Introduzione

Introduzione
di Elio Borgonovi1
La dottrina economico aziendale definisce le aziende come “complesso autonomo unitario e coordinato di processi svolti da persone con l’utilizzo di beni e
servizi” per perseguire le finalità di diverse classi di istituti economico-sociali.
Nel caso delle aziende sanitarie, il fine è costituito dal “recupero, mantenimento e promozione dello stato di salute”, come specificato dall’articolo 1 della
legge n. 833/78 di introduzione del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), che
viene tradotto in concrete scelte da parte delle regioni e delle aziende sanitarie
nel quadro di indirizzi generali definiti dallo Stato. Ciò in quanto la tutela della salute è funzione di competenza delle regioni che deve essere esercitata
nell’ambito di un modello di decentramento e, in prospettiva, di federalismo
solidale.
Sul piano operativo, dunque, i processi di acquisto costituiscono la prima
fase di quella che è stata definita la “catena del valore”. Infatti l’acquisizione di
fattori produttivi di consumo (farmaci, reagenti, dispositivi medici monouso,
altri beni e servizi) o di investimento (apparecchiature e attrezzature diagnostiche, terapeutiche, di riabilitazione, strumenti e tecnologie informatiche, immobili, arredamenti) sono condizione essenziale, anche se non sufficiente, per
svolgere processi diagnostici, terapeutici e riabilitativi che siano efficaci (cioè
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Presidente del Centro di Ricerche sulla Gestione dell’Assistenza Sanitaria e Sociale (CERGAS) e Professore
Ordinario del Dipartimento di Analisi Istituzionale e Management Pubblico dell’Università Commerciale L. Bocconi di Milano.
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I processi di acquisto di beni e servizi nelle aziende sanitarie
idonei a soddisfare i bisogni di salute) ed efficienti (cio• idonei a garantire pi•
elevati livelli di efficienza a paritˆ di risorse impiegate).
Inoltre, processi di acquisto che rispondono al criterio dellÕofferta Òeconomicamente convenienteÓ (migliore rapporto tra prezzo, qualitˆ dei beni, termini di consegna, garanzie per lÕassistenza, altre condizioni dello scambio) consentono un pi• elevato rapporto tra benefici (in termini di salute) e costi.
Un secondo aspetto rilevante dei processi di acquisto riguarda lÕorganizzazione della funzione. Si fa riferimento alle persone o agli organi che sono
responsabili dei processi operativi e dei procedimenti giuridici tramite cui sono
individuati i fornitori, sono selezionate le offerte, sono emessi gli ordini, vengono ricevuti e presi in consegna i beni e sono utilizzati i servizi. Organizzazione
che pu˜ essere ricondotta a due modelli logici: acquisti decentrati o acquisti centralizzati. Modelli differenti che sono applicabili sia allÕinterno delle singole aziende sanitarie di grandi dimensioni (molto estese su territori provinciali e, in
alcuni casi, addirittura regionali) o di ospedali complessi (con dipartimenti che
hanno esigenze di acquisti differenti tra loro), sia con riferimento al rapporto tra
aziende e regione (nel caso di acquisti regionali). Il modello di acquisti decentrati
ha il vantaggio teorico di consentire lÕacquisto di beni e servizi coerenti con gli
specifici processi assistenziali (economie di specializzazione), mentre il modello
centralizzato ha il vantaggio teorico di attribuire una maggiore forza contrattuale allÕazienda o alla regione nei confronti dei fornitori e di favorire una specializzazione sui processi di analisi del mercato e sulla correttezza delle procedure
formali (economie di dimensioni e di specializzazione su procedimenti). Si fa riferimento a Òvantaggi potenzialiÓ, poichŽ nel concreto essi potrebbero rivelarsi
inesistenti. Infatti, in mancanza di specifiche professionalitˆ, processi di acquisto
decentrati potrebbero portare allÕacquisizione di beni e servizi non adeguati e a
costi pi• elevati, mentre acquisti centralizzati a livello di regione, che consentono
costi economicamente pi• convenienti, potrebbero determinare tempi non compatibili con le esigenze delle aziende sanitarie.
Un terzo aspetto rilevante dei processi di acquisto riguarda la professionalitˆ degli operatori responsabili di questa funzione. In passato e per lungo tempo sono state prevalenti professionalitˆ di tipo giuridico amministrativo correlate alla natura pubblicistica degli stessi, che imponeva procedure di garanzia
della trasparenza (gare ad evidenza pubblica, gare secondo i principi
dellÕUnione Europea, licitazione privata solo in presenza di ben definite condizioni). In seguito lÕattenzione • stata posta sulle competenze di carattere economico, ossia riferite alla capacitˆ di realizzare acquisti a prezzi pi• convenienti o idonei a realizzare un contenimento della spesa. Oggi sono richieste conoscenze e competenze professionali di carattere pi• ampio che si estendono alla
capacitˆ di analisi del mercato dei fornitori e di negoziazione con gli stessi.
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Introduzione
In termini generali si parla di competenze professionali tipiche del “marketing degli acquisti” inteso come capacità di attrarre le offerte economicamente
più convenienti nel senso più ampio dell’accezione che non è quello di costi più
bassi ma, come sopra ricordato, di migliore rapporto tra costi e altre condizioni
di scambio.
Un quarto aspetto rilevante dei processi di acquisto fa riferimento alla programmazione dei consumi. Infatti, se dal punto di vista operativo l’acquisto di
beni e servizi costituisce la prima fase dell’intera attività, dal punto di vista decisionale è fondamentale avere una corretta programmazione. La stima della
domanda di servizi di tutela della salute, delle metodiche diagnostiche, terapeutiche e riabilitative tramite cui si intende rispondere a tali domande, dei livelli di efficienza interna, consente di definire con maggiore precisione la quantità e la qualità dei beni e dei servizi necessari e la loro distribuzione nel tempo.
All’aumentare della complessità dei bisogni di salute cui è possibile rispondere
a seguito del progresso scientifico e della molteplicità delle metodiche assistenziali idonee per rispondere efficacemente ad uno stesso bisogno, corrisponde
una crescente esigenza di coordinamento tra medici e altri professionisti e i responsabili degli acquisti. Ai primi è richiesta più rigorosa capacità di programmazione, pur nell’ambito della flessibilità che caratterizza un’attività che
non può essere standardizzata come avviene per altri beni e servizi di consumo;
ai secondi è richiesta la capacità di prospettare alternative che consentano scelte più razionali, e di garantire tempi certi e qualità adeguata per evitare situazioni di “mala” sanità dovute alla mancanza di strumenti e di beni richiesti dai
processi assistenziali.
Un quinto aspetto rilevante riguarda l’impatto dei processi di acquisto sul
sistema competitivo dei settori dei beni e servizi forniti alle aziende sanitarie.
Queste ultime sono “acquirenti di grandi dimensioni” e, non di rado, acquirenti unici o preminenti di beni di investimento o di consumo di carattere sanitario. Altri acquirenti sono le aziende sanitarie private che, comunque, nel nostro paese, rappresentano una parte limitata. Di conseguenza le aziende sanitarie pubbliche possono influenzare in modo decisivo le dinamiche di settori
fondamentali per l’economia, in quanto molti di essi sono caratterizzati da un
elevato contenuto di ricerca e di conoscenze (knowledge intensive) e da un elevato contenuto di lavoro (labour intensive). Al riguardo, esistono due teorie
che spesso si sono scontrate. Quella secondo cui il SSN e, per esso le regioni e
le aziende, deve preoccuparsi di acquistare beni e servizi alle migliori condizioni, senza preoccuparsi dei riflessi di politica industriale che è finalità specifica
attribuita ad altre politiche ed interventi pubblici o alle dinamiche del mercato.
La seconda ritiene, invece, che la politica degli acquisti debba considerare anche l’impatto in termini di dinamiche dei settori produttivi, ad esempio deve
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I processi di acquisto di beni e servizi nelle aziende sanitarie
essere finalizzata a sostenere la ricerca e l’innovazione. Infatti politiche di acquisto che massimizzano l’utilità per i pazienti e il contenimento dei costi, ma
che non consentono di sostenere costi per la ricerca e l’innovazione, possono
determinare effetti negativi nel medio e nel lungo periodo sull’assistenza ai futuri pazienti e sui costi che il sistema dovrà sostenere in futuro.
In un modello di economia nel quale la tutela della salute diventa uno dei
“motori dello sviluppo” che sostituisce o è in grado di sostituire le spese belliche, l’edilizia o le industrie pesanti, le politiche degli acquisti non possono prescindere da una considerazione dell’impatto sulla competitività delle imprese a
livello locale e nazionale. Infine, i processi di acquisto sono non di rado collegati a quella che oggi viene definita la “questione morale”.
Infatti, data la loro rilevanza economica, spesso i processi di acquisto determinano comportamenti illeciti di collusione e di corruzione che, oltre a causare elevati costi (prezzi più elevati di quelli possibili) e sprechi (acquisto di attrezzature non utilizzate), diventano pericolosi anche per i pazienti, ad esempio
acquisti di dispositivi medici mal funzionanti e strumenti diagnostici che non
danno informazioni corrette per i pazienti.
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