UD-TaRi 2010-1 sem-modulo attivazione variazione - fronte

MOD. 601/2
TARIFFA RIFIUTI - UTENZE ABITATIVE
Comunicazione di Cessazione
DATI ANAGRAFICI CLIENTE
CODICE UTENTE
Si prega di scrivere in stampatello e solo all’interno delle caselle. Si ricorda di firmare e compilare il modulo in tutte le sue parti
Nome
Cognome
Sesso
Codice Fiscale
M F
Luogo di nascita (Comune/Città - Stato estero)
Data di nascita
Prov.
Comune/Città di residenza
Prov.
Indirizzo di residenza (Via/Piazza)
Edificio
Numero
Telefono
E-mail
CAP
Scala
Interno
Fax
Ai sensi del D. Lgs 22/97 e successive integrazioni e modifiche e dell’attuale Regolamento per l’Applicazione Sperimentale della Tariffa per la Gestione dei Rifiuti Urbani nel Comune di Roma.
proprietario
In qualità di:
conduttore (affitto, usufrutto, comodato, etc.)
Comunica la CESSAZIONE a decorrere dal
(l’indicazione della data è obbligatoria)
(indicare la data di fine possesso dell’immobile es. rogito, contratto d’affitto, distacco alla rete elettrica)
DATI IMMOBILE
VIA / PIAZZA
IMMOBILE
N° Ed. Sc. Int.
C.A.P.
SUPERFICIE COMPONENTI
NUCLEO
FAMILIARE
ABITAZIONE
BOX / P. AUTO 1
BOX / P. AUTO 2
CANTINA
FOGLIO
SEZIONE (EVENTUALE)
ESTR.CATASTALI
PARTICELLA
SUBALTERNO(event.)
ABITAZIONE
BOX / P. AUTO 1
BOX / P. AUTO 2
CANTINA
dichiaro che il box / p. auto / cantina è pertinenza dell’abitazione
DATI CATASTALI: richiesti ai sensi della Legge del 24/12/2006 n. 269, art. 1
Indirizzo di recapito per documenti Ta.Ri. e altro (conguagli, rimborsi, comunicazioni)
Nome
Cognome
Indirizzo residenza (Via/Piazza)
Edificio
Scala
Interno
Numero
Prov.
Comune/Città - Stato estero
CAP
Note:
L’immobile sopra indicato:
è stato restituito al proprietario
è stato venduto a
con rogito n.
Cognome
Nome
Nome
Cognome
C.F.
dal
è stato concesso in locazione a Nome
con atto registrato n.
è in uso gratuito dal
C.F.
Cognome
C.F.
dal
Nome
Cognome
C.F.
Ai sensi del D. Lgs 22/97 e successive integrazioni e modifiche e dell’attuale Regolamento per l’Applicazione Sperimentale della Tariffa per la Gestione dei Rifiuti Urbani nel Comune di Roma.
L. 196/2003: il sottoscritto autorizza il trattamento delle informazioni fornite con la presente comunicazione per l’istruttoria e le verifiche necessarie.
D.P.R. n. 445/2000: sono consapevole che AMA controllerà le dichiarazioni e che, nel caso in cui io abbia dichiarato il falso, potrò essere denunciato/a per falso in atto pubblico e truffa.
Numero del documento del dichiarante
(*)
Numero del documento del delegato
(**)
Firma dichiarante
Firma delegato
Data di presentazione
(*) Allegare fotocopia del documento del dichiarante
carta d’identità
patente
passaporto
(**) Allegare fotocopia del documento del dichiarante e del delegato oltre alla delega
carta d’identità
patente
passaporto
Attenzione: in caso di acquisto o trasferimento presso un altro immobile, è necessario comunicare l’iscrizione entro 90 gg dalla data di avvenuta occupazione
per non incorrere nelle sanzioni previste dal vigente Regolamento Ta.Ri. La richiesta redatta sul modulo predisposto sul retro del presente deve essere inoltrata
ad AMA per fax ai numeri 06 51692940 - 06 51692950 oppure per posta indirizzando ad AMA S.p.A. - Utenze Abitative - via Tiburtina, 1166 c.a.p. 00156 - Roma.