1 richiesta di rilascio di relazione di incidente stradale

RICHIESTA DI RILASCIO DI RELAZIONE DI INCIDENTE STRADALE
Il/La sottoscritto/a
nato/a a
il
residente a
in
documento
numero
rilasciato/a da
in data
in qualità di:
persona interessata in quanto coinvolta nell’incidente stradale
persona delegata, come da atto allegato alla presente richiesta
CHIEDE
di prendere visione
il rilascio di copia, senza rilievi foto planimetrici:
conforme all’originale
non conforme all’originale
della relazione dell’incidente stradale avvenuto il giorno:
alle ore
in via/piazza:
riferimento veicolo targa:
nominativi coinvolti:
soli danni a cose
lesioni personali
esito mortale o prognosi riservata ( a tale proposito si allega nulla osta della Procura della
Repubblica)
Trezzo sull’Adda
Il richiedente
Tel._______________________ cell._______________________ email_____________________________
Acconsento a ricevere comunicazioni istituzionali via S.M.S. si
no
Informativa ai sensi dell’art. 13 D.Lgs.196/2003: i dati riportati nella presente sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini
del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.
Corpo Polizia Locale – Via Gramsci, 8 - C.A.P. 20056 Trezzo sull’Adda
Tel. 0290933284 – Fax 0290933211 – N° verde 800121910
www.comune.trezzosulladda.mi.it - e-mail: [email protected]
Allegati:
Fotocopia documento d’identità
Atto di delega
Marca da bollo da € 16.00 (*)
Ricevuta comprovante pagamento spese di istruttoria “con danni alle cose e/o con feriti € 60,00;
Ricevuta comprovante pagamento spese di istruttoria “esito mortale e/o prognosi riservata”
€ 100,00
mediante una delle seguenti modalità:
• CONTO CORRENTE POSTALE n. 20573200 intestato a COMUNE DI TREZZO SULL’ADDA – COMANDO
VIGILI URBANI SERVIZIO TESORERIA;
• ONLINE accedendo al sito www.comune.trezzosulladda.mi.it;
• BANCOMAT o CARTA DI CREDITO presso lo SpazioPiù del Comune di Trezzo sull’Adda in via Roma 5;
• BONIFICO O CONTANTI presso la Tesoreria Comunale – Banca Popolare di Sondrio – via Gramsci n. 10
- codice IBAN: IT11 L056 9633 9200 0000 5000 X28.
(*) N.B. La richiesta va fatta in carta libera per copia informale e su carta bollata da Euro 16,00 per
copia conforme all’originale; su quest’ultima dovrà essere applicata altra marca da bollo
amministrativa da Euro 16,00 fornita dallo stesso richiedente
Corpo Polizia Locale – Via Gramsci, 8 - C.A.P. 20056 Trezzo sull’Adda
Tel. 0290933284 – Fax 0290933211 – N° verde 800121910
www.comune.trezzosulladda.mi.it - e-mail: [email protected]