servizi nelle aziende sanitarie
una considerazione dell’impatto sulla competitività delle imprese a livello locale e
nazionale. Infine, i processi di acquisto sono non di rado collegati a quella che oggi
viene definita la “questione morale”.
Infatti, data la loro rilevanza economica, spesso i processi di acquisto determinano comportamenti illeciti di collusione e di corruzione che, oltre a causare elevati costi (prezzi più elevati di quelli possibili) e sprechi (acquisto di attrezzature non
utilizzate), diventano pericolosi anche per i pazienti, ad esempio acquisti di dispositivi medici mal funzionanti e strumenti diagnostici che non danno informazioni
corrette per i pazienti.
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