modulo segnalazione amianto

ESPOSTO PER SEGNALAZIONE PRESENZA DI AMIANTO
AL SIGNOR SINDACO
DEL COMUNE DI TREZZO SULL’ADDA
il/la sottoscritto/a _________________________________________________________
nato/a
a
____________________________________
il
______________________
residente a ______________________ in via ______________________n.______
telefono _____________________ e-mail _______________________________
SEGNAL A
la presenza di materiali contenenti amianto in via ________________________n.______
e chiede che l’Amministrazione comunale si attivi per quanto di sua competenza, ai sensi
di quanto stabilito dalle normative.
Eventuali
informazioni
utili
all’individuazione
dei
materiali:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Data ______________
Firma _______________________
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003
I dati personali raccolti saranno trattati e diffusi anche con strumenti informatici :
a) nell’ambito del procedimento per il quale gli stessi sono raccolti;
b) in applicazione della disposizione sulla pubblicizzazione degli atti, ai sensi della Legge 241/90 e s.m.i. e dell’art. 20.7 del D.P.R. 380/2001.
I dati potranno essere inoltre comunicati, su richiesta, nell’ambito del diritto di informazione e accesso agli atti e nel rispetto delle disposizioni
di legge ad esso inerenti.
Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria; in caso di rifiuto non sarà possibile procedere all’accettazione della pratica.
Titolare del trattamento : Comune di Trezzo sull’Adda
Responsabile del trattamento Ing. Fausto Negri
CITTÀ DI TREZZO SULL’ADDA
Via Roma 5 - 20056 Trezzo sull’Adda (MI) - Tel. 02909331 - Fax 0290933270
Codice Fiscale 83502130152 – P. IVA 03252770155
www.comune.trezzosulladda.mi.it – [email protected] – [email protected]