istanza assistenza domiciliare anziani

Al Comune di Centuripe
Ufficio Servizi Sociali
OGGETTO: Istanza per l’ammissione al servizio di assistenza domiciliare anziani.
Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________________
nato/a a _____________________________________ Prov. _______ il _____________________
residente a Centuripe Via____________________________________________
N°________
Cod. fiscale ______________________________________ tel. _____________________________
CHIEDE
Di essere ammesso al servizio di assistenza domiciliare anziani.
A tal fine, avvalendosi delle disposizioni di cui al D.P.R. n° 445 del 28/12/2000 consapevole delle pene stabilite dal
Codice Penale in caso di false attestazioni e/o mendaci dichiarazioni ;
DICHIARA
- di avere un’età di ___________anni compiuti;
- di vivere da solo/a ;
- di convivere con il proprio nucleo familiare composto dai seguenti componenti.
Cognome e Nome
Data di nascita
Grado di parentela
- di avere n°______ _figli di cui n° __________residenti a Centuripe e n° _______ residenti fuori Centuripe
- che il valore I.S.E.E. relativo ai redditi conseguiti dal nucleo familiare nell’anno 2012 è pari ad €.________________
- che il nucleo familiare ha percepito altri redditi, esenti da IRPEF, nell’anno 2012 pari ad €. ____________________
derivante da:
- pensione invalidità civile
€._____________
- indennità di accompagnamento
€._____________
- rendita INAIL
€.____________
- altro
€. ____________
- di trovarsi nella condizione di : ( indicare con una crocetta la situazione di autosufficienza)
anziano che si muove normalmente dentro e fuori casa
anziano che si muove bene in casa ma presenta difficoltà fuori
anziano che si muove lentamente dentro e fuori casa
anziano che si muove con difficoltà ed esce solo se accompagnato
anziano che si muove a stento esclusivamente dentro casa
- di impegnarsi a corrispondere puntualmente la quota di compartecipazione al costo del servizio, secondo quanto
stabilito dall’Amministrazione Comunale con propria deliberazione n° 33/2013;
Allega alla presente:
- Fotocopia dell’Attestazione dell’Indicatore della Situazione Economica Equivalente I.S.E.E. riferita ai
redditi 2012, in corso di validità;
- Fotocopia della certificazione d’invalidità se posseduta;
- Fotocopia documento d’ identità in corso di validità.
1
Il richiedente dichiara, inoltre, di essere consapevole che i dati forniti saranno trattati , esclusivamente per le
finalità di gestione del servizio in oggetto e nel rispetto di quanto previsto dal D. L.vo 196/2003 .-
Data _____/____/2014
IL DICHIARANTE
__________________________
2
SPAZIO RISERVATO PER LA VALUTAZIONE DELLA
DEL PUNTEGGIO
LIVELLO DI AUTOSUFFICIENZA
LIVELLO DI ASSISTENZA ( GRADO DI SOLITUDINE)
ETA’
CONDIZIONE ECONOMICA
TOTALE PUNTI
3
DOMANDA E L’ATTIBUZIONE
PUNTI
PUNTI
PUNTI
PUNTI