Iscrizione cumulativa - V Granfondo del Gallo Nero

MODULO ISCRIZIONE CUMULATIVA
Va GRANFONDO DEL GALLO NERO
24 SETTEMBRE 2017
Società*
Codice società*
Cognome e nome referente*
Email*
Cognome e nome atleta 1*
Sesso*
M
Data di nascita*
S
M
L
XL
2XL
Città
Prov.
3XL
Sesso*
M
Data di nascita*
Nr.
Cellulare
Tessera*
F
Via/piazza
CAP
Città
Prov.
Email*
S
M
L
XL
2XL
3XL
Cognome e nome atleta 3*
Sesso*
M
Data di nascita*
Nr.
Cellulare
Tessera*
F
Via/piazza
Taglia*
XS
CAP
Email*
Cognome e nome atleta 2*
Taglia*
XS
Tessera*
F
Nr.
Cellulare
Ente*
Telefono cellulare*
Via/piazza
Taglia*
XS
Compilare in stampatello, allegare ricevuta di
pagamento (unico versamento) e inviare a
[email protected] o fax 02 700421353
CAP
Città
Prov.
Email*
S
M
L
XL
2XL
3XL
Cognome e nome atleta 4*
Sesso*
M
Data di nascita*
Via/piazza
Nr.
Cellulare
Taglia*
XS
S
Tessera*
F
CAP
Città
Prov.
Email*
M
L
XL
2XL
3XL
□ Iscrizione dal 15/12/2016 al 31/08/2017 - € 35
□ Iscrizione dal 1/9/2017 al 18/09/2017 - € 45
□ Iscrizione il 23 e 24/9/2017 presso il Village Gallo Nero - € 55
Data __________________________
* Campi obbligatori
Bonifico bancario
IBAN IT 94 J 01030 71940 000003235111 - BIC PASCITMMPOG
Intestato a Chianti Classico Company S.r.l.
Causale “Granfondo del Gallo Nero 2017”
Firma referente ________________________________
Firmando il presente modulo il responsabile di squadra dichiara per tutti gli atleti:
 di aver preso visione del regolamento e di accettarlo integralmente
 che i dati forniti sono veritieri
 di assumersi ogni responsabilità per qualsiasi accadimento direttamente o indirettamente derivante dalla sua partecipazione alla
manifestazione, sollevando in tal senso la società organizzatrice
 di prestare il consenso al trattamento dei dati personali effettuato dalla società organizzatrice in relazione all’organizzazione della
manifestazione
 di consentire l’utilizzo d fotografie, immagini filmate, registrazioni derivanti dalla sua partecipazione alla manifestazione per ogni legittimo
scopo anche pubblicitario