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Transcript

Associazione Scientifica Interdisciplinare
per lo Studio delle Malattie Respiratorie
4 number 2
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2009
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Poste Italiane Spa - Spedizione in Abbonamento Postale - D.L. 353/2003 (convertito in L. 27/02/2004 n. 46) art. 1 comma 1, DCB MILANO
®
Grassi C
Luci ed ombre della Pneumologia in Italia
Light and shadows of Italian Pneumology
Dal Negro RW, Bonadiman L, Tognella S, Micheletto C, Turco P
Sopravvivenza dei soggetti con BPCO grave ammessi alla OTLT
e gestiti in regime domiciliare secondo modello tradizionale
o modello telemetrico: studio di dieci anni
Survival in severe COPD patients on home LTOT with vs. without
telemonitoring: a 10-year experience
Giannasi LC, de Oliveira LVF
Use of an occlusal splint in the management of signs and symptoms
of temporal mandibular disorder during treatment for sleep apnea
using an oral appliance
Utilizzo di uno splint occlusale per trattare una disfunzione
dell’articolazione temporo-mandibolare in corso di trattamento
con protesi endorale per una sindrome delle apnee ostruttive nel sonno
Donner CF
EXP-O 2008, Expert Opinion Consensus/Dissensus Seminar
“COPD is/is not a systemic disease?”, Venice,
November 13-14, 2008: short report
EXP-O 2008, Seminario di consenso/dissenso - l’opinione
degli esperti su: “La BPCO è/non è una malattia sistemica?”,
Venezia, 13-14 novembre, 2008: breve resoconto
anno 4 - n. 2 - Reg.Trib. Novara n.120 dell’11/11/2005
ISSN 1828-695X
Multidisciplinary Respiratory Medicine
volume
MRM 02-2009_def ok:Layout 1 08/05/09 09:18 Pagina 91
MULTIDISCIPLINARY RESPIRATORY MEDICINE
OFFICIAL SCIENTIFIC JOURNAL OF AIMAR
An Italian scientific journal of AIMAR dedicated to the advancement of knowledge in all
fields of respiratory medicine.
MRM publishes - in Italian and English - original articles, new methodological
approaches, reviews, points of view, editorials, states of the art, position papers and
congress proceedings.
Editors
Fernando De Benedetto, Chieti
Claudio F. Donner, Borgomanero (NO)
Claudio M. Sanguinetti, Roma
Multidisciplinary
Respiratory
Medicine
Managing Editor
Gianfranco Sevieri, Viareggio (LU)
Editorial Office Manager
Stefano Nardini, Vittorio Veneto (TV)
Editorial Board
Coordinator: Mario Polverino, Cava de’ Tirreni (SA)
Sabina Antoniu, Iasi, Romania
Alberto Braghiroli, Veruno (NO)
Mauro Carone, Veruno (NO)
Lucio Casali, Terni
Mario Cazzola, Roma
Stefano Centanni, Milano
George Cremona, Milano
Roberto Dal Negro, Bussolengo (VR)
Filippo De Marinis, Roma
Francesco Ioli, Veruno (NO)
Giovanni Paolo Ligia, Cagliari
Rasmi Magadle, Baka El-Garbia, Israel
Riccardo Pela, Ascoli Piceno
Luca Richeldi, Modena
Roberto Torchio, Torino
AIMAR Scientific Committee
Coordinator: Luigi Allegra (MI)
Allergology and Environmental Medicine: Emanuele Errigo (PV)
Cardiac Surgery: Mario Viganò (PV)
Cardiology: Nazzareno Galié (BO), Alessandro Palmarini (MI)
Endocrinology: Aldo Pinchera (PI)
Epidemiology: Fernando Romano (CH)
Formation and Quality: Maurizio Capelli (BO), Piera Poletti (PD)
Gastroenterology: Gabriele Bianchi Porro (MI), Lucio Capurso (RM)
General Medicine: Claudio Cricelli (FI)
Geriatrics: Emanuele Tupputi (BA), Stefano M. Zuccaro (RM)
Imaging: Alessandro Carriero (NO), Francesco Schiavon (BL)
Immunology: Giuseppe Montrucchio (TO)
Infectivology: Ercole Concia (VR)
Intensive Care: Marco Ranieri (TO)
Internal Medicine: Roberto Corinaldesi (BO)
Microbiology: Giancarlo Schito (GE)
Neurology: Luigi Ferini Strambi (MI)
Occupational Medicine: Plinio Carta (CA), Giacomo Muzi (PG)
Oncology: Filippo De Marinis (RM), Cesare Gridelli (AV)
Otolaryngology: Michele De Benedetto (LE), Desiderio Passali (SI)
Pediatrics: Angelo Barbato (PD), Fernando M. De Benedictis (AN)
Pharmacology: Ilario Viano (VC)
Pneumology: Francesco Blasi (MI), Lucio Casali (TR), Mario Cazzola (RM), Giuseppe U. Di
Maria (CT), Giuseppe Girbino (ME), Carlo Grassi (MI), Dario Olivieri (PR), Pier Luigi
Paggiaro (PI), Paolo Palange (RM), Riccardo Pela (AP), Mario Polverino (Cava de’ Tirreni, SA).
Relationships with Patients’ Organizations: Mariadelaide Franchi (RM)
Thoracic Surgery: Francesco Sartori (PD)
Editorial Office
Novamedia s.r.l.
Via Monsignor Cavigioli 10, 28021 Borgomanero (NO)
Tel +39 0322 846549 – Fax +39 0322 843222
Lilia Giannini
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Editorial Supervision
Rosemary Allpress, Alberto Braghiroli
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Marketing & Advertising
Gaudenzio Nidasio
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MRM
91
EMERGENZA TERREMOTO IN ABRUZZO
Cari Colleghi,
riceviamo dal Dott. Francesco de Blasio, Regent del Capitolo Italiano dell'ACCP, la seguente comunicazione che
AIMAR condivide e supporta totalmente. Riportiamo inoltre il messaggio ai membri italiani dell'ERS da parte del
Presidente ERS Jorrit Gerritsen, a testimonianza della vicinanza e del sostegno da parte dei Colleghi europei alle
famiglie e ai paesi colpiti dal sisma di questi giorni. In questo drammatico frangente è nostro auspicio l'essere il più
vicini possibile, con la nostra testimonianza ed il nostro tangibile supporto, a tutta la popolazione dell'Abruzzo.
Claudio F. Donner
Presidente AIMAR
Carissimi,
in questo delicato momento il Consiglio Direttivo dell'ACCP Capitolo Italiano ha deciso di invitare la sua membership ad un gesto di concreta solidarietà, partecipando volontariamente con un contributo economico da devolvere
interamente in favore della Croce Rossa Italiana, che si sta fattivamente adoperando nelle opere di soccorso in
favore delle popolazioni così duramente colpite dal recente sisma. Conseguentemente, abbiamo divulgato ai nostri
soci le coordinate bancarie della nostra Società e ci adopereremo nella raccolta e successivo invio della somma
finale alla CRI.
Vi chiedo ufficialmente di consentire alla nostra Segreteria Nazionale di poter divulgare il medesimo appello a tutta
la Vostra membership, mettendo a disposizione anche dei Vostri soci la nostra collaborazione nel raccogliere i contributi che vorranno essere destinati per questa causa. Se, come spero, la Vostra Società Scientifica volesse aderire
a questa iniziativa, Vi prego di adoperarVi a far contattare la nostra Segreteria Nazionale onde poter celermente
disporre analoga newsletter. Con molti ringraziamenti,
Dott. Francesco de Blasio
Regent ACCP Capitolo Italiano
Segreteria Nazionale ACCP Italia
Dott. Stefano Picciolo mail: [email protected]
sito web www.chest.it
DATI BANCARI PER LA RACCOLTA DI FONDI PER LE POPOLAZIONI DELL'ABRUZZO:
Banca Cariparma, Agenzia Napoli 7
Piazza Amedeo 8, 80121 Napoli
Conto Corrente N. 56733192
ABI 06230, CAB 03549
IBAN - IT19O0623003549000056733192
Causale: PRO TERREMOTO ABRUZZO
Dear Colleague,
We are deeply touched by the news about the earthquake with so many casualties in the area of l' Aquila in Italy
and are closely following the news reports. We fully realize the devastating consequences endured by the population. Please do know that the whole ERS as society, the officers, together with the staff of the ERS Offices, are with
you in thought and feel deeply for you. Would you please let us know if there is some way for us to extend our support to you.
We hope you will find comfort in knowing that your colleagues at the ERS are empathizing with you and your
countrymen.
With my best wishes,
Jorrit Gerritsen
ERS President
95
Carlo Grassi
Come cambia la Pneumologia italiana
The changing face of Pneumology in Italy
102
Stefano Nardini, Benito Leoncini
Un’altra prestigiosa conquista di AIMAR
Another notable achievement of AIMAR
INDICE / INDEX
Editoriali / Editorials
105
Claudio M. Sanguinetti, Claudio F. Donner, Fernando De Benedetto, Stefano Nardini
Articolo Originale / Original Article
Sopravvivenza dei soggetti con BPCO grave ammessi alla OTLT
e gestiti in regime domiciliare secondo modello tradizionale
o modello telemetrico: studio di dieci anni
Survival in severe COPD patients on home LTOT with vs.
without telemonitoring: a 10-year experience
107
Roberto W. Dal Negro, Luca Bonadiman, Silvia Tognella, Claudio Micheletto, Paola Turco
Rassegna / Review
La continuità assistenziale dei pazienti affetti da insufficienza
respiratoria cronica: un macro-modello di integrazione
ospedale-territorio
Continuity of health care in patients with chronic respiratory insufficiency:
a macro-model of care integration between hospital and home
112
Eugenio Sabato, Carlo G. Leo, Saverio Sabina
Case report / Caso clinico
Use of an occlusal splint in the management of signs and symptoms
of temporal mandibular disorder during treatment for sleep apnea
using an oral appliance
Utilizzo di uno splint occlusale per trattare una disfunzione dell’articolazione
temporo-mandibolare in corso di trattamento con protesi endorale
per una sindrome delle apnee ostruttive nel sonno
121
Lilian C. Giannasi, Luis V. F. de Oliveira
Short report / Breve resoconto, EXP-O 2008
Expert Opinion Consensus/Dissensus Seminar - “COPD is/is not a systemic disease?”,
Venice, Italy, November 13-14, 2008
EXP-O 2008, Expert Opinion Consensus/Dissensus Seminar “COPD is/is
not a systemic disease?”, Venice, November 13-14, 2008: short report
EXP-O 2008, Seminario di consenso/dissenso - l’opinione degli esperti su:
“La BPCO è/non è una malattia sistemica?”, Venezia, 13-14 novembre,
2008: breve resoconto
125
Claudio F. Donner
MRM
93
Oral Presentations / Comunicazioni orali
Pulmonary Advances, 6th International Conference on Management & Rehabilitation
of Chronic Respiratory Failure – 2° Convegno Nazionale AIMAR Approccio Multidisciplinare
alla Medicina Respiratoria
Naples, Italy, March 4-7, 2009
Pulmonary Advances, March 2009: Oral Presentations
Pulmonary Advances, marzo 2009: le presentazioni orali
137
Claudio F. Donner, Mario Polverino
RUBRICHE
Interdisciplinary Pages
Spotlight on Respiratory Pathophysiology
Alterazione della capacità di diffusione polmonare per il CO (DL,CO)
in presenza di ridotti volumi polmonari
Impaired lung diffusion capacity for carbon monoxide (DL,CO) in the presence
of reduced lung volumes
150
Roberto Torchio
157
AIMAR Newsletter
L'Angolo della Cultura (non solo Medicina...)
Il 2009, anno darwiniano
2009, Year of Darwin
160
Benito Leoncini
La vita è sogno. Ma cos’è il sogno
Life is a dream. But what are dreams?
161
Benito Leoncini
162
Meeting Calendar
Avviso importante ai Soci
Si rammenta a tutti i Soci che, come più volte comunicato negli
scorsi numeri di MRM, la rivista, non sarà più inviata senza
la regolarizzazione dell'iscrizione ad AIMAR.
Le modalità di pagamento della quota societaria per l'anno 2009
sono riportate nella penultima pagina di questo numero.
94 MRM
Editoriale / Editorial
Carlo Grassi
Professore Emerito di Malattie Respiratorie, Università degli Studi di Pavia
Luci ed ombre nella Pneumologia in Italia è un tema interessante quanto affascinante, è anche abbastanza difficile da affrontare in termini obiettivi o
comunque non ipoteticamente offensivi nei confronti di situazioni e/o colleghi.
Si vive un momento nel quale esistono diverse
Società Scientifiche con una definizione molto ampia ed altre di personale non medico o di malati o
di famigliari di malati, tutte collegate più o meno
direttamente e più o meno integralmente alla pneumologia. Tra i sogni nel cassetto di molti colleghi –
pragmatici e disponibili – esiste quello di trovare un
modo per riunire tutto questo mondo interessato alla pneumologia sotto un’unica grande iniziativa.
Ma prima di formulare ipotesi sul futuro della pneumologia e relativa organizzazione societaria è bene
soffermarsi brevemente su quelle che sono luci ed
ombre della pneumologia stessa: è il tema che mi è
stato assegnato per un Convegno a Sondalo (maggio 2008). Coraggioso il collega che me l’ha richiesto, incauto io nell’accettare. Debbo dire però che,
vista la situazione “a posteriori”, mi fa piacere dopo anni di interventi, discussioni e diatribe poter
esprimere chiaramente un’opinione che – giusta o
sbagliata – possa essere concreto punto di riferimento per una discussione costruttiva per il futuro
della pneumologia.
LUCI
Che cosa riluce in pneumologia?
Basi culturali e formazione dalla Tisiologia
Agli inizi degli anni ’50 con la scoperta dell’isoniazide si capì che il destino della tubercolosi cominciava ad essere segnato, per presentare una svolta
decisiva a metà degli anni ’60, con la scoperta della rifampicina.
La tubercolosi non era più, per i Paesi industrializ-
zati, un problema preminente, anche se l’esperienza successiva dimostrò che, su basi quantitativamente infinitamente inferiori, alcune situazioni particolari potevano rivelarsi non semplici da superare.
Ma la tubercolosi, pur fonte di ricerche vastissime e
di impegno clinico allargato, non era più attuale e
per questo i tisiologi ampliarono il loro campo di
interesse alle altre patologie polmonari, proprio avvalendosi di una larga competenza in tema di patologia broncopolmonare, acquisita con l’ammalato
di tubercolosi.
È stato merito di Giuseppe Daddi l’aver dato la prima grossa scossa con il suo trattato ”Malattie
dell’Apparato Respiratorio (Tubercolosi esclusa)”
del 1952, cui seguirono rapidamente altre iniziative che considerarono l’opportunità di utilizzare le
competenze dei tisiologi nel nuovo settore allargato della Pneumologia.
“Gemmazione” dalla Medicina Interna
La vecchia medicina interna, agli inizi del 20° secolo comprendeva tutte quelle che divennero in seguito specialità mediche: tra esse, in origine, anche
la Tisiologia (v. relazioni al I e al VI Congresso
Nazionale della Società Italiana di Medicina
Interna, 1886 e 1895 con relazioni sulla tubercolosi e sul pneumotorace artificiale, relatore lo stesso
C. Forlanini). Mentre la tubercolosi, in seguito, costituiva praticamente l’unico argomento di ricerca,
clinica e didattica per la tisiologia, le altre malattie
dell’apparato respiratorio rientravano sempre nell’ambito della medicina interna. Negli anni ’60 con
la fondazione della Società Italiana di Pneumologia
(che si affiancò, non sostituendo la Federazione
Italiana contro la Tubercolosi) e la trasformazione
della disciplina e delle scuole di Specialità da
Tisiologia a Malattie dell’Apparato Respiratorio, in
ambito accademico e, più avanti, in quello ospedaliero, divennero automaticamente di competenza dei
pneumologi tutte le patologie dell’apparato respirato-
+ Carlo Grassi
Professore Emerito di Malattie Respiratorie, Università degli Studi di Pavia
Via Frua 19, 20146 Milano, Italia
email: [email protected]
Multidisciplinary Respiratory Medicine 2009; 4(2): 95-101
MRM
95
rio, un tempo campo di interesse degli internisti.
La stessa Società Italiana di Pneumologia nacque
con un Consiglio Direttivo misto pneumologi/internisti e in una delle Sezioni Regionali più importanti G. Daddi volle un C.D. che comprendesse pneumologi, internisti, radiologi, chirurghi toracici, anatomo-patologi, eccetera, allo scopo di dare alla
nuova Società un apporto interdisciplinare, che ne
rafforzasse la posizione in campo scientifico e pratico.
Valorizzazione della Fisiopatologia Respiratoria in
Clinica
Anche la Fisiopatologia Respiratoria, che ebbe momenti di grande attualità (come disciplina universitaria e scuola di specializzazione) e che ancor oggi
rappresenta, in campo pneumologico, una delle
fonti tematiche di maggior interesse, derivò dalla
Pneumologia, avendo già una precedente consistente origine in Tisiologia: il primo lavoro di
Pasargiklian, Sartorelli e Lombardo (pubblicato, in
tedesco, sui Beitraege der Klinik der Tuberkulose,
nel 1953) riguarda metodologie di studio della funzione respiratoria, con metodologie di Margaria e
Knipping, in malati di tubercolosi polmonare.
Anche se in epoca più lontana Monaldi aveva già
dedicato una pubblicazione monografica alla funzionalità respiratoria, il primo voluminoso trattato
sulla diagnostica funzionale delle malattie respiratorie è opera di Daddi e Pasargiklian verso la fine
degli anni ’50.
Grandi capitoli della Pneumologia
Oggi la Pneumologia ha una posizione di rilievo
nell’ambito delle specialità mediche. Il patrimonio
culturale, teorico e pratico, la presenza in ambito
accademico e ospedaliero di sedi cliniche e scuole
di specialità; l’attività di Società Scientifiche di livello valido in senso lato, in ambito nazionale ed
internazionale; i programmi di “trial” anche multidisciplinari ed anche in collaborazione con l’estero
sono la chiara dimostrazione dell’affermazione e
dell’autonomia delle competenze specialistiche per
malattie dell’apparato respiratorio.
Nell’ambito della materia esistono capitoli, per varie motivazioni, privilegiati a fronte di altri meno
pubblicizzati o meno noti. Fermo restando che la
tubercolosi, dopo una fase di latenza nella ricerca e
nella letteratura medica, ha ripreso negli ultimi decenni motivo di interesse, soprattutto per la comparsa dell’AIDS e la diffusione della resistenza micobatterica ai farmaci, non c’è dubbio che altri temi
prevalgano oggi in campo pneumologico. BPCO,
asma ed infezioni polmonari sono al centro dell’attenzione per ricerca e attività clinica. Anche in
campo di comunicazione (Congressi, Corsi di
Aggiornamento, Conferenze Monotematiche, eccetera) prevalgono nettamente, anche se spesso in
maniera ripetitiva.
Questa posizione è certamente dovuta e mantenuta da una serie di fattori che hanno nettamente
cambiato le condizioni di vita e la disponibilità terapeutica degli ultimi decenni. Se l’inquinamento
96 MRM
dell’aria (nel senso più ampio) ha favorito il diffondersi di patologie un tempo più rare, il progresso terapeutico, combattendo le malattie o le fasi acute di
alcune broncopneumopatie, ha aumentato il numero dei malati cronici, in parte dei quali ha prolungato nettamente la vita. La composizione della popolazione italiana per varie motivazioni è cambiata
dal 1970 al 2000: le percentuali per classi di età sono passate dal 24,6 al 10, dal 10,9 al 26 e da 1,8 a
7,5% rispettivamente per gruppi tra 0 e 14 anni, superiori ai 64 e ai 79 anni.
Ma altre patologie dell’apparato respiratorio sono
molto importanti e meriterebbero maggior attenzione, anche se per alcune di esse esistono già gruppi
di studio o Società Scientifiche di dimensioni ridotte. Si possono ricordare, fra le altre, sarcoidosi, interstiziopatie, patologie del sonno, neoplasie polmonari e pleuriche e così via. Alcune rimangono
ancora saldamente legate alla pneumologia, altre
sono state più o meno conquistate da altri specialisti. A questo proposito va ribadito che anche se tutto quanto può essere di competenza di altre specialità (e l’esempio più significativo è quello della chirurgia toracica) non c’è dubbio che il primo approccio diagnostico, la definizione di fase della malattia e l’orientamento terapeutico debbano restare
di competenza dello pneumologo. Alla stessa stregua va considerato il trapianto del polmone, dove
la valutazione dello pneumologo sia per aver seguito l’evoluzione della malattia che ha portato al trapianto, sia per tutti gli accertamenti preliminari all’intervento (anche per scelta di candidati) richiede
competenze specifiche. E queste considerazioni
valgono anche per la terapia semintensiva, la riabilitazione respiratoria e tutti gli interventi per quelle
malattie che hanno nel polmone un bersaglio di
danno, anche se non preminente od esclusivo.
L’era genomica
Esistono ”momenti magici” della medicina, che
hanno indicato nuovi elementi per la scoperta, la
definizione e la gestione delle malattie più note.
Basti ricordare, a titolo di esempio, l’introduzione
della medicina clinica, le scoperte della microbiologia per l’eziologia delle malattie da infezione,
l’introduzione in terapia pratica di medicamenti
fondamentali (insulina, antibiotici, cortisone, eccetera): tappe che hanno profondamente modificato
la condotta del medico in campo pratico, con successi quasi sempre imprevedibili alla vigilia delle
scoperte stesse.
Oggi stiamo vivendo (anche se in grandissima parte in fase di ricerca) un altro di questi “momenti”,
forse il più importante, espressione e risultato di un
secolo che ha dato, in campo tecnologico, una serie di scoperte, base strumentale della ricerca moderna.
In pneumologia vi sono elementi di maggior attenzione nell’era genomica per raggiungere obiettivi
quasi da fantascienza. Vediamone alcuni. In primo
luogo il malato: “How much of the disease is in
your genes?” è il titolo significativo di una relazione di Silverman al Congresso 2009 dell’ATS.
OMBRE
Che cosa fa ombra o è tenuto nell’ombra in pneumologia?
Frammentazione della Medicina Interna e “cannibalismo” tra vecchie e nuove specialità
Verso la fine del 19° secolo si erano definite due
grosse entità valide ai fini teorici della ricerca ed a
quelli pratici della clinica: la medicina interna e la
chirurgia generale. La fine del 20° secolo ha visto la
grande frammentazione dei due gruppi (medico e
chirurgico) con la creazione di molte branche specialistiche, alcune delle quali d’indiscussa validità e
necessità (dalla neurologia alla neurochirurgia, dalla gastroenterologia all’endocrinologia, dalla chirurgia toracica all’ortopedia, dalla cardiologia alla
pneumologia, eccetera) altre di minor interesse ed
in alcune situazioni solo fonte di mal definiti scambi di competenze. Questa frammentazione ha portato alla presenza di competenze specifiche parallelamente in due o più specialità, così che si è arrivati ad una specie di “cannibalismo” che vedeva in
testa la medicina interna, orientata a recuperare il
più possibile il terreno perduto con tutte le specialità mediche per un sempre crescente livello di specializzazione dei vari rappresentanti accademici.
La medicina interna era seguita in questo orientamento dalle molte altre specialità che avevano punti in comune con la pneumologia.
Numerose le sovrapposizioni di competenze: uno
sguardo alla Figura 1 dà subito l’idea di quante reciproche interferenze ci possano essere di fronte a
determinate patologie. Ma sempre, come già ricordato laddove il polmone è colpito da una manifestazione primaria o secondaria, lo pneumologo non
deve rinunciare al suo contributo per meglio definire la diagnosi, impostare o condurre la terapia, a se-
conda dei casi. Da questo punto di vista la pneumologia, nei rari pochi decenni di vita, ha saputo
imporre una posizione di rilievo, nella ricerca e in
clinica, tale da assicurare una buona difesa di competenze. Un aspetto positivo di questa situazione è
la possibilità di condurre iniziative su base interdisciplinare, che certo portano ad un reciproco arricchimento culturale, mentre negativa può essere l’adesione ad iniziative di altri, laddove la pneumologia viene considerata in un ruolo secondario e
quindi diminutivo per la sua immagine.
C Grassi
Editoriale – Editorial
Cambierà sicuramente anche la valutazione individuale ai fini di una prevenzione mirata, così come
si valuteranno con maggior serenità alcuni co-fattori coinvolti nella genesi della malattia, della quale
oggi sono considerati colpevoli esclusivi (per esempio: tabacco, obesità, allergeni, farmaci, eccetera).
Inoltre il ruolo ed il comportamento di alcuni microrganismi che si diversificano oggi, su basi empiriche in merito al potere patogeno, alla sensibilità ai
farmaci, alle componenti capaci di stimolo immunitario. Infine, non si può dimenticare la farmacogenomica, che ci darà tutti gli elementi per un impiego razionale dei farmaci, destinati ai “recettori”
(in senso assolutamente lato) del singolo malato.
In un tempo imprevedibile (forse più breve di quanto si pensi perché le scoperte possono arrivare prima del previsto) la gestione del malato cambierà radicalmente, avverrà con l’aiuto di strumenti ed esami di laboratorio che consentiranno accertamenti
rapidi e precisi. Ma anche in questa situazione la
valutazione clinica non potrà essere del tutto ignorata e per questo è bene che i più giovani non pensino di trascurarla e poterne fare a meno.
Modifiche/abolizione di reparti ospedalieri
Se in campo accademico sono avvenuti importati
cambiamenti sia della didattica per gli studenti dei
corsi di laurea, sia – soprattutto – a livello di scuole di Specializzazione, non meno rilevante è quanto è accaduto a livello ospedaliero. Fenomeno questo meno appariscente, perché disperso omogeneamente sul territorio nazionale (senza normative ad
indirizzi codificati, per le importanti diversità regionali, specie dal punto di vista politico) e realizzato
a livello pratico con gradualità.
Essenzialmente per i reparti di pneumologia, in alcune sedi, si è verificato quanto segue, che, per evidenza, non ha bisogno di particolari commenti:
• abolizione per ristrutturazione di piccoli / medi
ospedali;
• ridimensionamento con dirigenza apicale non
specialistica;
• non collaborazione / convenzionamento in maniera adeguata con le strutture universitarie.
Ovviamente questa schematizzazione ricorda solo
a grandi linee quanto è avvenuto e sta avvenendo.
Altre situazioni possono essersi verificate, ma questo non cambia la conclusione generale, e cioè che
globalmente in tutta Italia c’è stata una significativa
riduzione di posti letto per la pneumologia e di
quadri dirigenziali specialistici.
Non c’è dubbio che la frammentata specializzazione ed il notevole progresso tecnologico richiedano
un ridimensionamento delle strutture assistenziali,
anche con modifiche sostanziali rispetto ad una
consolidata tradizione. Non si può escludere anche
l’ipotesi che in strutture dipartimentali (create – sia
ben chiaro – su base logica, razionale e funzionale
FIGURA 1: FRAMMENTAZIONE DELLA MEDICINA INTERNA E
“CANNIBALISMO” TRA VECCHIE E NUOVE SPECIALITÀ
Medicina Interna
Allergologia
Oncologia
Chirurgia Toracica
Gerontologia
Tisiologia
Pneumologia
Infettivologia
Cardiologia
Medicina Interna
Altre (Ematologia,
Reumatologia, ecc.)
MRM
97
e non per motivi di socialità individuale tra colleghi) l’internista possa riprendere la sua posizione di
coordinatore di una siffatta unità per specialità mediche di interesse generale (quali ad esempio: cardiologia, pneumologia, endocrinologia, eccetera)
fermo restando il rispetto del “consultant” specialista, responsabile di un determinato numero di degenti.
Può essere considerato paradossalmente un ritorno
a un vecchio passato: in realtà non lo è, se l’internista responsabile riprende le sue competenze generali, per coordinare la gestione di malati che gli
vengono presentati dagli specialisti. Non ci sarebbe
più il palleggio, senza dialogo, di malati tra specialisti che potrebbero vedere coordinata la loro attività, nel rispetto di un’operatività individuale e libera. Forse sono considerazioni da libro dei sogni: ma
l’esperienza dell’evoluzione della sanità nel 20° secolo ci ha insegnato che tale libro è stato o ha dovuto essere aperto…
Proliferazione delle Società di Medicina Respiratoria
Questo problema, forse non il più importante, è, al
contrario, il più difficile da affrontare. Che sia nato
per reazione e difesa agli attacchi di vario tipo subiti dalla pneumologia – essenzialmente per interferenze da parte di altri specialisti o, nell’ambito
della stessa pneumologia, per ambizione di alcuni
gruppi che hanno voluto affermare la loro autonomia o, peggio ancora, per affermazione personale
di chi non voleva affrontare il confronto diretto su
base esclusivamente competitiva e meritocratica - è
difficile a dirsi, perché questa situazione, di genesi
varia per non dire variopinta, si è venuta creando
nel corso di alcuni anni.
Ecco, come può essere riconosciuta nel tempo la
storia, estremamente schematizzata nella Figura 2.
Il primo nucleo societario si formò con la
Federazione Italiana contro la Tubercolosi, agli inizi degli anni ’20, dando vita ad un’assemblea “costituita da Società Nazionali e locali operanti in
campo anti-tubercolare e dai 28 Consorzi
Provinciali Antitubercolari (CPA)”.
L’importanza socio-epidemiologica della tubercolosi era all’epoca rilevante, così che questa
Federazione – già a carattere interdisciplinare –
venne presieduta agli inizi da persona di grande carisma quale era Raffaele Paolucci de’Calboli, chirurgo dell’Università di Roma e Medaglia d’Oro
della Prima Guerra Mondiale. Grande prestigio
mantenne nel tempo la Federazione, presieduta in
seguito dai vari cattedratici di Tisiologia e, in alternativa (per la presenza dei CPA), da Presidenti di
Provincia di indiscusso prestigio.
Per il ruolo ricoperto in campo culturale, sociale e
assistenziale, la Federazione ha rappresentato, nei
suoi congressi, con la propaganda contro la tubercolosi e con l’assistenza dei CPA, un’entità operativa di interesse pubblico molto maggiore di quanto
non fosse negli Stati Uniti l’American Trudeau
Society, derivante dall’American Sanatorium
Association e oggi presentata come origine diretta
dell’American Thoracic Society (ATS). Infatti, per
98 MRM
FIGURA 2: PROLIFERAZIONE DELLE SOCIETÀ DI MEDICINA
RESPIRATORIA
Federazione
Italiana
contro TB
Società
Italiana
Pneumologia
Federazione
Italiana
contro TB e
Malattie Polmonari
Sociali
Federazione Italiana
contro Malattie
Polmonari Sociali
e TB
Società
Italiana
Fisiopatologia
Respiratoria
AIPO
Altre Società con
interesse non
prevalente alla
Pneumologia
SIMeR
UIP
AIMAR
l’emissione di un francobollo commemorativo
(2008) dedicato a Eduard Livingston Trudeau, fondatore del più importante sanatorio americano, lo si
definisce addirittura il fondatore dell’ATS.
Se negli Stati Uniti c’è stata questa continuità, con
la presenza attuale di una società di grande prestigio anche a livello internazionale (con una concorrenza valida dell’American College of Chest
Physicians, differenziato istituzionalmente), in Italia
gli eventi non sono stati altrettanto rapidi e lineari.
Negli anni ’60 – in parallelo con gli eventi statunitensi già ricordati, nascevano la Società Italiana di
Pneumologia e quella di Fisopatologia Respiratoria,
mentre la Federazione perdeva gradualmente la sua
importanza, per il diminuito interesse pubblico nei
confronti della tubercolosi.
Successivamente le due Società sopra ricordate si fusero nella Società Italiana di Medicina Respiratoria
(SIMeR), la quale – a sua volta – concorse a fondare
con l'Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri
(AIPO) (molto datata ma poco conosciuta in passato) l’Unione Italiana per la Pneumologia (UIP). La
Federazione, modificatasi nell’ultima versione in
Federazione Italiana contro le Malattie Polmonari
Sociali e la Tubercolosi, manteneva un ruolo indipendente orientandosi più a obiettivi di tipo preventivo e sociale e ad un target rappresentato dal
pubblico in generale. In epoca più recente si è costituita l’Associazione Scientifica Interdisciplinare
per lo studio delle Malattie Respiratorie (AIMAR), i
cui fini istituzionali sono chiaramente indicati nella
definizione della Società stessa, della quale va comunque sottolineato l’aspetto interdisciplinare.
Accanto a questo nucleo centrale di chiara competenza pneumo-tisiologica, esistono anche altre numerose Società Scientifiche o Associazioni a vario titolo legate a patologie e/o a malati, che hanno interessi non prevalenti o esclusivi per la pneumologia.
Per un indirizzo unitario che colleghi, pur nel rispetto e nell’autonomia di ogni singolo ente, le iniziative
culturali, operative e sociali della pneumologia, si è
discusso molto e, a quanto sembra, si sarebbe alla vigilia della realizzazione del raggruppamento operativo (sempre in maniera decisionale chiaramente autonoma) delle maggiori entità societarie.
Interesse prevalente per alcune patologie
Le “grandi” patologie della Pneumologia – come
già ricordato – sono oggetto di attenzione, non
sempre obiettiva e disinteressata da parte di persone od Enti pubblici o privati. Proprio a tutela di questi ultimi, sia per salvaguardare attività assistenziali
di buon livello, sia per far conoscere i reali progres-
si in campo terapeutico, è bene che nel settore esista una regolamentazione e soprattutto un coordinamento dell’informazione da parte della
Federazione delle Società.
Si eviterebbero sovrapposizioni temporali e tematiche, così come si potrebbe avere un parere – anche
se non vincolante – su certe iniziative in campo terapeutico, che si vantano per reali novità che tali
non sono.
D’altra parte sarebbe bene assicurare un supporto
anche alle patologie “minori” già citate in precedenza in genere trascurate per le modeste
risorse/supporti ad esse riservati.
Ed un discorso analogo può essere fatto per i farmaci “orfani”, fondamentali e indispensabili per malattie di prevalenza modesta nel nostro Paese e
quindi trascurati dalle autorità e dall’industria.
Certamente la Federazione porterebbe ordine nella
situazione attuale che vede il fiorire di iniziative, alcune delle quali forse inutili o dispersive ad opera
di specialisti non pneumologi, altre non sufficientemente divulgate ma realmente efficaci, sul piano
culturale in genere e su quello operativo per aggiornamento.
In un piano generale di prevenzione o di follow up
di patologie particolari o in una programmazione
per disponibilità e distribuzione di medicamenti
particolari sarebbe bene che la Federazione prendesse l’iniziativa (o aiutasse a regolamentare e unificare quanto già esiste) di istituire Centri di eccellenza, per concentrare competenze e sforzi (organizzativi ed economici) riguardanti problematiche
particolari: si eviterebbero doppioni che possono
nascere sull’equivoco derivante dalla pubblicizzazione che alcuni possono fare nella loro zona di influenza. Una buona distribuzione in questo senso
gioverebbe alla qualità di assistenza e ricerca e assicurerebbe a più persone od enti la possibilità di
sviluppare peculiari attività.
C Grassi
Non apparirebbe elegante entrare nel merito di
“gossip” e polemiche degli ultimi anni: come sempre in queste situazioni torto e ragione vanno equamente divise tra le parti in discussione. Si potrebbe
ipotizzare che non c’è stato all’inizio molto entusiasmo per l’iniziativa e che i continui rimandi, giustificati da difficoltà formali per norme statutarie o
per scadenze elettorali, abbiano confermato nel
tempo un “ animus” non pienamente collaborante
da parte di alcuni.
Ma il ritorno alla storia è utile come insegnamento,
ma assolutamente inutile per riaprire una discussione. Quale potrebbe essere un futuro che affermi la
posizione unitaria degli pneumologi in collaborazione interdisciplinare – per gli argomenti di comune interesse – con altri specialisti?
Nel libro dei sogni c’è una “Federazione delle
Società di Medicina Respiratoria” (il termine
Federazione non piace a molti perché pensano che
li riporti alla Tisiologia…) che coordini globalmente tutti gli enti aderenti, per attività congressuali, di
aggiornamento e di ricerca clinica policentrica, accanto ad una presenza istituzionale unitaria, di
fronte alle autorità Nazionali e Regionali, compresi
i politici che spesso si rendono interpreti, se non
protagonisti, di iniziative dei tecnici interessati.
Sempre nel libro dei sogni continuano ad esistere,
in piena autonomia organizzativa ed economica, le
singole Società, ma per il previsto coordinamento si
deve creare un Direttivo della Federazione, quantitativamente abbastanza contenuto, con 1 – 2 rappresentanti delle società fondatrici di stretta caratterizzazione pneumologica qualificata e 2 – 3 rappresentanti per tutti gli altri Enti aderenti. Tutto scelto
su base elettorale, con rotazione periodica della
presidenza, con un solo Congresso annuale, a rotazione, di una delle tre grandi società pneumologiche oggi esistenti. La vecchia Federazione dovrebbe avere un ruolo determinante in campo sociale
per gli attuali problemi legati alle malattie respiratorie e direttamente collegati alla comunità.
Il ruolo fondamentale di coordinamento della nuova
Federazione dovrebbe essere quello legato all’informazione di ogni attività pubblica delle singole società, che pure mantengono la loro libertà decisionale ed economica, in modo da evitare iniziative personali, isolate, con supporto finanziario non definito,
“protette” da provider non sempre qualificati.
Se c’è veramente il desiderio di presentarsi uniti, si
devono superare desideri e ambizioni personali e si
devono risolvere al più presto problemi burocratici:
statuti, regolamenti e norme transitorie risolvono
spesso, anche in Enti pubblici, problemi che si trascinavano da tempo e che richiedevano modifiche
non sempre sostanziali ma certamente importanti.
Mancato controllo telematico sul territorio
Analoghe considerazioni a quelle qui sopra espresse
valgono per le iniziative in campo di “telemedicina”.
L’attività in ambiente ospedaliero e sul territorio si
sono profondamente modificate in epoca relativamente recente. Oggi si tende ad una maggior dinamica nell’ambito ospedaliero, dando più spazio nei
ricoveri a patologie di difficile gestione e sviluppando attività ambulatoriali e di day hospital che possono alleggerire il carico di patologie, in senso lato,
più facili da controllare. D’altra parte, sul territorio,
il medico di medicina generale diventa sempre più
l’internista che deve risolvere i problemi più comuni
ed essere in grado di indirizzare l’ammalato verso
uno specialista per meglio definire quanto ha già intuito. Per agevolare il medico generalista in maniera
più precisa è opportuno programmare una rete telematica in grado di fornire sul territorio strumenti di
facile utilizzazione per una prima definizione qualiquantitativa di alcuni grandi sintomi o per un’indicazione di massima per alcune patologie.
Il primo esempio significativo in questo senso ci è
stato dato dai cardiologi con l’elettrocardiografia a
MRM
99
distanza nelle sue diverse applicazioni. Anche gli
pneumologi non hanno perso tempo e, qualche anno dopo, hanno condotto una ricerca molto estesa
(su migliaia di pazienti), per verificare la validità
della telespirometria. Dal punto di vista tecnico la
ricerca aveva dato un risultato chiaramente positivo, ma poi non ha avuto – a tutt’oggi – una diffusione o un’ulteriore approfondimento. Al contrario sono sorte altre iniziative analoghe con il solo risultato di aprire polemiche sull’utilità della spirometria
e non di iniziare un perfezionamento dell’iniziativa, che si sarebbe sviluppata a livello dei medici generalisti, come selezione preliminare per l’avvio allo specialista.
Sempre nello spirito di dare al medico un supporto
tecnologico valido senza tralasciare la valutazione
clinica del malato, non c’è dubbio che la telemedicina avrà un notevole sviluppo, sempre con l’obiettivo di dare maggior competenza alla medicina del
territorio, per selezionare i ricoveri e non sovraccaricare irrazionalmente l’area ospedaliera.
Insufficiente presenza di operazioni culturali
dirette a medici di medicina generale (MMG) e alla
popolazione
Si è arrivati, nel giro di diversi anni, al quinto responsabile politico della sanità e della salute
(Ministro o Sottosegretario) senza giungere a conclusioni ben definite sul problema dei “crediti” e
dell’aggiornamento (diretto o a distanza), così che
la maggior parte dei medici non ha avuto una risposta precisa ai diversi quesiti, ma soprattutto una definizione dell’obbligatorietà e dell’utilizzo futuro
dei crediti stessi. Tante idee e tante opinioni, ma, al
di fuori della solita aneddotica nazionale sulle disposizioni di legge, nessuno sa rispondere con certezza su quanto deve fare, sul come deve agire per
acquisire il riconoscimento, sul valore che tale riconoscimento avrà in futuro, vincolante od opzionale. Sembra veramente strano che dopo anni, con il
contributo di varie Commissioni ad hoc, non si sia
ancora giunti a codificare norme molto semplici:
aggiornare periodicamente su specialità a rotazione
(negli anni o nei semestri) il medico generalista; richiedere allo specialista l’aggiornamento periodico
nei Congressi Nazionali della specialità (ovviamente quelli delle società scientifiche accreditate con
“controllo di qualità”).
Purtroppo anche in questa situazione la presenza
non coordinata di molte iniziative ha nuociuto alla
qualità delle stesse, ma soprattutto ha disorientato
chi voleva partecipare a qualcuna di esse, ottenendone un vantaggio per il suo aggiornamento. È fuor
di dubbio, infatti, che la laurea in medicina – più di
altre – invecchia rapidamente così come, sempre
per il progresso tecnologico, la trattatistica ha una
vita media sempre più ridotta, per la diversa dinamica dell’informazione tecnica aggiornata.
Sempre nell’intento di rendere medicina generale e
specialistica sempre più efficienti, si parla da tempo di una cartella clinica individuale realizzabile a
livello nazionale e certamente in futuro vi si arriverà, non per l’impegno dei responsabili ma per ne-
100 MRM
cessità legate al nuovo modo di informare e comunicare. Per agevolare l’informazione clinica sul malato, gli pneumologi avevano realizzato alcuni anni
addietro una “carta” per l’asmatico; quest’ultimo
presentandosi ad uno del 100 centri organizzati per
tale indagine, poteva avere via computer un immediato e completo aggiornamento della sua situazione, con anamnesi, eventuali ricoveri ospedalieri, terapie precedenti ed in atto, eccetera. Era un modo
preciso per aiutare medico e paziente nella corretta gestione di una malattia con carattere episodico.
Si pensò (e si spese molto) ai “fortini” con la distribuzione delle macchine a livello nazionale, ma
non si considerò l’arruolamento (e relativo bilancio)
dei “soldati a difesa”…
Anche questo poteva essere un mezzo di aggiornamento preciso per il malato, che spesso non ricorda particolari importanti su quanto è avvenuto ed in
particolare su quanto gli è stato somministrato.
E, infine, il discorso generale sull’aggiornamento
della popolazione. L’informazione medica al profano è cresciuta, negli ultimi decenni, in maniera
esponenziale. Fenomeno positivo, se si vuole informare il pubblico sui problemi riguardanti la medicina che non deve essere l’oggetto misterioso che
tutti temono o sottovalutano per ignoranza. È giusto
quindi che tutti i media parlino di medicina, ma
questa informazione deve venire da fonti controllate e qualificate. In questo senso si era parlato tempo addietro di una verifica di questo tipo di informazione da parte di esperti o di commissioni rapidamente attive. Si parlò dall’altra parte, una volta di
più e a sproposito, di censura antidemocratica e se
ne sono visti i risultati, perché, il più delle volte,
non si tratta di notizie false, ma semplicemente presentate in un’ottica che favorisce un errato ottimismo. Gli esempi sono molti.
Dall’altro lato va ricordato che la diffusione mediatica dell’equivalente delle vecchie enciclopedie
porta l’ammalato a consultare la voce che interessa
la sua malattia, facendosi il più delle volte un’opinione errata, nel senso che per ogni patologia esistono stadi o caratteristiche individuali, che non
consentono indicazioni univoche specie sul piano
diagnostico.
Il pubblico ha diritto ad avere tutte le informazioni
che richiede, ma chi fornisce tali informazioni ha
l’obbligo di verificarne la validità e di dare la possibilità di un’equa valutazione. Questo vale anche
per campagne di prevenzione e di diagnosi precoce: si è assistito, negli ultimi anni, a versioni contraddittorie, nel tempo, sullo stesso argomento, anche sugli stessi media. È inutile sottolineare i vantaggi di una corretta prevenzione, ben documentata, per alcune malattie, così com’è importante darne precocemente una diagnosi, sempre con mezzi
adeguati e non dispersivi, perché indirizzati verso
accertamenti inutili.
In sintesi
Basi culturali e formazione dalla tisiologia sono state le premesse per la creazione della pneumologia,
specialità più moderna e a più largo raggio, con un
con altri specialisti; nel promuovere iniziative sul
territorio dirette ad un perfezionato coordinamento
con il MMG e con la popolazione, per una maggiore efficienza dell’assistenza e per una più corretta
informazione al pubblico sulle problematiche della
prevenzione e della diagnosi precoce.
Non solo per la pace tra i popoli in guerra, ma anche per le controversie tra specialisti può valer la
pena di ricordare quanto disse Eleanor Roosevelt:
“It is not enough to talk about peace. One must believe in it. And it is not enough to believe in it. One
must work at it”.
C Grassi
patrimonio clinico in parte originato anche dalla
medicina interna. Evoluzione rapida e prospettive
future di grande innovazione nell’area genomica
sono gli aspetti positivi della pneumologia in Italia.
Al contrario, la specialità - pur con molti motivi di attività interdisciplinare - non è arrivata a darsi un’immagine unica, anche se composta da singole entità
valide ed autonome, ed a collaborare unitariamente
con altre discipline, evitando il reciproco “cannibalismo” per competenze ed interessi comuni.
È auspicabile che gli pneumologi trovino l’accordo
per questa immagine unitaria, che si rivelerà utile
nel coordinare le iniziative, nel proprio ambito e
MRM
101
Come cambia la Pneumologia italiana
The changing face of Pneumology in Italy
Stefano Nardini1, Benito Leoncini2
1
Segretario generale/tesoriere AIMAR; 2Presidente Onorario AIMAR
La Pneumologia italiana sta cambiando, come si
può capire da diversi segnali. In un certo senso ciò
che sta avvenendo è inevitabile ed è un bene: è stato più volte affermato che, a fronte dei cambiamenti anche radicali che si stanno verificando nella salute della comunità e nell’organizzazione sanitaria,
anche l’offerta di servizi specialistici deve cambiare per meglio rispondere alle nuove esigenze.
Perché il cambiamento sia proficuo e positivo,
però, è importante che esso avvenga in modo razionale e, soprattutto - e nei limiti del possibile - sia
governato.
È quello che sta accadendo al mondo Pneumologico
italiano?
Cerchiamo di rispondere a questa domanda analizzando due differenti episodi recentemente accaduti, che possono essere altrettanti segnali di cambiamento.
Il primo avviene localmente, in una grande regione
italiana. Un’importante organizzazione presenta la
nuova edizione di un libro sulle malattie respiratorie con la partecipazione dei massimi vertici nazionali e locali di una delle società scientifiche storiche della pneumologia; l’evento è anche occasione
per un workshop sulla pneumologia regionale.
Partecipano, oltre all’Assessore alla Sanità della
Regione, anche alcuni suoi alti funzionari.
Purtroppo, nell’ampio spazio del moderno
Auditorium i partecipanti - escludendo i relatori - si
contano sulle dita di una mano. E Assessore e funzionari, che non possono non notarlo, cercano di
por termine all’incontro il più presto possibile.
Il secondo episodio avviene su scala continentale
ed è costituito dall’elezione del Delegato
Nazionale italiano alla Società Respiratoria
Europea. In questo caso, vi è un candidato presentato - e ufficialmente e fortissimamente sostenuto da una delle società pneumologiche storiche e vi
sono poi altri candidati, tra cui uno proposto da
AIMAR. Quest’ultimo viene eletto in modo pressoc-
+ Stefano Nardini
c/o Ufficio Editoriale AIMAR
Via Monsignor Cavigioli 10, 28021 Borgomanero (NO), Italia
102 MRM
ché plebiscitario.
Per AIMAR - e per chi ne fa parte - sarebbe facile
gioire di queste due situazioni.
Godere del flop - per di più in un contesto politicamente impegnativo - di una società “concorrente”.
O celebrare la “vittoria” in sede europea e sostenere che è stata un’ulteriore dimostrazione della propria vitalità e attualità, o, sposando le argomentazioni di diversi Colleghi, dire che si è trattato di
un’affermazione contro modi arroganti e totalitari
di far politica.
E - perché non accennarne? - contemplare lo “stallo” in cui si trova l’iniziativa denominata “Anno del
respiro” che, privata finora del supporto politico, rischia di rimanere una celebrazione solo “interna”
al mondo pneumologico e quindi trasformarsi in
un’altra - gigantesca - occasione di comunicazione
perduta.
Ma non sono questi i nostri sentimenti né è questa,
a nostro avviso, la vera chiave di lettura.
Ad avviso di chi scrive la vera chiave di lettura (e l’inevitabile sentimento negativo che l’accompagna)
sta nella perdita di rappresentatività delle società
scientifiche, nello scollamento tra la base e i vertici, pur democraticamente eletti, e, tra il “popolo”
pneumologico, nella stanchezza della “vecchia
guardia” (gran parte della quale vede nelle società
scientifiche solo organizzazioni di potere) e nell’incertezza delle nuove generazioni (cui, al di là di aggiornamenti tecnici, le società esistenti nulla propongono sul versante della “politica” pneumologica).
Insomma, nell’uno come nell’altro caso, la molla
dell’agire dei Colleghi piuttosto che entusiasmo
verso nuove società, sembra più rifiuto di vecchie.
Anche il tanto vituperato (non da noi, però) microcosmo di società e associazioni, piccole o piccolissime, che si occupano di particolari nicchie della
medicina respiratoria appare più il prodotto - piuttosto che la causa - dell’incapacità delle grandi aggregazioni di rappresentare tutte le istanze e soddi-
si il termine, che per quelli della nostra generazione
ha un significato preciso - “armata brancaleone”.
E la responsabilità di questa mancanza è delle società scientifiche esistenti.
Per guidare il cambiamento della pneumologia italiana le società scientifiche per prime devono cambiare. E l’obiettivo del loro cambiamento deve essere organizzarsi per fare in un’ottica di servizio. Fare
una formazione (cominciando dai convegni nazionali o regionali) che sia veramente utile ai Colleghi,
una formazione che non ripercorra sentieri usurati
dalla ripetitività, ma che li aiuti a risolvere i problemi - non solo clinici ma anche politici e organizzativi - con cui si confrontano tutti i giorni.
Organizzare progetti di ricerca che servano sia a far
“crescere” professionalmente gli specialisti (e a farli positivamente interagire con il proprio territorio),
sia a fornire dati utili al decisore politico, sia a favorire la standardizzazione dell’offerta di servizi
pneumologici sul territorio nazionale.
Per far questo esistono sia le risorse umane (si pensi a quanti Colleghi pneumologi italiani hanno occupato e occupano posizioni elettive nella Società
Respiratoria Europea (ERS), per essere eletti alle
quali conta solo la competenza e la voglia di fare),
sia le risorse economiche (anche in questo momento di crisi, i fondi che le aziende farmaceutiche e di
apparecchiature medicali mettono a disposizione
di progetti societari sono tutt’altro che trascurabili).
Ciò che manca è la capacità di usare queste risorse
nel senso che abbiamo detto.
Come società scientifica AIMAR ha tentato di operare nella direzione sopra tracciata, in particolare
facendo da cinghia di trasmissione tra la GARD
dell’OMS e una serie di programmi di ricerca nazionali. Se ci sia riuscita o no, non spetta a noi dirlo; riteniamo finito il tempo dell’autoreferenzialità.
Di una cosa però siamo sicuri, come responsabili di
AIMAR: aver offerto a tutte le società (scientifiche e
di pazienti) di area respiratoria la possibilità di collaborare a costruire un’unica aggregazione che, salvaguardando le individualità su un piede di parità, dia
della disciplina un’immagine unitaria e organica.
Tale aggregazione non significa certo l’automatica
acquisizione di tutto ciò che oggi manca al mondo
pneumologico italiano per cambiare, ma siamo sicuri che ne sia il primo indispensabile passo.
Undici sono le società che si sono riconosciute nel
progetto e hanno costituito l’Alleanza per le malattie Toraco Polmonari (ATP).
Le tre Società maggiori respiratorie hanno preso a
novembre 2008 l’impegno a operare in sinergia; se
questo obiettivo verrà effettivamente perseguito lo
si vedrà presto.
L’occasione di verifica è stata creata da alcuni
Colleghi, di estrazione sia universitaria sia ospedaliera, che sono riusciti lo scorso anno a far assegnare all’Italia la prossima assemblea mondiale della
GARD che si terrà a Roma a giugno 2009. Si tratta
di un’occasione unica per ottenere - anche presso
le autorità politiche - lo slancio e l’energia per ulteriori passi nella direzione auspicata.
Quanto questa occasione verrà sfruttata costituirà
S Nardini
sfare tutte le necessità, di Colleghi come di Pazienti.
Dunque il cambiamento che sta avvenendo nella
pneumologia italiana non sembra né razionale - in
quanto dettato più da stanchezza che da ragionamento - né tanto meno governato - nessuna delle
società scientifiche attuali sembra avere un ruolo di
leadership.
Come fare allora a guidare il cambiamento, a motivare gli specialisti italiani in malattie respiratorie, a
cambiare in modo ragionato e produttivo, per la comunità non meno che per la specialità?
A sua volta, questa domanda può essere scomposta
in altre, più dettagliate: come riuscire a far acquistare visibilità politica e non solo epidemiologica alla
medicina respiratoria? Come riuscire a far capire ai
Colleghi più giovani che il valore della propria eccellenza (ad esempio in broncoscopia o in fisiopatologia respiratoria) viene moltiplicato se inserito in
una squadra di specialisti in medicina respiratoria,
ma dimezzato in una squadra di specialisti in altre
specialità? Come fare a dimostrare la specificità e –
soprattutto - la convenienza delle unità operative
ospedaliere di Pneumologia? Come fare a riallacciare i legami - all’interno delle società scientifiche
di medicina respiratoria - tra i vertici e la base, in
modo che le scelte dei primi siano espressione vera delle necessità e delle idee della seconda e non
mere spartizioni di potere? E, infine ma non meno
importante, come fare perché gli appuntamenti politicamente cruciali, cui in apertura si è accennato,
non si trasformino in una colossale caduta di immagine, che purtroppo non coinvolge solo la singola
società ma la specialità tutta?
La strada per rispondere a tutti questi quesiti è semplice, in qualche modo ovvia, e consiste nel rispondere in modo appropriato, coordinato e sostenibile
ai bisogni di salute della propria comunità.
Questo indirizzo generale è anche semplice da tradurre in pratica. Esistono specialisti che le nostre
università, pur con alti e bassi, hanno formato e formano correttamente: ne sono la prova il buon livello quantitativo e qualitativo degli studi scientifici
che vengono pubblicati da autori italiani sulle riviste respiratorie internazionali. Esistono autorevoli,
aggiornati e dettagliati modelli di assistenza alle
malattie respiratorie: basti pensare a quanto fornito
con l’alleanza globale contro le malattie respiratorie (GARD) dall’Organizzazione Mondiale della
Sanità. Esiste un’attenzione nuova da parte del decisore politico alle malattie respiratorie: si veda il
più recente piano sanitario nazionale. Cosa impedisce allora l’applicazione pratica di quei modelli alla nostra realtà, da parte dei nostri specialisti, nella
prevenzione primaria e secondaria, in terapia e in
riabilitazione?
È che manca un elemento, purtroppo indispensabile.
Un esercito non è una somma di individui isolati,
ma è un’integrazione di soggetti uniti da un credo
comune, che, pur con le diverse competenze, hanno un solo obiettivo, per il quale sono in grado di
combattere.
Alla medicina respiratoria italiana manca oggi proprio questo: essere esercito piuttosto che - ci si pas-
MRM
103
104 MRM
un titolo di merito - o di demerito - delle società
scientifiche respiratorie.
Ripetiamo: le condizioni per iniziare a governare il
cambiamento della medicina respiratoria italiana,
nel 2009, ci sono tutte. La riuscita di questo cambiamento potrà essere il metro su cui giudicare la
validità di chi - in questo momento - ha la responsabilità della guida delle nostre società scientifiche.
Un’altra prestigiosa conquista di AIMAR
Another notable achievement of AIMAR
Claudio M. Sanguinetti1, Claudio F. Donner2, Fernando De Benedetto1, Stefano Nardini3
1
Vice-presidente AIMAR
Presidente AIMAR
3
Segretario generale/tesoriere AIMAR
2
I nostri soci ricorderanno che qualche anno fa, nel
2006 per la precisione, AIMAR concordò con la
European Respiratory Society (ERS) l’istituzione di
borse di studio rivolte a giovani ricercatori nel settore della medicina respiratoria per consentire loro
di svolgere programmi di ricerca presso prestigiose
sedi nazionali e internazionali. Tale iniziativa è perfettamente in linea con la politica che AIMAR ha
perseguito fin dalla sua fondazione, cioè quella di
contribuire in tutte le maniere ad elevare il livello
della medicina respiratoria italiana mediante convegni, corsi, iniziative educazionali e progetti di ricerca finalizzati a migliorare l’approccio diagnostico e terapeutico alle patologie respiratorie.
In questo contesto si colloca la joint-fellowship tra
ERS e AIMAR, che si basa sulla valutazione da parte delle due Associazioni delle richieste di svolgimento di progetti di ricerca che periodicamente ad
esse vengono inviate, e sulla ripartizione fifty-fifty
dell’impegno economico per i progetti approvati,
stabilita in base alle caratteristiche della ricerca
proposta.
Dopo il conseguimento del 2007 Joint ERS/AIMAR
Short Term Fellowship Award da parte della
Dottoressa Michela Bezzi di Brescia (con un progetto
di ricerca su ”Endoscopic treatment of Pulmonary
Emphysema”, effettuato a Bruxelles), di recente due
application da parte di giovani ricercatori italiani sono giunte in sede ERS-AIMAR e precisamente da parte della Dottoressa Francesca Polverino e del Dottor
Giovanni Malerba.
Francesca Polverino è ricercatrice (specializzanda in
Pneumologia) presso l’Università di Messina e ha seguito gli studi per 15 mesi fino al gennaio scorso presso la Clinica delle Malattie Respiratorie –
Dipartimento di Scienza Toracica e Cardiovascolare
dell’Università di Padova, diretta dalla Professoressa
Marina Saetta.
Francesca Polverino
Giovanni Malerba, laureato in biologia e specializzato in genetica medica e in biotecnologie applicate alle scienze biomediche, appartiene al
Dipartimento Materno-infantile e di Biologia Genetica, Sezione di Biologia e Genetica,
dell’Università degli Studi di Verona, diretto dal
Professor Pier Franco Pignatti.
È quindi con giustificato orgoglio che AIMAR annuncia l’approvazione dei progetti di ricerca e l’assegnazione della relativa borsa di studio ERS/AIMAR a questi due giovani e brillanti ricercatori italiani.
La Dottoressa Polverino svolgerà una ricerca della
durata di tre mesi, dal titolo “Analysis of BAFF expression in vivo and in vitro in COPD” presso il Servizio
di Pneumologia dell’Ospedale Universitario Son
Dureta di Palma di Maiorca in Spagna, diretto dal
Professor Borja Cosio.
+ Ufficio Editoriale AIMAR
MRM
105
Giovanni Malerba
Il Dottor Malerba effettuerà una ricerca della durata
di tre mesi dal titolo ”Searching for parent-of-origin
effect in a dataset of 2 European asthmatic family
samples”, occupandosi perciò dello studio della genetica in famiglie di pazienti asmatici, presso
106 MRM
l’Istituto di Biologia Molecolare della Fondazione
Jean Dausset / CEPH - INSERM U794 di Parigi, diretto dal Prof. Florence Demenais.
Il fatto che l’ERS abbia deciso di confermare queste
due borse di studio già segnalate da AIMAR nella
sua valutazione, oltre che motivo di grande soddisfazione per la nostra Associazione, dà conferma di
quanto AIMAR va da sempre affermando, e cioè
che l’Italia è ricca di studiosi e ricercatori di sicuro
livello in tutti i settori e in particolare in quello della medicina respiratoria e che l’unica via per mantenere le peculiarità della nostra disciplina è quella
di elevare ulteriormente il background culturale e
operativo di tutti gli specialisti di settore, dando anche loro la possibilità di migliorarsi continuamente
e aderendo peraltro a quella che è la filosofia ispiratrice della GARD (Global Alliance against chronic
Respiratory Diseases). A ulteriore riprova della qualità della pneumologia italiana va anche la recente
nomina di diversi colleghi nazionali a cariche
scientifiche di grande rilevanza nella ERS.
Ai due giovani ricercatori AIMAR rivolge l’augurio
che questa prestigiosa attribuzione sia solo la tappa
di una lunga carriera professionale ricca di successi, alla cui costituzione la nostra Associazione potrà
farsi pregio di aver contribuito con un piccolo ma
significativo apporto.
Articolo Originale / Original Article
Sopravvivenza dei soggetti con BPCO grave
ammessi alla OTLT e gestiti in regime
domiciliare secondo modello tradizionale o
modello telemetrico: studio di dieci anni
Survival in severe COPD patients on home LTOT with
vs. without telemonitoring: a 10-year experience
Roberto W. Dal Negro1,2, Luca Bonadiman2, Silvia Tognella1, Claudio Micheletto1, Paola Turco2
1
UOC di Pneumologia, ULSS22 Regione Veneto, Ospedale Orlandi, Bussolengo (VR)
CESFAR - Centro Studi Nazionale di Farmaco-Economia e Farmaco-Epidemiologia Respiratoria, Bussolengo,
Verona
2
RIASSUNTO
La valutazione degli outcome in corso di ossigenoterapia
domiciliare a lungo termine (OTLT) è argomento di continuo
ed attuale interesse scientifico. È stata calcolata la sopravvivenza (espressa in giorni dall’inizio della OTLT) su 886 soggetti affetti da BPCO molto grave, gestiti nell’ultimo decennio
presso il nostro Centro Specialistico. I valori di sopravvivenza
rilevati nei soggetti gestiti secondo il modello di intervento
domiciliare tradizionale (gruppo A) sono stati confrontati con
quelli rilevati sui pazienti gestiti mediante monitoraggio
domiciliare condotto con controllo telemetrico dei parametri
vitali e delle situazioni di emergenza (gruppo B).
I due gruppi di pazienti sono risultati omogenei in termini di
età, sesso e parametri della funzione polmonare basale e consumo quotidiano di ossigeno (t test: p = ns).
Da un punto di vista generale, nel gruppo A, la sopravvivenza
è risultata di 482,6 giorni ± 273,9 ds, mentre nel gruppo B è
risultata di 1239,6 giorni ± 382,1 ds, p < 0,01, quindi superiore di oltre 2,5 volte.
Nel gruppo A, i soggetti di sesso femminile hanno fatto registrare una sopravvivenza media più breve di quella del sesso
maschile, rispettivamente 368,5 giorni ± 181 ds e 538,8 giorni ± 346 ds, p < 0,01. Nel gruppo B è risultato invece il sesso
maschile (n = 134) quello caratterizzato da una sopravvivenza più breve rispetto al femminile (n = 51), rispettivamente
1166,4 giorni ± 556 ds e 1433,7 giorni ± 656.3 ds, p < 0,01.
Nei soggetti del gruppo A, l’incidenza di episodi acuti di insufficienza cardiaca e cardiorespiratoria rapidamente irreversibili è risultata significativamente più elevata (33,0 vs 17,3%),
così come quella delle infezioni respiratorie delle basse vie
aeree con esito fatale (21,1 vs 11,3%).
Una sopravvivenza significativamente più lunga (di 2,5 volte)
e migliori outcome sono stati verificati nei soggetti controllati a domicilio mediante sistema telemetrico. Pur a parità di
condizioni anagrafiche, funzionali, voluttuarie e di comorbilità, il sesso femminile, è risultato privilegiato in termini di
sopravvivenza quando inserito in un protocollo di gestione
telemetrica della OTLT. È presumibile che il pattern psicologico ed il profilo di personalità che mediamente differenzia i
due sessi possa contribuire a spiegare, almeno in parte, le differenze osservate.
Parole chiave: BPCO molto grave, home care, insufficienza
respiratoria cronica, ossigenoterapia, OTLT, sopravvivenza,
telemedicina.
ABSTRACT
Outcome assessment is a crucial topic during long term oxygen treatment (LTOT), particularly in terms of mortality. A
sample of 886 patients suffering from severe COPD and following an LTOT program for the last ten years managed by
our Specialist Center was evaluated for survival (expressed in
days from the start of the LTOT program). Subjects were divided into two subgroups well matched in terms of sex, age,
lung function and daily oxygen consumption: group A, patients
managed with conventional protocol for home assistance, and
group B, patients managed with telemetric daily monitoring of
clinical signs and exacerbation occurrence.
+ Roberto W. Dal Negro
UOC di Pneumologia, ULSS22 Regione Veneto, Ospedale Orlandi
Via Ospedale 2, 37012 Bussolengo (VR), Italia
Data di arrivo del testo: 22/12/2008 – Accettato per la pubblicazione: 9/2/2009
MRM
107
108 MRM
Survival proved significantly shorter (2.5 fold) in group A (patients without telemetric management of LTOT) compared to
group B (patients with telemetric management of LTOT)
(482.6 days ± 273.9 sd vs 1239.6 days ± 382.1 sd, p < 0.01). In
group B, both the incidence of episodes of heart failure and of
lower airway infections were significantly lower (17.3 vs
33.0%, and 11.3 vs 21.1%, respectively).
While males had a longer survival in the traditional protocol
of management, females had a significantly longer survival
when managed according to the telemetric protocol of longterm LTOT (1166.4 days ± 556 sd vs 1433.7 days ± 656.3 sd,
p < 0.01). Psychological aspects and a different profile in personality of females may contribute to explain these differences.
Key words: Chronic respiratory insufficiency, home care, LTOT,
oxygen treatment, survival, telemedicine, very severe COPD.
Gli effetti terapeutici dell’ossigenoterapia nei soggetti portatori di malattie respiratorie croniche in
stadio avanzato e con presenza di ipossiemia significativa e persistente sono ormai consolidati nella
letteratura specialistica. La strategia terapeutica basata sulla somministrazione di ossigeno per lunghi
periodi di tempo (ossigenoterapia a lungo termine OTLT) si è via via affermata come strumento terapeutico capace di aumentare indiscutibilmente la
sopravvivenza degli insufficienti respiratori critici,
di migliorare la loro qualità di vita, il loro stato generale di salute, il livello delle loro quotidiane
performance fisiche e relazionali nell’ambito della
vita reale.
Tali evidenze derivano dai dati di fondamentali ricerche condotte alcuni decenni fa: a questo proposito sono infatti da ritenere fondamentali i due primi studi clinici controllati condotti su pazienti con
broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO): il
Nocturnal Oxygen Therapy Trial (NOTT) ed il
British Medical Research Council (MRC) [1,2].
Entrambi gli studi hanno dimostrato che la OTLT è
in grado di prolungare la sopravvivenza nei soggetti con grave BPCO associata a ipossiemia a riposo e
hanno anche mostrato come i risultati migliori si ottengano mediante una prolungata somministrazione di ossigeno, cioè per oltre 15 ore al giorno.
Il preciso meccanismo con cui la OTLT aumenta la
sopravvivenza in tali soggetti non è ancora completamente chiarito, si ritiene tuttavia che giochi un
ruolo fondamentale il miglioramento di molteplici
variabili emodinamiche indotto dalla somministrazione prolungata di ossigeno.
Più di recente, tuttavia, sono stati riportati tassi di
mortalità più elevati rispetto a quanto riferito nei
primi studi, soprattutto nei soggetti di sesso maschile [3]. Comunque, se è stato riscontrato che pazienti con BPCO più grave possono non ottenere un beneficio significativo dalla OTLT [4], altre evidenze
hanno documentato che i pazienti con BPCO ipossiemici trattati con OTLT sembrano avere la medesima aspettativa di vita dei pazienti BPCO non ipossiemici [5]. Un ulteriore studio prospettico decennale ha analizzato la sopravvivenza media dei pa-
zienti respiratori cronici anche sulla base di una più
precisa definizione diagnostica della loro infermità
respiratoria. La sopravvivenza dei soggetti affetti da
bronchite cronica è risultata di 3 anni, mentre quella dei soggetti affetti da bronchiectasie e asma è apparsa lievemente migliore; peggiore si è confermata quella dei pazienti con enfisema polmonare. Nei
pazienti con cifoscoliosi e malattie neuromuscolari
è stata rilevata una sopravvivenza media più elevata. La prognosi peggiore è invece stata riscontrata
nei pazienti con pneumoconiosi o malattie fibrosanti: il 50% di essi risultava infatti deceduto nell’anno successivo all’inizio dell’ossigenoterapia domiciliare. Infine, la contemporanea presenza di una
malattia ostruttiva cronica delle vie aeree è risultata un fattore peggiorativo sulla prognosi dei soggetti cifoscoliotici e dei pazienti con patologia neuromuscolare, avvicinando la loro sopravvivenza a
quella dei pazienti con BPCO.
In corso di BPCO, il sesso maschile, la maggiore età
anagrafica, il basso indice di massa corporea (BMI),
il valore di volume espiratorio forzato in 1 secondo
(FEV1) in % del teorico e i livelli di PaO2 e PaCO2 risultano fattori prognostici negativi indipendenti. Il
sesso femminile, la giovane età, l’alto valore di
BMI, i valori di PaO2 e di PaCO2 (e per la cifoscoliosi anche il miglior rapporto FEV1/capacità vitale
[VC]) risultano invece fattori prognostici favorevoli
e indipendenti nei soggetti portatori di esiti parenchimali tubercolari e/o di cifoscoliosi. Infine, nelle
malattie fibrosanti i bassi valori di PaO2, quelli di
PaCO2, il valore di VC % del teorico e un elevato
rapporto FEV1/VC sono da considerare fattori prognostici negativi [6].
Nella nostra ventennale esperienza di gestione della OTLT la BPCO grave si è confermata, in accordo
con la letteratura internazionale, la patologia che
più frequentemente richiede tale modalità di gestione terapeutica nel lungo periodo. Per ciò che concerne la sopravvivenza di questa tipologia di soggetti, portatori di insufficienza respiratoria cronica
ipossiemica e/o ipercapnica, i dati di una recente
analisi relativa agli ultimi dieci anni di gestione,
confrontati con quelli ISTAT sulla vita media, hanno mostrato come la durata media di vita dei soggetti in OTLT sia mediamente inferiore a quanto atteso in Italia per entrambi i sessi. Tuttavia, diversamente dal sesso femminile, quello maschile, pur in
regime di OTLT, si avvicina di più al relativo valore
ISTAT previsto in termini di vita media [7].
A tutt’oggi risultano numericamente ancora assai
scarsi, se non proprio episodici, gli studi che hanno
confrontato in termini di sopravvivenza media gli
esiti della OTLT condotta mediante diversi modelli
gestionali.
Scopo del presente studio è stato quello di paragonare la sopravvivenza osservata nei soggetti affetti
da BPCO grave e molto grave e con ipossiemia e/o
ipercapnia gestiti secondo il modello di intervento
domiciliare tradizionale, con la sopravvivenza dei
pazienti in gestione domiciliare quotidianamente
condotta mediante monitoraggio telemetrico dei
parametri vitali e delle situazioni di emergenza.
È stato analizzato il campione totale di 886 soggetti gestiti in regime di OTLT nell’ultimo decennio a
causa di una patologia respiratoria cronico-invalidante e facenti parte del Data Base istituzionale dedicato, certificato secondo la norma ISO 90012000. Tutti soggetti erano stati inseriti nel programma di OTLT secondo i criteri previsti dal vigente
protocollo regionale di ammissione [7]. I pazienti
OTLT portatori di BPCO grave o molto grave sono
risultati 685 (71,3%). Di questi, 403 (58,8%) erano
deceduti durante il periodo di osservazione ed è
stato quindi possibile valutarne la sopravvivenza
mediante analisi retrospettiva.
Successivamente, applicando in automatico i criteri selettivi dell’algebra booleana, è stato possibile
discriminare i soggetti gestiti in OTLT secondo modalità tradizionale, con visite mediche periodiche a
cadenza bimestrale-trimestrale e contestuale verifica della terapia con eventuale adeguamento della
prescrizione giornaliera dell’ossigeno (n = 218;
54,1%; Gruppo A), da quelli (n = 185; 45,9%;
Gruppo B) che sono invece stati gestiti a domicilio
mediante monitoraggio quotidiano telemetrico di
alcuni parametri vitali (frequenza cardiaca; saturazione di HbO2; pressione arteriosa sistolica e diastolica; consumo di O2; compliance all’O2; indice
di dispnea) [8]. Per ogni soggetto si è tenuto conto
dei valori di funzione respiratoria (FEV1 % teorico;
FVC % teorico; FEV1/VC; PaO2 e PaCO2 in mmHg)
rilevati all’epoca dell’ammissione al rispettivo protocollo di OTLT. La sopravvivenza dei soggetti è stata espressa in giorni dall’inizio della OTLT.
Il personale addetto alle procedure selettive, e successivamente alla costituzione delle banche dati, non
apparteneva allo staff della UOC di Pneumologia, ma
era costituito da “professional” di un’agenzia cui
era stato terziarizzato questo specifico incarico per
il presente protocollo di studio.
Tutti i dati raccolti per le singole variabili considerate sono stati espressi in unità osservazionali (assolute e/o percentuali) e in valore medio ± ds. I confronti statistici sono stati effettuati mediante test di
Welch, assumendo p < 0,05 come valore minimo
di significatività statistica.
RISULTATI
Le caratteristiche fondamentali dei soggetti di entrambi i gruppi sono riassunte nella Tabella I.
I due gruppi sono risultati confrontabili (“well matched”) in termini di età, rapporto fra sessi e funzione respiratoria basale (p = ns). I soggetti sono inoltre risultati omogenei anche in termini di numero e
tipologia delle fondamentali comorbidità cardiovascolari e metaboliche. Inoltre, rispettivamente
nell’84,8% e nell’83,9% dei casi, i soggetti risultavano ex fumatori (36,9 e 38,7 pack/year come consumo medio riferito, p = ns).
La quantità media giornaliera di ossigeno assunta
dai soggetti è stata rispettivamente di 1,97 L/min per
16,6 ore/die nel gruppo A e di 1,92 L/min per 16,6
ore nel gruppo B; p = ns.
Nell’ambito di entrambi i gruppi il sesso maschile è
risultato quello più rappresentato, con un rapporto
di circa 2:1 rispetto al femminile.
Nel gruppo A la sopravvivenza è risultata di 483 ±
274 giorni, mentre nel gruppo B era di 1240 ± 382
giorni, p < 0,01, cioè superiore di oltre 2,5 volte a
quella del gruppo A (Figura 1).
Per quanto attiene ad eventuali differenze correlate
al sesso, nel gruppo A i soggetti di sesso femminile
(n = 74) hanno fatto registrare una sopravvivenza
media più breve di quella del sesso maschile (n =
144), rispettivamente 368 ± 181 giorni e 538 ± 346
giorni, p < 0,01. Nel gruppo B è risultato invece il
sesso maschile (n = 134) quello caratterizzato da
una sopravvivenza più breve rispetto al femminile
(n = 51) (rispettivamente 1166 ± 556 giorni e 1434
± 656 giorni, p < 0,01) (Figura 2).
I due gruppi sono risultati diversi in termini di incidenza degli episodi che hanno causato la morte dei
soggetti: fondamentalmente, nel gruppo A l’incidenza di episodi acuti di insufficienza cardiaca e
cardiorespiratoria rapidamente irreversibili è risultata significativamente più elevata (33,0% vs
17,3%), così come quella delle infezioni respiratorie delle basse vie aeree con esito fatale (21,1% vs
11,3%). Nessuna differenza significativa fra i due
gruppi è stata invece osservata per quanto riguarda
l’incidenza delle morti per causa neoplastica e metabolica.
RW Dal Negro, L Bonadiman, P Turco
Telemetria nell’OTLT domiciliare e sopravvivenza - Telemonitoring in home LTOT and survival
MATERIALI E METODI
DISCUSSIONE
Nell’ambito della patologia ostruttiva cronica grave
delle vie aeree sono molti i fattori di rischio che sono stati studiati perché ritenuti in grado di condizionare l’incidenza della mortalità e per alcuni di essi
è stato anche calcolato il valore predittivo.
TABELLA I: CARATTERISTICHE DEI DUE GRUPPI DI SOGGETTI GESTITI IN OTLT (NUMEROSITÀ DELLE UNITÀ OSSERVAZIONALI,
VALORI %, VALORI MEDI ± DS)
Gruppo
n
f/m
ratio
Età
anni
FEV1
%
FVC
%
FEV1/CV
PaO2
mmHg
PaCO2
mmHg
A
218
71/147
1/2,1
75,4
(6,6)
49,3
(5,9)
62,8
(5,9)
55,7
(3,1)
50,1
(4,2)
47,9
(3,9)
B
185
54/131
1/2,4
74,3
(7,8)
46,9
(4,6)
63,0
(6,3)
57,2
(2,4)
49,6
(4,8)
48,2
(4,2)
Legenda: CV, capacità vitale; FEV1, volume espiratorio forzato in 1 secondo; f/m, femmine/maschi; OTLT, ossigenoterapia a lungo termine.
MRM
109
FIGURA 1: SOPRAVVIVENZA NEI DUE GRUPPI DI SOGGETTI
A DIVERSO MODELLO GESTIONALE
1500
1000
giorni
500
0
OTLT
tradizionale
OTLT
telemetrica
Legenda: OTLT, ossigenoterapia a lungo termine.
Fin dai primi studi, molti autori hanno enfatizzato il
ruolo della misura della funzione respiratoria (prevalentemente il FEV1) soprattutto nei casi più gravi
di BPCO [9-12].
Anche il ruolo del fumo di sigaretta è stato diffusamente indagato e in questo contesto, più recentemente, nei soggetti affetti da BPCO molto grave è
stato valutato anche il ruolo positivo della disassuefazione dal fumo [13]. Comunque, non sempre è
stato possibile documentare una significativa correlazione tra mortalità e abitudine tabagica, sia in termini di durata, che di consumo di sigarette.
FIGURA 2: SOPRAVVIVENZA NEI DUE GRUPPI IN BASE
AL SESSO
1500
giorni
1000
500
0
femmine maschi
femmine maschi
OTLT
tradizionale
Legenda: OTLT, ossigenoterapia a lungo termine.
110 MRM
OTLT
telemetrica
Anche se molti studi lo hanno affermato, l’età anagrafica del soggetto non è risultata strettamente correlata alla mortalità. Il sesso ha mostrato comportamenti sufficientemente univoci, confermando il sesso femminile come quello maggiormente suscettibile per la BPCO, anche se, una volta eliminati i fattori confondenti, non è emersa una chiara differenza fra sessi in termini di mortalità. Tuttavia, alcuni
studi hanno riportato un ridotta mortalità a carico
del sesso femminile, soprattutto quando valutata in
soggetti in OTLT [14-16]. A questo proposito, studi
più recenti condotti su soggetti BPCO in OTLT tendono invece a confermare una maggiore probabilità di esiti fatali nel sesso femminile [17]. In questi
studi anche i valori di PaO2 e di BMI si sono confermati fattori indipendenti predittivi di mortalità.
Non risulta tuttavia che, a tutt’oggi, sia stato preso
in considerazione da questo punto di vista il tipo di
modello gestionale adottato per la OTLT nei pazienti con BPCO grave e molto grave.
I dati del presente studio tendono a indicare come
anche il tipo di modello gestionale possa condizionare in maniera sostanziale e significativa la sopravvivenza di questa tipologia di soggetti, suggerendo
come una gestione più regolare e basata su controlli quotidiani dei parametri vitali possa condurre a
risultati più favorevoli in termini di sopravvivenza.
Verosimilmente, come già dimostrato in precedenti
studi, tale modello gestionale, che prevede uno
stretto legame fra il Centro operativo specialistico e
il soggetto (e la sua famiglia), crea le condizioni per
una maggiore e più efficace aderenza al piano terapeutico sia di tipo farmacologico specialistico, che
di gestione dell’ossigenoterapia domiciliare. A conferma di ciò è la diversa tipologia degli eventi fatali acuti riscontrata nei due gruppi di soggetti a diversa gestione della OTLT.
Sicuramente non è di poco conto per il paziente il
dato di una sopravvivenza 2,5 volte superiore nel caso della gestione domiciliare telemetrica, che si accompagna a una probabilità assai minore di quegli
eventi critici infettivi e/o cardio-respiratori che solitamente gettano nel panico il soggetto e i suoi familiari.
Da un punto di vista generale, l’effetto positivo della OTLT (gestita per via telemetrica, nel caso specifico) sulla sopravvivenza è anche enfatizzato dalla
considerazione che nell’ultima decade della nostra
gestione domiciliare dei pazienti respiratori gravi, il
numero dei sopravvissuti è andato progressivamente aumentando. Ciò è testimoniato dal rapporto
sempre più positivo fra il numero di nuove ammissioni al programma terapeutico di OTLT e il numero di interruzioni dello stesso (in oltre il 98% dei casi riconducibile alla morte del paziente) [7].
Sono tuttavia emerse diversità legate al sesso nei
soggetti in OTLT: mentre il sesso femminile sembra
essere più fragile qualora gestito con controlli meno stretti, lo stesso è invece risultato privilegiato in
termini di sopravvivenza quando inserito in un programma gestionale che preveda controlli quotidiani
multiparametrici. Tale evidenza tende a confermare
i dati ottenuti in precedenti esperienze condotte su
pazienti in OTLT e che avevano indicato, nel nostro
Di fatto, a parità di condizioni anagrafiche, funzionali, voluttuarie e di comorbilità, la gestione in telemetria della OTLT si è dimostrata significativamente più vantaggiosa in termini di sopravvivenza
dei pazienti con BPCO grave e molto grave.
DICHIARAZIONE DI CONFLITTO DI INTERESSI: Gli autori non
hanno relazioni finanziarie con un'entità commerciale che abbia interesse nell'oggetto di questo articolo.
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RW Dal Negro, L Bonadiman, P Turco
Telemetria nell’OTLT domiciliare e sopravvivenza - Telemonitoring in home LTOT and survival
Paese, il sesso femminile come destinato ad una sopravvivenza media più breve [18].
Inoltre, il pattern psicologico e il profilo di personalità che mediamente differenzia anche dal punto di
vista comportamentale gli appartenenti ai due diversi sessi, può verosimilmente contribuire a spiegare, almeno in parte, alcuni dei risultati del presente studio retrospettivo.
MRM
111
Rassegna / Review
La continuità assistenziale dei pazienti affetti
da insufficienza respiratoria cronica:
un macro-modello di integrazione
ospedale-territorio
Continuity of health care in patients with chronic
respiratory insufficiency: a macro-model of care
integration between hospital and home
Eugenio Sabato1, Carlo G. Leo2, Saverio Sabina2
1
Direttore UOC Servizio Pneumologico, ASL BR, Brindisi
Ricercatore, IFC-CNR, Lecce
2
RIASSUNTO
Il crescente interesse in campo sanitario sulle patologie croniche induce a riflettere sulla necessità di sviluppare nuovi
sistemi organizzativi e modelli assistenziali specifici in cui i
pazienti si trasformano da “consumatori passivi” a “produttori” della propria salute, condizionando i percorsi e le decisioni
assistenziali che li interessano.
Il presente lavoro ha l’obiettivo di proporre un macro-modello di integrazione tra ospedale e territorio per i pazienti affetti da Insufficienza Respiratoria Cronica (IRC). Il modello è
distinto in due fasi: a) le propedeuticità alla creazione della
rete dei servizi per il paziente affetto da IRC; b) il percorso
assistenziale integrato definito mediante flow-chart e tabelle di attività/professionalità/responsabilità. Il modello sviluppato rappresenta, nel rispetto dei principi del disease management, il percorso assistenziale del paziente affetto da IRC
nell’ambito del processo di integrazione ospedale-territorio.
Parole chiave: Assistenza domiciliare, insufficienza respiratoria
cronica, integrazione, percorso assistenziale.
ABSTRACT
The increasing importance of chronic diseases brings with it
the need to develop new organizational models of healthcare
in which the patient becomes a partner in the process, contributing to almost every decision or action level. In this paper, we define a macro-model of integration between hospital and home care aimed at improving the clinical pathway ef-
ficacy for patients with chronic respiratory insufficiency
(CRI). This model is subdivided into two phases: a) what is
needed to create a network of services dedicated to patients
with CRI; b) the pathway defined with flow-charts and tables
of activity/professional skills/responsibility. The model, respecting the principles of disease management, represents
the assistential pathway for patients with CRI within the integration process between hospital and home care.
Key words: Clinical pathway, chronic respiratory insufficiency,
home care, integration.
INTRODUZIONE
Una delle sfide più difficili del 21esimo secolo è
rappresentata dalle modalità con cui i sistemi sanitari riusciranno a conciliare la scarsezza delle risorse disponibili con la crescente domanda indotta dal
continuo aumentare delle patologie croniche [1].
Studi sperimentali hanno dimostrato che nella cura
delle patologie croniche esiste un divario tra i servizi da erogare per migliorare l’outcome e quelli che
i pazienti realmente ricevono [2].
Il Piano Sanitario Nazionale 2006-2008 (PSN) [3],
pertanto, si propone di qualificare i Servizi e le
+ Eugenio Sabato
Responsabile del Servizio di Pneumologia, ASL BR
Via Dalmazia – 72100 Brindisi
112 MRM
MODELLO DI INTEGRAZIONE OSPEDALE
TERRITORIO
Tenuto conto delle linee guida internazionali
[14,15], lo sviluppo del modello di integrazione
ospedale-territorio può essere descritto distinguendo
tra: a) le propedeuticità alla creazione della rete dei
servizi per il paziente affetto da IRC; b) la rete dei servizi attraverso il percorso assistenziale integrato.
A. Propedeuticità alla creazione della rete dei
servizi per il paziente affetto da IRC
Il processo attraverso cui si giunge alla creazione
della rete dei servizi necessita, in accordo ai principi del disease management [16], di:
1. analisi del fabbisogno assistenziale e dei servizi
offerti finalizzata alla rilevazione delle criticità;
2. gruppo interdisciplinare ospedale-territorio;
3. dimissioni protette e ricoveri programmati;
4. equipe di Assistenza Respiratoria Domiciliare (ARD);
5. piano formativo per i care-giver;
6. ruolo del paziente;
7. sistema per la valutazione economica dei programmi sanitari;
8. sviluppo di un sistema a rete di telemedicina;
9. sistema di indicatori per la misura, la valutazione
ed il governo dei processi e degli outcome.
1. L’analisi del fabbisogno assistenziale e dei servizi
offerti
Il fabbisogno assistenziale per l’IRC può essere determinato valutando:
• i ricoveri codificati con questa malattia come diagnosi principale, ICD IX CM 518.83, nonché
quelli aventi come diagnosi principale la
Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO),
ICD IX CM 491.21;
• i dati raccolti per DRG, con particolare riferimento ai DRG 475, 87 e 88.
Preme evidenziare che nella valutazione del fabbisogno è utile inserire anche la BPCO in quanto è ritenuta la malattia che provoca con maggiore frequenza l’insorgere di IRC [17].
Per determinare i servizi offerti sul territorio è necessario realizzare delle interviste con tutti i soggetti coinvolti nel processo di erogazione (i pazienti, il
personale medico delle ASL e delle Aziende
Ospedaliere, i responsabili del servizio di pneumologia territoriale e del servizio farmaceutico
dell’ASL, gli eventuali responsabili delle aziende
aggiudicatrici di appalti per il noleggio di dispositivi medici, nonché tutte le figure, anche non professionali, coinvolte nel progetto assistenziale caratterizzate da contatti stabili con il paziente).
I dati raccolti consentono, evidenziando la composizione dell’offerta e rimarcando le necessità implicitamente rappresentate nella domanda, la definizione di strategie terapeutiche mediante profili assistenziali personalizzabili.
E Sabato, CG Leo, S Sabina
Insufficienza respiratoria cronica e continuità assistenziale - Chronic respiratory insufficiency and health care continuity
Unità Operative presenti sul territorio allo scopo di
migliorarne qualità e accessibilità. Il concetto di accessibilità è esplicitato nel PSN dall’idea di “un sistema di rete” comprendente ospedale e territorio
che faciliti l’individuazione e l’utilizzo di percorsi
diagnostico-terapeutici-riabilitativi adeguati.
Anche dalla letteratura si evince che l’incremento
dei costi sanitari, la carenza di posti letto negli
ospedali a causa delle acuzie, il notevole sviluppo
delle tecnologie biomediche e la crescente importanza dell’assistenza sanitaria primaria, inducono
lo sviluppo di metodiche assistenziali alternative o
complementari all’ospedale [4,5]. Il modello per la
cura dei pazienti cronici deve, quindi, considerare,
nell’ottica della continuità assistenziale, il ruolo
dell’assistenza primaria [6] e, pertanto, l’opportunità di un’integrazione ospedale-territorio che porti
a considerare anche la casa del paziente come centro supplementare di assistenza sanitaria (ospedalizzazione domiciliare).
A tal proposito, Shepperd [7] ha rilevato che, ad oggi, non esistono evidenze scientifiche, sia in termini di outcome che di costi, tali da giustificare il ricorso all’assistenza domiciliare rispetto all’ospedalizzazione. Inoltre, ha evidenziato, così come altri
Autori [8-10], i notevoli benefici in termini di maggiore soddisfazione sia dei pazienti ammessi alle
cure domiciliari che dei loro familiari, rispetto ai
pazienti ricoverati. La cura a domicilio, inoltre,
consente una riduzione del numero delle ospedalizzazioni [9,11].
Un ulteriore aspetto da considerare nella gestione
delle patologie croniche è la necessità di una maggiore partecipazione dei pazienti al processo assistenziale. Queste patologie, per essere curate al
meglio, necessitano di una conoscenza clinica della malattia (i Medici) e di una conoscenza individuale (espressione delle informazioni e delle preferenze dei Pazienti) [12].
Ciò comporta un passaggio culturale circa il ruolo
del Paziente che si trasforma, mediante un percorso
collaborativo con i Medici, da “consumatore passivo” a “produttore” della sua salute [13]. Hernandez
e colleghi [10], ad esempio, hanno dimostrato, in
pazienti che presentavano riacutizzazione di
BPCO, che l’ospedalizzazione domiciliare rispetto
a quella convenzionale genera una migliore conoscenza della malattia (il 58% rispetto al 27%) ed
una migliore autogestione della condizione di salute (l’81% verso il 48%).
Questo studio, tra gli altri, è considerato dalle linee
guida GOLD [14] (Global Iniziative for Chronic
Obstructive Lung Disease) – acquisite ed adattate
dall’American Thoracic Society (ATS), dall’European
Respiratory Society (ERS) e dalla British Thoracic
Society [15] (BTS) - per consigliare l’ospedalizzazione domiciliare nella gestione dei pazienti con
riacutizzazioni di BPCO.
Tutte queste considerazioni evidenziano, quindi, la
necessità di definire percorsi di integrazione tra
ospedale e territorio nell’ottica della continuità assistenziale e dell’ottimizzazione dei servizi.
2. Il gruppo interdisciplinare ospedale-territorio
Plesek e Greenhalgh (2001) [18] evidenziano la necessità di un cambiamento nella definizione della
MRM
113
Salute nel 21esimo secolo. Essi ritengono, infatti,
che la Salute sia definibile come sistema complesso ed adattivo. In tale sistema le azioni, libere e non
sempre prevedibili, dei singoli agenti che di esso
fanno parte, modulano quelle degli altri, essendo,
le azioni di tutti, strettamente interconnesse. Più
sinteticamente, è complesso ed adattivo un sistema
non semplicemente costituito dalla somma delle
sue componenti, ma anche da diversi livelli di interconnessione [19]. L’analisi e la definizione di politiche di gestione di un tale sistema necessita, quindi di:
• lettura interdisciplinare dello stesso problema: il
contributo di diverse discipline diviene essenziale per la comprensione di specifici aspetti;
• analisi “multi-livello” di problemi, azioni e risultati: la partecipazione di diverse Istituzioni (locali, regionali, nazionali) consente il passaggio da
una micro ad una macro-visione delle problematiche analizzate.
Il processo di integrazione ospedale-territorio necessita, pertanto, della creazione di un gruppo interdisciplinare ed interistituzionale che realizzi, coordini e
gestisca il processo di erogazione delle cure (programma di progettazione organizzativa [20]).
3. Le dimissioni protette ed i ricoveri programmati
La dimissione protetta necessita dell’adozione di
protocolli clinico-organizzativi [21] in cui siano
specificati:
• con “congruo” anticipo, la data presunta di dimissione, in quanto parte integrante del piano
personalizzato di assistenza;
• il piano di assistenza post dimissione da attuare
attraverso la valutazione multidimensionale ed
interdisciplinare, nonché la verifica della sostenibilità del carico assistenziale previsto. In questo
contesto diviene fondamentale la valutazione
della disabilità e delle criticità del paziente e l’identificazione di livelli progressivi di intensità
delle cure.
Tali elementi necessitano di essere valutati in
quanto le strategie terapeutiche alla dimissione
possono essere due: assistenza in regime ambulatoriale e ARD, eventualmente integrata con telemonitoraggio (tabella I). La prima è assicurata
presso i Servizi Pneumologici Territoriali delle
ASL e dai reparti ospedalieri mentre la seconda,
di totale responsabilità dei Servizi Pneumologici
Territoriali, consente di trasferire a domicilio del
paziente la tecnologia e le competenze specialistiche pneumologiche.
Dal punto di vista organizzativo è necessario il
coordinamento alla dimissione per garantire il collegamento tra il Reparto, il Medico di medicina generale, il Servizio di pneumologia territoriale e, all’uopo, anche il servizio ARD, il servizio ADI e le
ditte fornitrici dei dispositivi medici.
Il Ricovero Programmato è altrettanto necessario in
relazione alla crescente complessità dei pazienti seguiti sul territorio. Si tratta di attivare corsie preferenziali per l’accesso alle strutture ospedaliere con precise modalità sia nel caso di ricovero ordinario, che
per prestazioni specialistiche di diagnosi e cura [21].
TABELLA I: VALUTAZIONE DI ALCUNE CRITICITÀ PER L’AMMISSIONE ALL’ASSISTENZA RESPIRATORIA DOMICILIARE
Tipologia di indagine da effettuare
Responsabilità
Elementi da valutare
Parametri fisici
114 MRM
Patologie in atto
Idoneità (condizioni)
del paziente
Reparto ospedaliero dimettente
Non autosufficienza
Parametri vitali stabili
Stato nutrizionale accettabile
Assenza di decubiti
Assenza complicanze respiratorie
e/o urinarie in atto
BPCO in fase avanzata, quando si
manifesta dispnea da minimo sforzo
ed ipercapnia;
Malattie neuro-muscolari dell’età
evolutiva e non, in presenza
di insufficienza respiratoria cronica;
Malattie della parete toracica
in presenza di insufficienza
respiratoria cronica.
Riacutizzazioni delle suddette malattie;
Concomitanza di altre malattie
invalidanti.
Idoneità dei familiari
Reparto ospedaliero dimettente,
Servizio ARD
Motivazione dei familiari
Disponibilità a partecipare attivamente alla gestione del paziente
Affidabilità (verifica apprendimento manovre)
Idoneità socio-ambientale
Servizio ARD
Azienda fornitrice di tecnologie
Igiene abitazione
Conformità impianti elettrici
Grado di supporto da parte servizi sociali
Costi/benefici
Servizio ARD, Ufficio di staff
della Direzione Generale
Valutazione, data la disponibilità delle risorse, della fattibilità del progetto
di Assistenza domiciliare
Grado di coordinamento
possibile fra i diversi attori
assistenziali individuati
Servizio ARD
La complessità dell'assistenza ai pazienti è tale da richiedere una notevole
capacità d'integrazione, sulla base di percorsi assistenziali condivisi,
tra le diverse professionalità coinvolte nel progetto di assistenza domiciliare
5. Il Piano formativo per i care-giver
I care-giver, come già accennato, sono le figure non
professionali coinvolte nel processo assistenziale
che hanno contatti stabili con il paziente: solitamente sono membri della famiglia. Non è realistico
aspettarsi che i membri della famiglia siano in grado di assistere il paziente a casa senza aiuti esterni
(il team ARD) e senza un minimo di conoscenza
delle problematiche del paziente. Per questa ragione si ritiene indispensabile che i care-giver siano
sottoposti ad un piano formativo [24] che tratti i seguenti argomenti: gestione delle riacutizzazioni
bronchiali, gestione della tracheotomia, dell’interfaccia non invasiva, del ventilatore, della strumen-
tazione OTLT, delle secrezioni bronchiali, delle
emergenze, del catetere venoso centrale a permanenza, monitoraggio clinico e strumentale del paziente ventilato a domicilio, riconoscimento dei segni di infezione delle vie aeree, nutrizione per via
orale, per via enterale (NE), gestione infermieristica.
6. Il ruolo del paziente
Il paziente assume, nella gestione delle patologie
croniche, un ruolo centrale [6]. Gli interventi presenti in letteratura per migliorare i risultati nelle patologie croniche hanno come unico comun denominatore le teorie del comportamento umano [2532]. Queste teorie si basano sull’idea che: 1) le capacità di gestione della malattia possono essere apprese dal paziente; 2) le motivazioni e la partecipazione sono determinanti importanti per l’efficacia
della cura; 3) il contesto sociale, familiare, lavorativo e sanitario possono favorire o meno il ruolo attivo del paziente; 4) il monitoraggio e la immediata
risposta ai cambiamenti della malattia ne migliorano la gestione. Divengono, in tal modo, più chiari i
ruoli complementari di Medico e Paziente [2,12]: il
primo focalizzato sulla definizione del problema in
termini di diagnosi, scarsa aderenza al trattamento
e definizione dei comportamenti a rischio (ad
esempio fumo); il paziente, invece, capace di definire meglio il problema in termini di sofferenza, di
sintomi, di difficoltà nell’apportare modifiche nello
stile di vita, e di esprimerne il miglioramento nella
TABELLA II: PROTOCOLLO ASSISTENZA RESPIRATORIA DOMICILIARE DI FOLLOW UP
Attività
Intensità Assistenziale
Bassa
Media
Alta
Personalizzata
Accesso infermieristico
al domicilio alla dimissione
entro sette giorni
dalla dimissione
entro tre giorni
dalla dimissione
un giorno dalla dimissione
il giorno stesso
della dimissione
Accessi infermieristici
al domicilio (follow up)
trimestrale
mensile
settimanale
personalizzato
Diagnostica
controllo ipossiemia
e ipercapnia: pulsossimetria
diurna, EGA, test di marcia,
scheda di rilevamento segni
e sintomi
scheda di rilevamento
segni e sintomi
personalizzato
scheda di rilevamento segni
e sintomi
controllo OSAS:
polisonnografia notturna,
dell'adesione alla terapia
Integrazione rete territorio
per riacutizzazioni
Telemonitoraggio
4. L’équipe di Assistenza Respiratoria Domiciliare
(ARD)
L’ARD è il complesso delle diverse prestazioni diagnostico-terapeutiche di natura pneumologica erogabili a domicilio e rivolte a soggetti affetti da IRC
ad eziopatogenesi diverse (tabella II).
Il supporto assistenziale prevede, pertanto, la collaborazione tra Centro prescrittore di riferimento ed
Equipe di ARD [22]. In tal modo si assicurano le
funzioni mediche (lo pneumologo dell’ASL, quale
coordinatore medico), infermieristiche, riabilitative,
sociali, psicologiche, nutrizionali, tecniche (il servizio di assistenza tecnica) e dei care-giver. Il servizio
di assistenza domiciliare, tra l’altro, consente di ridurre gli accessi all’ospedale [23].
controllo OSAS:
personalizzato
polisonnografia notturna,
dell'adesione alla terapia,
controllo eventuale cannula
tracheale
ADI - assistenza per 10 giorni con almeno un ingresso/die
• SpO2
• FC
• Spirometria (con curva)
• Capnografia
• Parametri di settaggio
dei ventilatori
• Parametri respiratori
di funzionamento
dei ventilatori
• SpO2
• FC
• Spirometria (con curva)
• Capnografia
• Parametri di settaggio
dei ventilatori
• Parametri respiratori
di funzionamento
dei ventilatori
MRM
115
qualità della vita. Si evince, pertanto, l’importanza
di avviare programmi educazionali [33] finalizzati
ad ottenere una maggiore partecipazione del paziente. In tal modo il paziente concorre a definire il
suo percorso assistenziale e ad auto-gestire la propria patologia ottenendo, tra l’altro, anche un beneficio economico [34].
7. Supporto alla rete dei servizi attraverso un sistema a rete di telemedicina
La cura al proprio domicilio dei pazienti affetti da
malattie croniche, come l’IRC, necessita di una razionalizzazione delle risorse e di un’adeguata assistenza domiciliare. Per raggiungere un risultato ottimale è necessario che il paziente e i care-giver
partecipino al processo assistenziale e comprendano l’uso corretto di tutte le apparecchiature necessarie. Inoltre, l’integrazione tra ARD e ADI pur migliorando il servizio, non consente di monitorare
con continuità il paziente e di prestargli assistenza
tempestiva in condizioni di allarme.
Per raggiungere un tale obiettivo può essere utile
realizzare un sistema a rete di telemedicina [35,36]
che implementi, in particolare, il telemonitoraggio
e la teleassistenza.
Lo schema proposto in Figura 1 rappresenta l’architettura di un sistema a rete per la gestione in telemonitoraggio e teleassistenza di pazienti affetti da
IRC da parte di una Unità Operativa (UO) di
Pneumologia. Ai pazienti si consegnano tutte le apparecchiature necessarie alla loro assistenza/terapia
e, contemporaneamente, si realizza un’adeguata
formazione per il corretto utilizzo delle stesse.
Inoltre, si installano e configurano le tecnologie ne-
cessarie a ricevere i parametri rilevati dalle apparecchiature e a trasmetterli presso una centrale operativa situata presso l’UO di Pneumologia. Tra i parametri da rilevare, siano essi clinici che relativi al
funzionamento e al settaggio delle apparecchiature,
vi sono:
• Saturazione dell’ossigeno (SpO2)
• Frequenza cardiaca (FC)
• Spirometria
• Capnografia
• Parametri di settaggio dei ventilatori
• Parametri respiratori di funzionamento dei ventilatori.
La ricezione dei parametri rilevati può essere gestita attraverso una centralina periferica [37], o un server, che li trasmette presso la centrale operativa
mediante una semplice linea telefonica. I parametri
di malfunzionamento o di cattivo settaggio devono,
inoltre, generare dei segnali di allarme che devono
essere inviati istantaneamente (mediante messaggi
sms) ai soggetti interessati, solitamente alle aziende
fornitrici delle apparecchiature.
Tutti i parametri trasmessi vengono organizzati in
un server database che è accessibile dagli applicativi della centrale operativa. Gli operatori possono,
così, monitorare in ogni momento la situazione clinica del Paziente, decidere se è il caso di eseguire
un particolare esame e coinvolgere, telefonicamente o via sms per le situazioni di emergenza, tutti i
soggetti che intervengono nella gestione del
Paziente. Ovviamente, se il Paziente si trovasse in
una situazione di difficoltà clinica non rilevata, avrà
sempre la possibilità di chiamare un numero presso
la centrale operativa.
FIGURA 1: ARCHITETTURA DEL SERVIZIO DI TELEASSISTENZA E TELEMONITORAGGIO
Definizione delle abbreviazioni: ADI, assistenza domiciliare assistita; MMG, medico medicina generale; PSTN, rete telefonica generale;
VPN/HTTPS, rete virtuale via internet/intranet.
116 MRM
8. Il sistema di valutazione economica
Come già argomentato, non esiste, ad oggi, una evidenza scientifica dell’efficienza del sistema di
ospedalizzazione domiciliare e, a maggior ragione,
del processo di integrazione ospedale-territorio. A
tal fine si ritiene opportuno integrare il sistema
informativo aziendale con un sistema di valutazione economica mediante il quale rilevare i seguenti
costi [39]:
• Costi diretti sanitari:
- costi sostenuti per le figure professionali operanti nel servizio con funzioni operative: medici di
medicina generale, pneumologi, infermieri ed
operatori ADI;
- costi sostenuti per il coordinamento e la formazione;
- costi per beni di consumo, apparecchiature, attrezzature.
• Costi diretti non sanitari:
- costi per i trasferimenti del personale a domicilio
del paziente.
Qualora si ritenga opportuno valutare il costo dal
punto di vista della Società nel suo complesso occorre considerare oltre ai costi diretti (sanitari e
non) anche i costi indiretti derivanti dalla perdita di
produttività conseguente alla malattia. Tali costi ricadono sugli individui, sulle famiglie e sulla Società
nel suo complesso (perdita di produzione nel periodo di degenza ospedaliera o di convalescenza, diminuzione della capacità lavorativa, ecc.).
9. Il sistema di indicatori per la misura, la valutazione ed il governo dei processi e degli outcome
Il processo di integrazione necessita di essere valutato e, là dove vengono rilevate problematiche, corretto sulla base dei bisogni individuati sul Territorio.
Gli indicatori possono essere classificati come
segue:
• Indicatori del livello di integrazione, finalizzati a
misurare il livello di integrazione raggiunto tra i
servizi ospedalieri ed i servizi territoriali distinguibili a loro volta in:
- indicatori di infrastruttura (ore utilizzo rete informatica per la condivisione dei dati relativi ai pazienti, numero di pazienti inseriti nella rete condivisa, ecc.);
- indicatori di attività della rete ospedale-territorio
(ad es. numero di pazienti dimessi con IRC o
BPCO / numero di comunicazioni con il servizio
Pneumologico territoriale, ecc.).
• Indicatori di risultato, finalizzati, con riferimento
alle singole Unità Operative sanitarie partecipan-
ti al processo di integrazione (Pneumologia del
Territorio, Pneumologia Ospedaliera, altri reparti
ospedalieri), a verificare i risultati delle proprie
attività interne (ad es. numero dei ricoveri per i
pazienti seguiti in ARD, ecc.).
• Rilevazione della soddisfazione dell'utenza, attraverso la somministrazione di specifici questionari.
B. Rete dei servizi attraverso il percorso assistenziale integrato
I pazienti affetti da IRC, come più volte ricordato,
necessitano, oltre che dei servizi ospedalieri, anche
di prestazioni erogate da:
• molteplici servizi territoriali, anche a domicilio,
nel caso di pazienti non deambulanti (ARD e
ADI);
• numerosi operatori presenti sul territorio (tra cui
anche le aziende fornitrici di apparecchiature sanitarie e di Ossigeno) gestiti con il concorso di
più soggetti pubblici e privati.
La numerosità degli operatori coinvolti, l’eterogeneità delle professionalità richieste, la molteplicità
delle prestazioni sanitarie sono solo alcuni elementi della complessità del fabbisogno assistenziale a
cui è necessario dare una risposta articolata. Risulta
indispensabile, pertanto, costruire un sistema assistenziale flessibile che consenta di poter addizionare o scomporre le prestazioni in relazione alle disponibilità, all’esistenza di specifiche “risorse”
(team interdisciplinare, nucleo famigliare di appoggio), ed in relazione alle mutevoli condizioni del
Paziente. Si giunge così alla definizione di un piano assistenziale personalizzato basato su una rete di
servizi, il cui corretto funzionamento necessita della
definizione di protocolli d’integrazione condivisi.
Il protocollo d’integrazione si concretizza in una
serie di attività, di cui si individuano i responsabili,
le professionalità interessate e, se possibile, i tempi
e i costi. Il modello di integrazione proposto per il
paziente affetto da IRC si basa sulla descrizione, anche mediante l’uso di diagrammi di flusso e tabelle
di attività professionali/responsabilità, del percorso
assistenziale. Si è previsto, come punto di partenza,
il Reparto ospedaliero, o lo Specialista di una struttura sanitaria pubblica (ASL o AO). Nel primo caso
(Figura 2), in presenza di un paziente con IRC per
cui è necessario prescrivere ossigenoterapia a lungo termine (OTLT) e/o ventiloterapia a domicilio,
occorre, dopo aver stilato il piano terapeutico e prima della dimissione, condividere l’informazione
con il Servizio Pneumologico Territoriale, attivando, così, un processo di dimissione protetta (Tabella
III). Inoltre, se il paziente è eleggibile anche a
Ventiloterapia Meccanica Domiciliare (VMD), occorre coinvolgere l’azienda fornitrice di protesi
meccaniche. Questa, a sua volta, avvierà interventi
finalizzati alla predisposizione del sito ed alla formazione dei caregiver circa l’utilizzo delle apparecchiature. Nel caso di prescrizione di uno
Specialista ambulatoriale (anche di un’altra ASL), il
Distretto Socio Sanitario dell’ASL competente, all’atto
di autorizzare l'erogazione dell’ossigenoterapia a lungo termine, informa il Servizio Pneumologico
Le informazioni, inoltre, possono essere organizzate anche attraverso tecnologie di gestione dei flussi
di lavoro (workflow management) e rese disponibili attraverso un server web. L’unificazione delle procedure per l’assistenza al Paziente affetto da IRC e
la loro gestione attraverso un’applicazione web-based condivisa, consente, infine, di realizzare la
standardizzazione dei protocolli assistenziali tra
tutte le strutture che intervengono nel processo di
cura [38].
MRM
117
FIGURA 2: PROCESSO D’INTEGRAZIONE OSPEDALE-TERRITORIO NEL CASO APPARTENGANO ALLA STESSA ASL
Definizione delle abbreviazioni: ARD, assistenza respiratoria domiciliare; IRC, insufficienza respiratoria cronica; OTLT, ossigeno terapia lungo termine;
VMA, ventiloterapia meccanica assistita.
dell’avvenuta prescrizione. Il passaggio dal Servizio
Pneumologico ha un duplice obiettivo:
• garantisce continuità assistenziale con la presa in
carico del paziente affetto da IRC;
• consente un controllo ulteriore sulle prescrizioni
di alcune terapie.
Risulta necessario fare una distinzione sulla base
della tipologia di intervento previsto:
• se l’intervento è di tipo ambulatoriale il piano assistenziale verrà erogato presso le strutture pneumologiche presenti sia presso le ASL che presso i
Reparti;
• se l’intervento è di tipo domiciliare, bisogna prevedere un servizio di ARD che prenda contatto
con il paziente ed i suoi familiari, proponga loro
il piano di assistenza domiciliare, dia luogo ad
un percorso formativo circa la patologia e gli
strumenti terapeutici e disponga un numero telefonico da contattare nel caso di emergenze. Da
questo momento il paziente è seguito con visite
periodiche programmate riportate in apposite relazioni specialistiche in cui sono esplicitati gli
esami effettuati e gli eventuali consigli terapeutici. Se l’èquipe, nella regolare attività di gestione
domiciliare della patologia, intravede l’opportunità di terapia medica o di fisioterapia contatta il
medico di medicina generale per la richiesta di
ADI.
In entrambi i casi, se le condizioni del paziente fossero tali da richiedere il ricovero, si ricontatta il
Reparto, per l’ammissione agevolata e protetta ai
servizi ospedalieri.
118 MRM
DISCUSSIONE
L’incremento della richiesta di cure, correlate al
crescente peso delle patologie croniche impongono
un processo di riorganizzazione e razionalizzazione, onde ottimizzare le scarse risorse disponibili e
la qualità dell’assistenza erogata dal Servizio
Sanitario Nazionale. In questo contesto l’integrazione tra ospedale e territorio costituisce un modello organizzativo-gestionale che mette al centro del
percorso assistenziale il paziente e le sue problematiche, garantendo al contempo accessibilità e
qualità dei servizi, continuità delle cure, qualità
della vita.
Nonostante in letteratura si riconosca, per questo tipo di patologie, l’importanza dell’ospedalizzazione
domiciliare, ad oggi non esistono, a suo supporto,
sufficienti evidenze scientifiche in termini di maggiore efficacia ed efficienza rispetto all’ospedalizzazione tradizionale. D’altra parte, come abbiamo
potuto osservare, si riconosce il ruolo fondamentale dell’assistenza integrata, che consente il trasferimento al domicilio del Paziente di competenze specialistiche tipiche della degenza ospedaliera, con le
relative forme complesse e avanzate di cura. In tale
direzione molti studi illustrano diverse esperienze
volte alla sperimentazione di percorsi assistenziali
ottimali per il paziente su specifiche patologie croniche. I modelli proposti, inoltre, evidenziano la
necessità di includere diverse competenze, sia professionali che organizzative gestionali, per rispondere adeguatamente alla complessità dei bisogni.
Fase
1
Attori
Struttura
Figura professionale
Reparto ospedaliero
Caposala
Responsabile individuato
in convenzione con ASL
Attività
Obiettivi
Prendere contatto anche con:
- azienda fornitrice protesi
meccaniche
Predisporre la domiciliarizzazione
del paziente
Prendere contatto con il Servizio
Pneumologico
Informare la Caposala del Servizio
circa la diagnosi, il trattamento
effettuato ed il piano terapeutico
da loro previsto per il paziente
dimissionario
- almeno 5 gg prima della dimissione
fornisce al reparto ospedaliero
l’apparecchiatura per training
del paziente e dei care-giver;
- verifica la compatibilità
dell’ambiente con le caratteristiche
dell’apparecchiatura;
- redige un rapporto tecnico all’ASL
sulla compatibilità dell’abitazione
con le apparecchiature.
avviare il percorso formativo
di paziente e care-giver
e rendere compatibile con la
domiciliarizzazione l'abitazione
del paziente
2
Azienda fornitrice
protesi meccaniche
3
Servizio Pneumologico Caposala
Prendere contatto in ospedale
con il paziente e/o con i suoi
familiari
- conoscere la situazione clinica
del paziente;
- definire una visita
programmata (ambulatoriale
o domiciliare)
4
Servizio Pneumologico Caposala
Informare il medico responsabile
del Servizio Pneumologico
Predisporre la visita programmata
(presso il Servizio Pneumologico
o presso il domicilio)
5
Servizio Pneumologico Medico reponsabile
del Servizio
Visita programmata (ambulatoriale/
domiciliare) del paziente
e compilazione in triplice copia
(Servizio, MMG, paziente)
della relazione specialistica
contenente esami effettuati
ed eventuali consigli terapeutici
- definire la situazione clinica
del paziente;
- valutare la capacità
dei familiari di gestire il paziente;
- definire un'agenda per
le visite programmate;
- avviare il percorso formativo
di paziente e/o familiari;
- condividere con Medico
di Famiglia e, dove previsto, con
ADI il percorso terapeutico avviato
6
Servizio Pneumologico Medico reponsabile
del Servizio
Prendere contatto con il reparto
ospedaliero
Se le condizioni del paziente
dovessero essere tali da richiedere
il ricovero, informare il reparto
circa le indagini effettuate
(a domicilio o ambulatorialmente)
ed il motivo del ricovero
Il presente lavoro parte dalla necessità di rappresentare un modello di integrazione ospedale-territorio
che incrementi ed estenda i servizi assistenziali per
i pazienti affetti da IRC. Sulla base dell'analisi della
dalla letteratura scientifica, si è esplicitato un modello di integrazione che necessita di una fase di
sperimentazione. Durante tale fase si devono coinvolgere tutti i soggetti che partecipano al processo
assistenziale, con particolare attenzione ai pazienti
ed ai loro familiari. Questi, infatti, in un sistema sa-
TABELLA III: ATTORI, ATTIVITÀ E OBIETTIVI NEL PROCESSO D’INTEGRAZIONE OSPEDALE-SERVIZIO PNEUMOLOGICO
nitario che pone al centro del proprio interesse il
Paziente, sono gli interlocutori più attendibili per rilevare le eventuali criticità e fornire le indicazioni
per una rimodulazione, ove necessaria, degli interventi, dei processi, del personale coinvolto e delle
soluzioni tecniche adottate.
DICHIARAZIONE DI CONFLITTO DI INTERESSI: Gli autori non
hanno relazioni finanziarie con un’entità commerciale che
abbia interesse nell’oggetto di questo articolo.
MRM
119
120 MRM
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Case report / Caso clinico
Use of an occlusal splint in the management of
signs and symptoms of temporal mandibular
disorder during treatment for sleep apnea using
an oral appliance
Utilizzo di uno splint occlusale per trattare una
disfunzione dell’articolazione temporo-mandibolare in
corso di trattamento con protesi endorale per una
sindrome delle apnee ostruttive nel sonno
Lilian C. Giannasi, Luis V. F. de Oliveira
Rehabilitation Science’s Master Program, Nove de Julho University - UNINOVE, Sao Paulo, Brazil
ABSTRACT
This paper reports the case of an occlusal splint used to
relieve pain in the temporomandibular joint (TMJ) and masticatory muscles caused by a mandibular repositioning appliance (MRA) during treatment of obstructive sleep apnea
(OSA). When the patient reported limited jaw movement and
joint pain, an occlusal splint was fabricated and sequential
adjustments were made until the pain disappeared and jaw
movement returned to normal. Treatment with the occlusal
splint lasted 105 days and the patient was able to continue
OSA treatment. The TMJ became stable, without pain and the
apnea/hypopnea index went from 16.0 to 0.4 events per hour.
It is very important for dentists to have sufficient expertise in
treating temporomandibular disorder when treating OSA
with oral appliances. We conclude that it is possible to deal
with these situations and allow patients to complete their
OSA treatment.
delle apnee ostruttive nel sonno. La paziente riportava una limitazione nei movimenti mandibolari e dolore articolare; è
stato perciò confezionato uno splint occlusale e praticati aggiustamenti sequenziali fino alla risoluzione del dolore ed alla normalizzazione della mobilità articolare. Il trattamento
con lo splint occlusale è stato mantenuto per 105 giorni e la
paziente è stata in grado di proseguire il suo trattamento per
la sindrome delle apnee ostruttive nel sonno. L’articolazione
temporomandibolare si è stabilizzata, il dolore risolto, l’indice
di apnea/ipopnea ridotto da 16,0 a 0,4 eventi per ora.
Il dentista deve avere una esperienza sufficiente per trattare
le disfunzioni dell’articolazione temporomandibolare quando
si cimenta con il trattamento della sindrome delle apnee
ostruttive nel sonno mediante dispositivi endoorali. La soluzione a questi problemi è praticabile ed è così possibile per i
pazienti mantenere questa modalità di trattamento della sindrome delle apnee ostruttive nel sonno.
Key words: Occlusal splints, oral appliance, sleep apnea.
Parole chiave: Dispositivi di avanzamento mandibolare; sindrome delle apnee ostruttive nel sonno; splint occlusale.
RIASSUNTO
Viene presentato il caso clinico di una paziente in cui l’applicazione di uno splint occlusale ha portato alla risoluzione di
un dolore all’articolazione temporomandibolare e ai muscoli
masticatori indotto da un dispositivo di riposizionamento
mandibolare utilizzato per il trattamento di una sindrome
INTRODUCTION
Since oral appliances (OA) were introduced as an
option for the treatment of obstructive sleep apnea
+ Lilian C. Giannasi
Rehabilitation Science’s Master Program, Nove de Julho University - UNINOVE
R: Esperança, 265, ap 31, São José dos Campos, SP Brazil CEP: 12243-700
MRM
121
(OSA), many designs have been developed and
their efficacy has been proven in a large number of
studies in the current literature [1,2]. Considering
the anatomic site where OSA occurs, dentistry may
play an important role in the treatment of this syndrome and improved lifespan. The biomechanics of
an OA basically consist of positioning the mandible
forward, which allows changes in upper airways,
thereby increasing the dimensions of the pharynx
and adjacent structures. An OA is considered the
first treatment option for snoring, upper airway resistance and mild OSA. Moderate and severe OSA
can be treated with an OA when patients do not tolerate the positive airway pressure (PAP) device [1].
Treatment with an OA is preferred by patients with
OSA, even those with severe OSA, perhaps due to
the ability to adjust the devices over time for improved efficacy [3,4]. Like any therapy, treatment
with an OA also has inconveniences, but most are
short-term problems that decrease in two weeks to
six months and are well tolerated by patients. The
most common short-term side effects are dry
mouth, excessive salivation, temporomandibular
joint/muscle discomfort and tooth discomfort in the
morning. These short-term symptoms occur in the
majority of OA users [5-7]. However, there are few
reports on long-term side effects related to the temporomandibular joint (TMJ) and masticatory muscles [8,9]. A significant number of studies report
that mandibular advancement seems to be innocuous to the TMJ of patients with OSA [5,10,11].
The aim of this short communication is to share our
experience in treating joint and muscle pain during
OSA treatment with an OA, which allowed the patient to continue her treatment without pain.
CASE DESCRIPTION AND RESULTS
A 42-year-old woman, with a body mass index
(BMI) of 23 kg/m2, was referred to our dental office
within the University Faculty by a sleep disorder
specialist physician for OSA treatment with an OA.
The polysomnogram (PSG) showed abnormal physiological variables. The apnea/hypopnoea index
(AHI) was 16.0 per hour. During the initial interview, the patient’s medical history was taken. The
patient reported the occurrence of problems caused
by snoring, arrested nocturnal breathing, drowsiness upon waking, fatigue, mood swings and memory lapses. She also reported that she was divorced
and her children complained about the noise of her
snoring every night. The interview revealed that the
patient suffered from anxiety and had periods of depression. Facial muscle palpitation and TMJ auscultation revealed no pain, but there was a click in the
right side during mouth opening, suggesting disc
displacement with reduction, which is characterized by an opening click as the disc returns to a
more normal position. The total advancement of the
mandible and total mouth opening were 10.5 mm
and 45.0 mm, respectively. The oral evaluation revealed good periodontal health, the presence of all
dental elements and signs of tooth wear, indicating
122 MRM
the presence of teeth grinding.
The Ethics Committee of the University approved
the study (protocol number H285/CEP/ 2001) and
the patient gave her informed consent. Impressions
of the upper and lower arches were made and sent
to a specialized laboratory for the making the OA.
The appliance chosen was the PMPositioner, constructed with an advancement of 65% of total protrusion (Figure 1). The placement of the mandibular
repositioning appliance (MRA) was accompanied
with instructions regarding the care and hygiene of
the device. After one week of device usage, adjustments (0.50 mm) were performed weekly in order
to prevent TMJ and muscle pain. A follow up PSG
with the OA in situ was scheduled for when the patient completed six months of device usage. After
two months of OA usage, the patient returned to the
dental office complaining of pain in the TMJ region
and limited jaw movement. She reported the sudden onset of pain and stated she could no longer
use the OA.
The patient had lock jaw, suggesting anterior displacement without reduction. Due to this complication, an occlusal splint was made from rigid
acrylic resin and the patient was instructed to use it
full time until she could wear the OA again and
continue the OSA treatment. Adjustments were
made every two weeks in order to achieve muscle
stability and pain relief. Simultaneous occlusal contact of all mandibular supporting cusps was determined using articulation paper (thickness: 12 mm).
During lateral occlusion and protrusive movements,
the canine guidance caused disclusion of all teeth.
The patient reported a decrease in pain after 10
days of the occlusal splint usage. There was a complete disappearance of pain after 45 days, but with
an insufficient improvement in jaw movement. The
next step was a mandible rotation adjustment in order to obtain a larger space between articular fossa
and condyle in order to reposition the disc. This adjustment was made by adding acrylic resin to the
last dental contact of the occlusal splint in the molar region. The other teeth had no contact with the
splint, which resulted in a counter-clockwise rotation of the mandible, thereby allowing sufficient
space for disc repositioning. With this adjustment,
jaw movement returned to normal after 105 days
and the treatment of OSA with an OA could be con-
FIGURA 1: FRONT VIEW OF OA IN SITU
tinued. Jaw movement was restored and joint and
muscle pain was eliminated. All stomatognathic
functions could be performed naturally. After the
normalization of the TMJ and facial muscles, OSA
therapy with OA was continued and another PSG
was performed after six months. The AHI had decreased from 16.0 to 0.4 and, according to the patient’s report, subjective symptoms had diminished
while her children reported that the snoring had
greatly reduced. The patient was instructed to have
periodic appointments in order to evaluate the subjective symptoms, TMJ status, the OA and its adaptation. After two years, the patient underwent another PSG, in which AHI was 1.0 events per hour.
The patient reported having no symptoms of temporomandibular disorder (TMD) during this period.
DISCUSSION
This case demonstrates that, although rare, complications such as discomfort or pain in the masticatory muscles/TMJ may occur due to OA usage for
OSA. This condition can be treated with an occlusal
splint, thereby avoiding the abandonment of OSA
treatment. Short-term side effects are common during treatment with a mandibular repositioning appliance in patients with OSA, such as facial muscle
pain, TMJ discomfort, excessive salivation and transient discomfort upon awakening, but with regular
OA usage and adjustments, these symptoms subside [12,13]. In some patients, muscle/joint pain
may be the reason for discontinuing treatment [8].
However, no studies were found on how to treat
TMJ problems when treating OSA with an OA so
that patients can complete their treatment pain free.
In the case reported here, the use of an occlusal
splint relieved TMJ/masticatory muscle pain and
eliminated the limitation to mouth opening, thereby allowing the patient to continue OSA treatment
with an OA.
These results corroborate accounts in the literature
that demonstrate the use of occlusal splints to treat
symptoms of temporomandibular dysfunction
[14,15]. These splints are also known as “splints for
muscle relaxing”, “repositioning splints” or “stabilizing splints” [16]. Furthermore, we hypothesize
that joint/muscle pain and clicking disappeared due
to the increase in the vertical dimension induced by
the occlusal splint, which simultaneously caused an
increase in the joint space, thereby allowing the decompression of TMJ structures [17]. It should be
stressed that, even after two years of OA usage, TMJ
symptoms had not returned. We may therefore
speculate that the therapeutic mechanism for decreased TMD symptoms during OA usage is similar
to that during the use of a repositioning splint for relieving TMD symptoms [17]. Both devices induce
mandibular protrusion with a minimal increase in
the vertical dimension, which allows joint decompression and creates space for disc repositioning. A
meta-analysis review established that repositioning
splints were very effective in the treatment of TMD
symptoms [17].
Continued OA usage may help TMJ maintenance
over the years in the majority of patients. The findings reported here raise questions that should be
answered with further studies. However, other studies have demonstrated that the efficacy of occlusal
splints in reducing masticatory muscle activity remains questionable [18,19]. A study using magnetic resonance imaging found no change in the TMJ
after almost one year of OA usage and another
study found no change in the position of the
condyle after a mean of seven years of OA usage
[10,11].
TABLE I: PSG FINDINGS AT BASELINE, AFTER 6 MONTHS AND AFTER 2 YEARS OF OA USAGE
PSG parameters
Baseline
6 months
AHI
16.0
0.4
2 years
1.0
SaO2 nadir (%)
87.0
90.5
90.0
NREM1 (%)
10.0
6.0
5.5
NREM2 (%)
69.1
55.0
57.0
NREM3 (%)
12.5
18.5
17.2
REM (%)
18.4
20.5
20.3
Sleep Efficiency (%)
81.3
89.1
90.0
Definition of abbreviations: AHI, apnea/hypopnea index; SaO2 nadir, minimal oxyhemoglobin desaturation; NREM1, sleep stage 1; NREM2, sleep
stage 2; NREM3, sleep stage 3; OA, oral appliance; PSG, polysomnogram; REM, rapid eye movement sleep stage.
LC Giannasi, LVF de Oliveira
Occlusal splint for joint pain due to treatment of sleep apnea with oral appliance - Uno splint occlusale per il dolore articolare da trattamento dell’OSAS con protesi endorale
FIGURA 2: ADJUSTMENT OF OCCLUSAL SPLINT
MRM
123
Holmgren et al. state that the therapeutic mechanisms of occlusal splints are not yet completely elucidated [20]. However, it is suggested that these
splints eliminate occlusal interference and interrupt
the feedback mechanism, thereby relieving symptoms of TMD [17].
vide relief from TMJ pain and other complications
due to mandibular advancement in the OSA treatment with OA. The patient described here continued OSA treatment and achieved a decrease in AHI
from 16.0 to 0.40 after six months, with a slight rise
to 1.0 after two years.
CONCLUSIONS
CONFLICT OF INTEREST STATEMENT: Neither author has any
conflict of interest to declare in relation to the subject matter
of this manuscript.
We believe that sleep dentists should have considerable expertise in the treatment of TMD in order to
successfully manage joint and facial pain during the
treatment of obstructive sleep apnea using an oral
appliance. We conclude that it is possible to pro-
ACKNOWLEDGEMENTS The authors are grateful to the
Brazilian Research Agencies “The State of Sao Paulo Research”
- FAPESP and "National Counsel of Technological and Scientific
Development" CNPq - for supporting this study.
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Short report, EXP-O 2008
Expert Opinion Consensus/Dissensus Seminar - “COPD is/is not
a systemic disease?”, Venice, Italy, November 13-14, 2008
EXP-O 2008, Expert Opinion
Consensus/Dissensus Seminar “COPD is/is
not a systemic disease?”, Venice, November
13-14, 2008: short report
EXP-O 2008, Seminario di consenso/dissenso l’opinione degli esperti su: “La BPCO è/non è una
malattia sistemica?”, Venezia, 13-14 novembre,
2008: breve resoconto
Claudio F. Donner
Mondo Medico, Multidisciplinary and Rehabilitation Outpatient Clinic, Borgomanero (NO), Italy
INTRODUCTION
In recent years, some authors maintain that chronic
obstructive pulmonary disease (COPD) and its comorbidities should come under a new umbrella
term - chronic systemic inflammatory syndrome because the systemic effects of smoking contribute
to several other conditions, including cardiovascular disease, cancer, and increased blood pressure.
Such a view would open up vast new horizons for
internal medicine.
Unfortunately this view is poorly supported by the
scientific literature and should be regarded more as
a fascinating speculation than as an evidence based
proposition. It overlooks the possibility that all the
so-called comorbidities described in association to
COPD - e.g. skeletal muscle abnormalities, hypertension, diabetes, coronary-artery disease, heart
failure, pulmonary infections, cancer, and pulmonary vascular disease - could simply be independent diseases frequently found in subjects with
the age, risk factors and lifestyle of COPD patients.
This latter objection may seem “old hat” but it is
perhaps more realistic than espousing a point of
view which, though novel and appealing, at present
has little to do with evidence-based science.
With the aim of clarifying this debate in a rigorous
scientific context, the Italian Interdisciplinary
Society for Research in Lung Disease (AIMAR) organized, as part of its “AIMAR Top Seminars 2008”
program, a dedicated scientific event in Venice on
November 13-14, 2008: EXP-O 2008 – Expert
Opinion Consensus/Dissensus Seminar - “COPD
is/is not a systemic disease?”. The aim was to bring
together the sustainers of both sides in a format that
allows the best opportunity for discussion and debate (two 15-minute interventions “pro” and “con”
on each subject followed by a 30-minute discussion
amongst a highly select faculty audience, then, in
the afternoon, a further session aimed to achieve a
consensus or dissensus on the conclusions that
emerged in the morning). Leading authors and
+ Claudio F. Donner
Mondo Medico, Multidisciplinary and Rehabilitation Outpatient Clinic
Via Monsignor Cavigioli, 10, 28021 Borgomanero (NO), Italy
MRM
125
about 40 highly qualified discussants with major
expertise in the field participated. The object was to
arrive at a final consensus or dissensus on this topic, and produce a Statement to clarify the issue for
practising clinicians.
Pathophysiological basis of COPD: the Pro systemic
side (Paolo Palange, Rome, Italy)
COPD has traditionally been considered a disease
of the lungs secondary to cigarette smoking and
characterized by airflow obstruction due to abnormalities of both airway (bronchitis) and lung
parenchyma (emphysema). It is well known that
COPD is associated with significant systemic abnormalities: in the late '80s it was documented that
chronic hypoxia and hypercapnia can induce renal
and hormonal abnormalities in COPD patients with
chronic bronchitis (type-B) [1]. More recent evidence shows that a significant proportion of patients with COPD, particularly those with predominant emphysema (type-A), may experience muscle
wasting [2], osteoporosis [3], anemia [4] and reduction in circulating bone marrow progenitors [5].
These systemic abnormalities have been attributed
to increased levels of systemic inflammation, e.g.
increased levels of tumor necrosis factor (TNF)-α
and interleukin (IL)-6. Some have hypothesized that
systemic inflammation is due to a “spilling over” of
the pulmonary inflammation into the systemic circulation [6]. Others, who failed to demonstrate a
correlation between lung and systemic inflammation [7], raised the question if COPD may not be in
fact a systemic disease. Chronic inflammation,
however, may not be the only cause of the systemic
effects of COPD. Recent data, in humans and animal models, show increased levels of endothelial
cell apoptosis and reduced levels of angiogenetic
factors, e.g. vascular endothelial growth factor
(VEGF) in the lung in response to cigarette smoking
and oxidative stress, suggesting that emphysema
may be a vascular disease [8]. Other studies claim
that pulmonary emphysema carries an autoimmune
component [9]. Based on this new evidence, it is
reasonable to consider COPD, in particular emphysema, as a disease with a significant “systemic component” if not a systemic disease per se.
Pathophysiological basis of COPD: the Non systemic side (Andrea Rossi, Bergamo, Italy)
COPD is one of the few respiratory disorders that
includes in its definition a reference to lung function [10]. The pathophysiology of COPD includes a
wide array of abnormalities [11] in lung and chest
wall mechanics, pulmonary gas exchanges, respiratory and skeletal muscle structure and function, and
so on [12]. COPD is a heterogeneous disease in
terms of its clinical, physiological and pathological
presentation [13]. Probably the starting point is inflammation of the airways [14,15] and the final
events are severe physical disability and premature
death. Within this complexity, airflow limitation is a
central element, and to some extent the bridge,
connecting biological defects to clinical pheno-
126 MRM
types. Without doubt, airflow limitation is a key
mechanism determining dyspnea, progressive disability, and ventilatory failure in patients with
COPD [16]. Understanding the pathophysiology of
airflow limitation is an essential step to alleviating
suffering, through effective interventions such as
pharmacological therapy, rehabilitation, lifestyle
changes, and so on [10,17-19]. The literature on airflow limitation in COPD is abundant [20-23]. It is
important to stress the distinction between airway
obstruction and airflow limitation and the close relationship between the latter and pulmonary hyperinflation: airway/airflow obstruction and airflow
limitation should not be considered, either academically or in clinical practice, as synonymous.
COPD and systemic inflammation: myth or reality?
Pro Reality (William MacNee, Edinburgh, UK)
COPD is an inflammatory condition of the lungs
which has recently been recognized as a systemic
disorder with important extrapulmonary manifestations [24]. It is thought that systemic inflammation
is the mechanism which results in these systemic
manifestations. A systemic inflammatory response
is known to occur in COPD and involves mobilization and activation of inflammatory cells into the
circulation and an increase in acute phase proteins
and in circulating inflammatory mediators. C-reactive protein (CRP) is a robust marker of the acute
phase response. It has been shown in large cohort
studies that subjects with severe airflow limitation
are 2.74 times more likely to have an elevated CRP
[25], independently of cigarette smoking and other
associated comorbidities which may influence CRP,
such as the presence of coronary artery disease
[26]. Increased circulating levels of CRP in COPD
are associated with increased IL-6 levels, which is
the predominant cytokine regulating CRP production by hepatocytes. Also other acute phase proteins such as fibrinogen are elevated in COPD subjects, particularly those with symptoms of chronic
bronchitis [28]. These data suggest that CRP may be
a useful biomarker for COPD severity, the systemic
inflammatory response associated with COPD and
the consequent systemic comorbidities/complications. A number of studies have shown higher levels of circulating inflammatory mediators in COPD
patients
[27-29].
Increased
levels
of
TNF-α and its receptors TNFR-55 and TNFR-75
have been associated with activation of circulating
leukocytes [30] and weight loss in patients with
COPD [31]. COPD is associated with low grade
systemic inflammation [6,32-34] and circulating
leukocytes are present in increased numbers in
COPD patients and have been shown to be activated [30,35]. Similar low grade inflammation occurs
in other chronic conditions such as chronic heart
failure, obesity or diabetes and as part of the normal
ageing process [36,37]. Thus, compared with
healthy controls, individuals with chronic airflow
limitation have significantly elevated levels of CRP,
fibrinogen, leukocytes and TNF-α, indicating that
persistent systemic inflammation is present in
COPD and systemic inflammation: myth or reality?
Pro Myth (Giuseppe Di Maria,Catania, Italy)
COPD clinical presentation is characterized by a
variety of phenotypes [39]. The variable coexistence of other morbidities including chronic heart
failure and elevated blood pressure has long been
recognized in patients with chronic bronchitis and
emphysema [40]. Thus the complexity and the variability of COPD, along with its frequent association
with other morbid conditions, are longstanding
concepts for those familiar with COPD patients in
their clinical setting. More recently, it has been
pointed out that COPD and its inflammatory
process affects other end organs [41,42], and the
notion that COPD is a “systemic inflammatory disease” has received much attention [43,44]. This notion is based on the observation that COPD and
other clinical manifestations are associated to the
presence and/or increase of inflammatory biomarkers in the blood. However, the term “systemic inflammation” which, until recently, has been used to
indicate the detectable presence of such biomarkers, is misleading in that, according to current evidence, it merely reflects the presence and level of
inflammation in the lungs [45,46]. In addition, the
role of inflammation in the peripheral muscle wasting and weakness of COPD has never been directly demonstrated by experimental studies. Thus it is
true to say that circumstantial evidence, rather than
experimental data, support the speculation that
COPD is part of a systemic inflammatory process.
On the other hand it should be borne in mind that
the lungs, by providing efficient gas exchange at the
alveolar-to-capillary interface, play a pivotal role in
achieving and maintaining the whole body (i.e. systemic) homeostasis. In turn, this homeostasis is of
fundamental importance for all the physiological
processes of cells, tissues and organs that constitute
the body system [47]. Thus it is not surprising that
the persistent functional impairment of the respiratory processes may have a negative repercussion on
respiratory and metabolic functions of cells and tissue in the body without this necessarily implicating
systemic inflammation. COPD may have systemic
detrimental consequences involving a number of
organs and tissues in the body (i.e. skeletal muscles,
bones and cardiovascular system). The causes of
these consequences are complex and poorly understood, but they have been unduly attributed to a putative “systemic inflammation” along with the oxidative damage suffered by COPD patients.
Mankind has an innate need to create myths and
believe in them. But opinions based on circumstantial evidence are not a sure way to arrive at the
truth.
Biomarkers of systemic involvement in stable
COPD: do they exist? – Yes (Emiel F.M. Wouters,
Maastricht, The Netherlands)
Biomarkers are factors that are objectively measured and evaluated as indicators of normal biologic processes or pathogenic processes and/or as indicators of pharmacologic responses to therapeutic
intervention. Clinical end points are variables that
can be used to measure how patients feel, function,
or survive. Surrogate end points are biomarkers that
are intended to substitute for a clinical end point.
Several biomarkers may be needed to create an
ideal surrogate end point cluster to truly characterize clinical end points. Individual biochemical or
molecular markers can be used as biomarkers to
evaluate disease progression and to evaluate the effects of therapeutic intervention early in development. Biomarkers need to represent mechanismbased processes and can provide exciting clues to
the pathophysiology of diseases. Therefore, the ideal biomarker increases pathologically in the presence of the disease (high sensitivity), does not increase in the absence of disease (high specificity),
offers information about the risk and prognosis,
changes in accordance with the clinical evolution,
creates opportunities to anticipate clinical changes,
relates to disease burden and extent, needs to be reproducible, and optimally will be cheap and easy
to measure. The need for biomarkers in COPD research to better diagnose and to assess phenotype,
severity, and the effects of treatment is well recognized. COPD is both a pulmonary and a systemic
disease. The systemic complications of COPD include nutritional abnormal body composition, muscle wasting, and exercise limitation, as well as involvement of other organ systems (cardiovascular,
neurologic, and skeletal).
Most of these complications are, at least in part,
thought to be the consequence of systemic inflammation, and accordingly most of the systemic biomarkers are related to inflammatory processes [34].
A meta-analysis conducted in 2004 by Gan and
colleagues [34] selected 14 studies that evaluated
systemic inflammatory markers in patients with
COPD. Levels of CRP, fibrinogen, TNF-α and circulating leukocytes were higher in patients with
COPD compared to controls. Several studies have
confirmed this COPD-related elevation in CRP. CRP
levels have also been shown to relate to COPD
severity, both in terms of lung function and St
George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) score,
as well as mortality and disease progression. PintoPlata [48] used a proteomics approach to identify a
CF Donner
Short report, EXP-O 2008, Venice, November 2008 - Breve resoconto, EXP-O 2008, Venezia, novembre 2008
COPD. This effect is persistent among current nonsmokers with COPD. However a mechanism of the
systemic inflammatory response in COPD is still
unknown and may relate to spill over from the lungs
to the systemic circulation or there may be common
genetic or constitutional factors which predispose
individuals to COPD or to either systemic or pulmonary inflammation. Other potential origins of
systemic inflammation in COPD include cigarette
smoking, lung hyperinflation, tissue hypoxia, skeletal muscle dysfunction and a response of the bone
marrow [38]. It is likely that systemic inflammation
is a major contributor to the pathobiology of the extrapulmonary effects of COPD including skeletal
muscle atrophy and dysfunction and cardiovascular
disease.
MRM
127
panel of 24 specific biomarkers in the blood of patients with COPD and demonstrated significant correlations of these biomarkers with forced expiratory
volume at 1 second (FEV1), diffusing capacity, 6minute walking distance, and the BODE index.
Patients with COPD who lose weight, particularly
fat-free mass, represent a COPD phenotype that is
in part the result of systemic inflammation. A similar result was obtained by Di Francia and colleagues [30] when patients were divided into
groups according to whether or not they had intentionally lost weight. In addition, blood TNF receptor levels have been shown to be inversely correlated to the percentage of body fat. In a similar manner, increased blood CRP levels have been shown
to be related to resting energy expenditure and fatfree mass or body mass index. Appetite-regulating
biomolecules, leptin and ghrelin, have also been related to body composition in COPD. Broekhuizen
and colleagues [49,50] found that blood leptin levels were lower in cachectic COPD patients compared to non-cachectic, and plasma ghrelin was
found to be significantly higher in underweight
COPD patients. What is not known is whether these
markers predict who will become cachectic, which
would make them very useful as a clinical biomarker. Pulmonary hypertension is also a phenotypic
feature of COPD, more typically in the latter stages
of disease. Joppa and colleagues [51] found that patients with pulmonary hypertension had elevated
blood levels of CRP and TNF-α and that CRP was an
independent predictor of pulmonary systolic pressure. Since the diagnosis of pulmonary hypertension requires an echocardiogram, CRP measurements may prove to be useful at least in determining who to screen for pulmonary hypertension.
Biomarkers of systemic involvement in stable
COPD: do they exist? – No (Giorgio W. Canonica /
Fulvio Braido, Genoa, Italy)
Biomarkers are ex-vivo markers, i.e. they can be
taken out of the body and measured. They are biological material that reflect a disease process (e.g. a
biomarker for inflammation). COPD is characterized by chronic inflammation of the small airways
and lung parenchyma, with the involvement of neutrophils, macrophages, CD8+ lymphocytes, many
cytokines and chemokines. This inflammation is associated with fibrosis and the narrowing of small
airways and with lung parenchyma destruction, resulting from the action of various proteinases. The
number of CD8+ lymphocytes is correlated to the
airways flow limitation.
Neutrophils have the most important role in COPD
pathogenesis and macrophages can damage lung
parenchyma by releasing protease and neutrophil
chemoattractant factors such as IL-8 and
leukotriene B4 (LTB4). These cells can be activated
by cigarette smoke and CD8 lymphocytes, which
damage the lung by releasing TNF-α. Neutrophils
release proteolitic enzymes, such as elastase,
catepsines, metalloproteinases, causing the tissue
damage typical of emphysema. Inflammation activ-
128 MRM
ity of neutrophils, lymphocytes and macrophages
depends on growth factors such as granulocyte
macrophage colony stimulating factor (GM-CSF),
which controls neutrophil survival.
The inflammatory cascade implicated in lung
parenchyma destruction may spread to systemic
level and induce further organ damage. However, it
should be borne in mind that elderly subjects present comorbidities, and COPD concomitant diseases
may be the cause of the increased biomarkers in
these patients. COPD and congestive heart failure
(CHF) are the two most frequent and severe chronic diseases. About 20% of patients mainly followed
for COPD are also affected by CHF. Moreover, both
COPD and CHF share old age and smoking as the
main risk factors, and have in common chronic inflammation as the potential pathogenic mechanism.
Compared to COPD, the diagnosis of heart failure is
more complicated since it requires the integration
of clinical, echocardiographic and circulating biomarker data. In other terms, we could erroneously
attribute the increase of biomarkers to COPD, since
we ignore the presence of concomitant pathologies
such as CHF or obstructive sleep apnea syndrome
(OSAS) in which there is an increase of mediators
involved in the induction of organ damage.
Cytokines IL-6 and IL-1β are able to trigger a systemic inflammatory response characterized by an
increase in the circulating levels of leukocytes,
platelets, proinflammatory and prothrombotic proteins. This complex response produces CRP, fibrinogen and other coagulation factors which are associated to fatal cardiovascular events but also to the
bronchial tree remodeling present in COPD. No
doubts exist about the presence of systemic inflammatory markers and their organ-related effects in
COPD. Nevertheless, further investigation is required to clarify the source and meaning of the inflammatory process. In this context, the systemic
role of lung-specific biomarkers, such as serum
Clara cell protein (CC-16), surfactant protein (SP)-A,
and SP-D, could be interesting.
Biomarkers of systemic involvement in acute exacerbations of COPD: is there overwhelming evidence? – Yes (Wisia Wedzicha / John Hurst, London,
United Kingdom)
Exacerbations of COPD are episodes of increased
symptoms that are associated with increased airway
and systemic inflammation. COPD exacerbations
are now recognized as an important outcome
measure in COPD but they are heterogeneous and
also seasonal events. COPD exacerbations are often
triggered by respiratory viral infections [51], though
they are also associated with bacteria, and exacerbations where both viruses and bacteria are isolated are more severe [52]. Thus there has been considerable interest in developing a biomarker to detect and follow the time course of COPD exacerbations. There is evidence that during a COPD exacerbation the systemic inflammatory response is related to the airway response [45] and thus a systemic marker should reflect the pathophysiological
Biomarkers of systemic involvement in acute exacerbations of COPD: is there overwhelming evidence? – No (Antonio Anzueto, San Antonio, USA)
The current GOLD guidelines recognize that the
impact of COPD on an individual patient depends
not just on the degree of airflow limitation, but also
on the severity of symptoms (especially breathlessness and decreased exercise capacity), systemic effects, and any comorbidities the patient may have
[17]. Furthermore, COPD should be managed as a
systemic disorder, with careful attention paid to comorbidities and their effect on the patient's quality
of life. The main concomitant conditions associated
with COPD are skeletal muscle weakness, osteoporosis, heart failure, cardiac arrhythmias, ischemic
heart disease, stroke, depression, cancer, etc.
Recently, several investigators proposed that a common mechanism by which major risk factors such
as smoking, hyperlipidemia, and obesity might lead
to chronic disease is systemic inflammation [38].
Systemic inflammation may explain the development of chronic diseases such as COPD and its association with systemic and complex abnormalities
affecting other organs. It has been suggested that
persistent pulmonary inflammation promotes the
release of pro-inflammatory chemokines and cytokines into the circulation. These mediators then
stimulate various end-organs such as liver, adipose
tissue and bone marrow, that will release excessive
amounts of acute phase proteins, inflammatory
cells and secondary cytokines into the circulation,
and the result is a state of persistent low-grade systemic inflammation [24]. The main controversia
that exist today relate to whether or not the source
of inflammation is in the respiratory system. There is
increasing evidence that the functional impairment
of airway-bronchial constriction that results in increased workload, hyperinflation and impaired respiratory muscle function is the main source of inflammation. Recent reports characterize the upregulation of pro-inflammatory cytokines in the intercostals and other respiratory muscles [57]. In theory, anti-inflammatory treatment should contribute to
the reduction of exacerbations. Clinical studies that
involve the use of long-acting bronchodilators, with
or without inhaled corticosteroids, or surgical interventions such as lung volume reduction surgery
(LVRS) have been associated with significant reduction in COPD exacerbation [58-60]. Therefore,
COPD is a disease associated with multiple comorbid conditions, but the physiological consequences
of airway obstruction, mainly hyperinflation, may
be the main precipitating factor of the systemic inflammatory response seen in these patients [61,62].
Is COPD a respiratory disease with prominent systemic implications or a systemic condition with
pulmonary symptoms? – Rationale (Bartolome
Celli, Boston, USA)
Is COPD a disease or not? “Disease” signifies a
morbid condition defined by objective, physical
signs, subjective symptoms or mental states, or
functional or structural disorder. In contrast, “syndrome” is defined as a set of symptoms or conditions that occur together and suggest the presence
of a certain disease or increased probability of developing the disease. Based on these accepted definitions, COPD is a disease as it is based on an objective physical sign: airflow limitation.
COPD has a pathophysiological expression in the
lung. The airflow limitation results from airways inflammation and remodeling often associated with
parenchymal destruction and development of emphysema (most patients have both). However, in
many patients the disease is associated with systemic manifestations that can effectively result in
impaired functional capacity, worsening dyspnea,
health related quality of life and increased mortality [12,58]. The best recognized manifestations include the presence of concomitant cardiovascular
compromise, malnutrition involving primarily loss
and dysfunction of skeletal muscles, osteoporosis,
anemia, increased gastroesophageal reflux, and
clinical depression and anxiety. Importantly, the
presence of airflow limitation greatly increases the
likelihood that a COPD patient may develop lung
cancer over time. In addition, patients with COPD
are older and frequently present with important comorbidities that require medical attention. Patients
with milder COPD will likely die from diseases other than COPD but most patients with severe and
very severe COPD die from COPD [12,63,64].
There are two different views relating the associations between COPD and its comorbidities: i) systemic “spillage” of the inflammatory and reparatory
events occurs in the lungs, with the disease remain-
CF Donner
changes associated with the exacerbation. Early
studies showed that acute phase markers increased
during exacerbations, e.g. systemic IL-6 and plasma
fibrinogen increased significantly at exacerbation
and these increases were greater in the presence of
an infective trigger [54]. It is also possible that rises
in these biomarkers can lead to increased cardiovascular risk with a COPD exacerbation. A large
study utilizing a whole panel of biomarkers showed
that the most selective biomarker was CRP but the
change in CRP was not sufficiently sensitive or specific alone [44]. Sensitivity and specificity was increased by combining CRP with one of the major
exacerbation symptoms (dyspnea, sputum purulence or increased sputum volume) that were
recorded during the study. There were no direct relationships between biomarker concentrations and
clinical indices of exacerbation severity. A recent
study has suggested that serum amyloid protein
(SAA) may also be useful as a biomarker of an exacerbation [55]. There is need for a biomarker to
represent exacerbation recovery and this requires
further research. However, in a recent study, it has
been shown that the CRP measured at 14 days after
the onset of an exacerbation was related to early exacerbation recurrence [56]. Thus there is an urgent
need for novel markers of exacerbation that can reflect both the onset of the exacerbation and the recovery period.
MRM
129
ing at the center of the process; ii) pulmonary manifestations of COPD are an expression of a “systemic” inflammatory state with multiple organ compromise. Both views have merit but imply different
conceptual approaches with important therapeutic
consequences. In the former, the aims of therapy
are primarily centered in the lungs whereas in the
latter the center of therapy is shifted to the primary
source.
Medical and surgical therapies aimed at improving
lung function have proven important in decreasing
dyspnea, and improving exercise capacity, health
status and even mortality [63,65-67]. Similarly,
therapies such as oxygen for hypoxemic patients
and pulmonary rehabilitation have also improved
outcomes for patients without altering lung function
significantly [10,17,70-73]. The next decades will
see an explosion of information attempting to elucidate the associations between COPD and its systemic expressions, providing objective evidence of
the mechanisms and, in the end, improving the
management of patients with COPD.
Is COPD a respiratory disease with prominent systemic implications or a systemic condition with
pulmonary symptoms? - Case report (Richard
ZuWallack, Hartford, USA)
CG is a 75 year old woman with a diagnosis of
COPD since approximately 1995. She has a 45
pack-year history of cigarette smoking, but quit at
age 50. She has no history of asthma, atopy, or frequent childhood respiratory infections. At age 61
she began experiencing breathlessness with exertion. A diagnosis of COPD was made at that time,
and she was initially treated with ipratropium, 2 inhalations, 4-times daily. During stable periods her
chest examination reveals signs of hyperinflation,
diminished breath sounds throughout, a prolonged
expiratory phase, and no adventitious sounds. Data
from her first pulmonary function evaluation in
1996 are as follows: age 64, weight 59 kg, body
mass index (BMI) = 22 kg/m2, post-bronchodilator
(FEV1/FVC) = 0.61, FEV1 = 1.33 L (54% of predicted), carbon monoxide diffusing capacity (DLCO) =
49% of predicted, arterial blood gases while breathing room air: pH 7.42, PaO2 68 mm Hg, PaCO2 36
mm Hg. Her Medical Research Council (MRC) dyspnea rating (0 to 4 scale) was 1: troubled by shortness of breath when hurrying on the level or walking up a slight hill. Chest X-rays show hyperinflation, but no other abnormality. In the past 12 years,
she has had approximately 2-3 COPD exacerbations per year, but was hospitalized only once, in
2003. She has had an unexplained, gradual decrease in body weight despite taking calorie supplements; her last recorded weight was 45 kg, BMI =
16.5 kg/m2. She could not tolerate megestrol because of increased dyspnea, and was reluctant to
begin anabolic steroids. Documented comorbidities include a history of peptic ulcer disease, coronary artery disease, an asymptomatic ~50% left
carotid artery stenosis, a dilated, probably non-ischemic cardiomyopathy (left ventricular ejection
130 MRM
fraction ~ 35%), paroxysmal atrial fibrillation treated with oral anticoagulation, migraine headaches,
and a history of anxiety and depression. At her latest spirometry (2007) the FEV1/FVC was 0.42 and
the FEV1 was 0.91 L, or 41% of predicted. She is
now MRC 3 (0-4 scale): stops for breath after walking about 100 yards or after a few minutes on the
level. On exercise testing her peak exercise capacity on a cycle ergometer was 10.5 mL/kg/min, which
was 50% of predicted. She was dyspnea-limited
and did not have a discernable anaerobic threshold.
There was no significant oxygen desaturation during exercise testing. Her latest respiratory medications include inhaled formoterol twice daily,
tiotropium once-daily, and albuterol as needed.
CG has COPD which is of moderate-severe spirometric severity; historically, she has had relatively
frequent respiratory exacerbations. She also has
pulmonary cachexia, atherosclerosis, coronary artery disease, left ventricular disease, anxiety, and
depression. One way of interpreting this constellation of medical problems is that COPD results from
a local (respiratory) inflammatory response to environmental stimuli, such as cigarette smoke, and this
respiratory inflammatory process has systemic,
'spill over' effects. This, in turn, causes other problems, such as cachexia and cardiovascular disease.
This concept is implied in the description of COPD
given by the ATS/ERS Statement on COPD [74],
which states that COPD is characterized by inflammation in the lungs, and that this has systemic consequences. Another interpretation is that COPD is
primarily a systemic disease in which the lung is the
major target organ. The weight loss and the cardiovascular disease that CG has are both manifestations of the systemic abnormalities associated with
COPD. Although not stated, she also likely has other systemic manifestations, such as peripheral muscular dysfunction and osteoporosis. The well-described correlation between COPD and cardiovascular disease is not surprising, since these two diseases are both strongly related to cigarette smoking.
However, COPD itself is an important predictor and
assumed risk factor for atherosclerosis and cardiovascular mortality [25,75-77]. Furthermore, this relationship remains even after controlling for cigarette smoking [78]. In general, a 10% decrease in
FEV1 in COPD patients is associated with approximately a 30% increase in risk of cardiovascular
death [79]. Poor lung function is, in fact, a stronger
predictor of cardiovascular and all-cause mortality
than serum cholesterol [77]. From an analysis of data from the 3rd National Health and Nutrition
Examination Survey (NHANES), individuals with
moderate to severe airflow obstruction had increased circulating leukocyte and platelet counts,
elevated fibrinogen levels, and were more likely to
have elevations in CRP than those without obstruction [77]. Moderate and severe airflow obstruction
was significantly associated with cardiac ischemia.
Inhalation of ambient particulate air pollution also
induces a low-grade systemic inflammation [80]. In
one model of systemic inflammation in COPD [38],
Approach to COPD: respiratory or systemic treatment? - Respiratory approach (Richard Casaburi,
Torrance, USA)
Pharmaceutical companies continue to focus on
developing new inhaled bronchodilator drugs,
mostly in the classes already demonstrated to be effective: anticholinergic and β-agonist drugs. Inhaled
corticosteroids remain very much part of the treatment paradigm. True, oral drugs are likely to reemerge as treatments for COPD. Many are antiinflammatories, but the target is the lung, not systemic inflammation. A number of mediator antagonists, antioxidants, signal transduction pathway inhibitors, proteinase inhibitors, mucoregulators, pulmonary vasodilators are under development [81].
Further in the future are agents that will induce lung
parenchymal growth and repair, possibly including
the therapeutic use of stem cells. Also to be considered are approaches to improve lung mechanics in
emphysema, including LVRS and newer endobronchial valves and the airway fenestration and
stenting procedures [82]. Clearly, the lungs are the
dominant focus of therapies for COPD. Even treatments aimed at systemic manifestations of COPD
are primarily aimed at relieving pulmonary limitations. Exercise programs that are part of pulmonary
rehabilitation reverse dysfunction of the muscles of
ambulation. However, the mechanism by which
training programs improve exercise tolerance is
largely through reduction of the dynamic hyperinflation related to reduced ventilatory demand at a
given level of exercise [83].
While substantial attention has been placed on systemic inflammation in COPD, the increased levels
of circulating inflammatory mediators reported in
moderate-severe COPD [4] are small and of questionable importance. It has been difficult to predict
patient characteristics that are reliably associated
with the substantial increases in circulating inflammatory mediators that are likely to be important
(and, therefore, to constitute a good therapeutic target) in the individual patient. Moreover, to date it is
not clear whether circulating inflammatory mediators are simply a “spill-over” from pulmonary inflammation or related to systemic production [34].
Similarly, muscle dysfunction has been ascribed, in
part, to inflammation and apoptosis. However, the
variability in these findings among subjects makes
this a difficult therapeutic target.
Approach to COPD: respiratory or systemic treatment? - Systemic approach (Leonardo M. Fabbri,
Modena, Italy)
The only treatment that affects COPD progression is
smoking cessation [17]. Despite the inflammatory
nature of COPD, no existing medication has been
shown to modify the long-term decline in lung
function. Hence the goals of COPD management
are reduction of risk factors, management of stable
COPD and its comorbidities, and prompt recognition and management of COPD exacerbations [17].
Smoking cessation is the most effective intervention
to reduce the risk of development and the progression of COPD and reduce mortality.
Pharmacotherapy (nicotine replacement, buproprion, nortryptiline and/or varenicline) may help patients stop smoking. Also, occupational, indoor/outdoor pollution should be avoided. Pharmacologic
treatment of COPD may improve symptoms, reduce
frequency and severity of exacerbations, improve
health status, and improve exercise tolerance.
Albeit the mechanisms are poorly understood, inhaled β2-agonists and/or anticholinerigcs are central to pharmacologic management in COPD, both
on an as needed basis to relieve intermittent or
worsening symptoms and on a regular basis. Nonpharmacologic treatments include rehabilitation,
oxygen therapy, and surgical interventions [17]. The
diagnosis, assessment of severity and treatment of
COPD may be greatly affected by the presence of
comorbid conditions. Lung function measurement,
non-invasive assessment of left ventricular function
(e.g. echocardiography and brain natriuretic peptide) and/or glycaemia, may be useful to identify
these comorbidities. Similarly, smoking prevention
and cessation, weight control and diet, and exercise
and rehabilitation potentially affect not only COPD
but also its comorbidities [24,34,43].
Pharmacological treatment of COPD chronic comorbidities is more complex, as drugs are usually
developed for single diseases or organs [84]. Much
can be learnt from other chronic conditions, e.g.
diabetes. Glucose control with insulin and/or oral
anti-diabetic agents not only controls diabetes but
also helps prevent and treat the systemic effects and
comorbidities of diabetes, particularly cardiovascular diseases [84]. More recently, drugs used for the
treatment of erectile dysfunction, hypertension,
chronic heart failure, or lipid disorders, have been
shown to have unexpected beneficial effects in
COPD patients. Statins, which are used primarily as
lipid-lowering agents, have also potent anti-inflammatory properties in the lung and have been shown
CF Donner
the lungs are the portal for the entry of toxins (cigarette smoke and ambient particulate matter), which
are processed by alveolar macrophages and epithelial cells. These cells produce proinflammatory mediators that promote inflammation in the lung.
These mediators also translocate into the circulation
and set up a systemic inflammatory response that
includes: 1) stimulation of the bone marrow to release leukocytes and platelets, 2) activation of an
acute phase response which includes the production of procoagulation factors, and 3) activation of
the endothelium. These processes increase the likelihood of vascular disease. Other proinflammatory
cytokines, such as TNF-α also promote body composition abnormalities such as depletion of lean
body mass or even cachexia. It is clear that systemic
inflammation is present in COPD and that this contributes directly to the lung disease and its co-morbidities. Whether this process is viewed as a systemic 'spill-over' from inflammation in the lung or
is a primarily systemic process with the lung as the
portal is, in reality, more semantic than pragmatic.
MRM
131
132 MRM
to positively affect chronic comorbidities of metabolic syndrome, e.g. chronic heart failure, vascular
diseases and COPD [84-86]. β-blockers, considered life-saving drugs in chronic heart failure, have
also been recently shown to provide benefits in
COPD patients, albeit they may carry some risks in
patients with an asthmatic component of COPD
[87]. Beneficial effects have been reported for ACE
inhibitors, and angiotensin receptor blockers [84].
On the other side, drugs specifically developed and
used to treat COPD, e. g. inhaled bronchodilators
[88,89] and inhaled steroids alone or in combination with inhaled bronchodilators [58,90-101], may
have significant beneficial effects on cardiovascular
diseases and other common chronic comorbidities
of COPD.
Guidelines and clinical practice: myth or reality? Myth (Marc Miravitlles, Barcelona, Spain)
The debate on the clinical usefulness of some drugs
in COPD, e.g. inhaled corticosteroids (IC), stems
from the poor current definition of COPD as simply
a syndrome with nothing whatsoever regarding its
etiology [102]. The energy invested in identifying
and quantifying the different “faces” of COPD,
known as the diagram of Venn not proportional to
COPD [103], while commendable, only demonstrates the confusion existing between the different
etiopathogenic, clinical and morphological forms
of the syndrome labelled COPD [104,105]. Due to
the poor definition of COPD, patients with very different characteristics have been enrolled in different
clinical trials, thereby producing a great variability
in the response to treatment [106]. This aspect is
fundamental if one wishes to compare results obtained with different drugs or with the same drugs
across different studies. One more instance of the
incongruence of the definition of COPD is the discrepancy between the universally accepted definition of the GOLD guidelines [107] and inclusion
criteria of the clinical trials on COPD [58,108]. If
COPD is what GOLD states, why not use this definition as the inclusion criteria for clinical trials? The
answer is that what we understand COPD to be is
only partly reflected in the definition. Until we adjust the definition to what we really understand
COPD to be in clinical practice, sterile controversies will continue on the efficacy of different treatments for the so-called “COPD”. One convincing
test on the importance of carrying out a directed
and not stepwise treatment may be found in a study
performed by Siva et al. [109]. A total of 82 patients
with COPD were randomized to two groups to receive treatment according to i) British Thoracic
Society guidelines (BTS group), or ii) the
eosinophilic inflammation observed in the induced
sputum (sputum group). Patients in the sputum
group were administered IC or oral drugs with the
objective of maintaining the eosinophilic count in
sputum < 3%. After 1 year, the strategy of the sputum group was associated with a 62% reduction in
the number of severe exacerbations (p = 0.037) versus those who were treated according to BTS guide-
lines, with no differences being observed in the use
of oral corticosteroids between the two groups.
These results indicate that to achieve greater treatment efficacy, we should be guided by the characteristics of the patients more than by their severity.
We no longer have one treatment for COPD but
rather - similar to what happens with other chronic
diseases such as hypertension or diabetes - different
therapeutic options that should be targeted to the
individual patient. It is difficult to achieve a consistent definition of COPD and establish what is adequate treatment for the different types and subtypes
described in this definition, but possible if we break
through the taboos of the past.
Guidelines and clinical practice: myth or reality? Reality (Stephen Rennard, Omaha, USA)
There are two situations in which guidelines are
useful for the clinician. First, when diagnostic or
therapeutic modalities are inappropriately used.
Evidence suggests that the diagnosis of COPD, although straightforward and readily obtained by simple spirometry, is inadequately accomplished in
both the USA and Europe [110,111]. As a result,
many individuals with COPD are undiagnosed or,
in the absence of spirometry, incorrectly diagnosed.
Application of spirometry, as recommended by
guidelines [17], would address this diagnostic issue.
Similarly, rehabilitation in COPD is widely recommended by guidelines [112] but inadequately applied [113]. The availability of guidelines may help
optimize application of appropriate therapies in a
population. Second, guidelines can help provide a
framework for the clinician when application of a
diagnostic or therapeutic modality is uncertain, e.g.
ICs have measurable benefits on airflow, exacerbation frequency and mortality in COPD [17] but how
they should be used clinically requires discernment. Guidelines that use evidence when available
and expert opinion when necessary can inform clinicians in making their judgments. Guidelines,
therefore, can help optimize diagnosis and therapy
and are therefore an important tool for the clinician.
CONCLUSION
Nikos Siafakas (Heraklion, Greece) in his summing
up of the meeting stated that much energy and attention during the two-day Seminar had been focused on how to define the term ‘systemic’. The first
step was to agree on the definition. But first of all,
was COPD a disease or a syndrome? He personally
agreed with Marc Miravitlles that COPD does fulfill
the criterion for disease (i.e. it has a distinct causeetiology) but it is one characterized by different
faces or phenotypes. A vote was taken on this and
there was a vast consensus that COPD was a disease (one vote only for syndrome). As to the real issue of the Seminar, i.e. whether COPD is a systemic
disease or not, the next step was to agree on what
‘systemic’ means. During the Seminar, ‘systemic’
had been referred to in various senses, as: a) sys-
Carlo Grassi (Milan, Italy) in closing the Symposium
confirmed that, while the Seminar had not reached
a final evidence-based conclusion, a general consensus had emerged based on the limited evidence
available: that COPD begins as chronic airways obstruction, dynamic hyperinflation and local inflammation in the lungs and from this leads - through
differentiated pathways still to be clarified – to systemic consequences. The Seminar, Grassi said,
would represent a starting point for a new era in
clinical and experimental research, based on the
excellent quality of the discussions held over the
two days by the experts gathered in this unforgettable setting of Venice.
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temic inflammation; b) systemic manifestations; c)
systemic consequences; d) comorbidities (some
confused these with systemic effects, e.g. if you
have two diseases in common like diabetes and
COPD there must be an overlap, but is this an overlap or cause & effect?); e) multi-organ disease. After
lengthy discussion, a vote was taken and the large
majority expressed their understanding of COPD as
having ‘systemic consequences’, or ‘systemic manifestations’. The issue remaining was to decide if
these systemic manifestations of COPD imply a
multi-organ disease (like scleroderma or lupus) or
some more centrogenic disease followed by effects
in sequence.
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Swiss Med Wkly 2005;135:116-121.
Oral Presentations / Comunicazioni orali
Pulmonary Advances, 6th International Conference on Management
& Rehabilitation of Chronic Respiratory Failure –
2° Convegno Nazionale AIMAR Approccio Multidisciplinare
alla Medicina Respiratoria
Naples, Italy, March 4-7, 2009
Pulmonary Advances, March 2009:
Oral Presentations
Pulmonary Advances, marzo 2009:
le presentazioni orali
Claudio F. Donner1, Mario Polverino2
1
2
Congress Chair
Congress Co-Chair
Session: “COPD and rehabilitation” Thursday March 5, 2009
Sessione: “BPCO e riabilitazione”, giovedì 5 marzo 2009
Moderatori: Pietro Alimonti, Roma, Carlo Gulotta, Torino
RISK OF EXACERBATION AND HOSPITALIZATION IN COPD PATIENTS
M. Lusuardi1, C. Lucioni2, F. De Benedetto3, S. Mazzi2, C.M. Sanguinetti4, C.F. Donner5, on behalf of
the Italian Interdisciplinary Respiratory Society – AIMAR
1
Department Cardio-Pulmonary Rehabilitation, S. Sebastiano Hospital, Correggio (RE); 2Wolters Kluwer
Health/Adis International, Milano; 3UOC Pneumologia, PO Clinicizzato SS Annunziata, Chieti; 4UOC Pneumologia,
ACO San Filippo Neri, Roma; 5Mondo Medico, Centro diagnostico, terapeutico e riabilitativo multidisciplinare,
Borgomanero (NO), Italy
Introduction: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a major cause of morbidity and hospitalization worldwide. The ICE study (Italian Costs
for Exacerbations in COPD) aimed to evaluate
which clinical factors, among those considered for
the cost of illness analysis, may influence at follow
up the risk of a new exacerbation and re-admission
to hospital.
Methods: A prospective multicenter study was conducted on COPD patients admitted to 25 hospitals
for exacerbations during October-December 2002.
A 6 month follow up was performed, starting from
discharge, via 3 telephone interviews every second
month, based on a questionnaire and conducted by
an investigator clinician.
Results: Data of 570 patients, mean age 70.6 years
+ Claudio F. Donner
Mondo Medico, Centro diagnostico, terapeutico e riabilitativo multidisciplinare
MRM
137
(8.8 SD), males 69.2%, were processed. According
to GOLD, severity was: moderate 36.4%; severe
31.3%; very severe 32.3%. 282 patients experienced at least one exacerbation at follow up, 42%
of these requiring hospitalization. No significant
association was seen between exacerbations and
GOLD stage, co-morbidities or treatments. On the
contrary, COPD functional severity significantly
influenced hospitalizations, with relative risks being
2.6 and 2.0 (GOLD very severe vs. moderate and
severe, respectively), and 1.3 (GOLD severe vs.
moderate). Hospitalizations were also significantly
associated with treatments denoting a more severe
condition (oral corticosteroids and theophylline,
long-term oxygen therapy).
Conclusions: COPD severity and presence of chronic respiratory failure confirm an important role in
predicting hospitalizations for exacerbations.
IMPLEMENTING THE WHO GLOBAL ALLIANCE AGAINST CHRONIC RESPIRATORY DISEASES
(GARD) THROUGH PROFESSIONAL EDUCATION: THE FOXTER PROJECT
S. Nardini1, F. De Benedetto2, C. F. Donner3, C. M. Sanguinetti4, on behalf of the Italian
Interdisciplinary Respiratory Society – AIMAR
1
UO Pneumotisiologia, Ospedale, Vittorio Veneto (TV) 2UOC Pneumologia, PO Clinicizzato SS Annunziata, Chieti;
3
Mondo Medico, Centro diagnostico, terapeutico e riabilitativo multidisciplinare, Borgomanero, (NO); 4UOC
Pneumologia, ACO San Filippo Neri, Roma, Italy
Background: Chronic respiratory diseases (CRDs)
are underdiagnosed and undertreated. GARD recommends professional education to improve diagnosis/treatment.
Methods: AIMAR launched the FOXTER Project
(Education for integrated care, FXTP) to implement
GARD in Italy. In December 2006, 82 chest physicians operating in Respiratory Units (RUs) and 82
GPs from the same area of each RU, attended a 1day workshop presenting FXTP and its educational
kit (slides, video & text) to be used in 68 CME
courses for GPs on CRDs, emphasizing the role of
spirometry, Feb-Sept 2007. Following the courses,
feedback was obtained from attendees through 2
questionnaires on self-reported technical and practical achievements.
Results: 1637 GPs attended the courses. 1535 (94%)
questionnaires were analyzed. On 17 questions on
CRD diagnosis/treatment, correct answers were
92.4% (99.4%: spirometry is the gold standard for
COPD diagnosis; 59.1%: factors for hospitalising a
COPD patient). Course Evaluation (values as %):
RELEVANCE - None: 0.07; Low: 0.13; Satisfactory:
14.9; Significant: 62.41; High: 22.48. QUALITY Poor: 0.07; Weak: 0.39; Satisfactory: 10.03; Good:
63.91; Excellent: 25.60. EFFECTIVENESS Ineffective: 0.13; No need to modify my clinical
practice (CP): 0.91; Stimulated some changes in my
CP, after getting further information: 14.27;
Stimulated some changes in my CP: 64.56;
Stimulated substantial changes in my CP: 20.13.
Conclusion: GPs participating in FXTP show interest in CRDs and room to improve diagnosis/treatment
of CRDs, according to GARD recommendations.
IMPLEMENTING THE WHO GLOBAL ALLIANCE AGAINST CHRONIC RESPIRATORY DISEASES
(GARD): THE SOS-BREATH PROJECT
S. Nardini1, F. De Benedetto2, C. F. Donner3, C. M. Sanguinetti4, on behalf of the Italian
Interdisciplinary Respiratory Society – AIMAR
1
UO Pneumotisiologia, Ospedale, Vittorio Veneto (TV); 2UOC Pneumologia, PO Clinicizzato SS Annunziata, Chieti;
Mondo Medico, Centro diagnostico, terapeutico e riabilitativo multidisciplinare, Borgomanero, (NO); 4UOC
Pneumologia, ACO San Filippo Neri, Roma, Italy
3
Background: Chronic lung diseases (CLDs) are
underdiagnosed and undertreated. GARD aims to
change this and recommends actions like public
awareness campaigns on CLDs to increase early
diagnosis/treatment.
Methods: To implement GARD in Italy, AIMAR
developed the project SOS-Breath (SOSB): a mass
media campaign with Marcello Lippi, Coach of
2006 World Soccer Champions National team, as
138 MRM
testimonial; a free telephone line (TL) linking the
public to 42 respiratory units (RU) participating in
SOSB; a website (WS) giving information on CLDs
and SOSB; a meeting of the 42 RU to reach consensus on pulmonary function tests standardisation.
People with symptoms suggesting CLDs were invited to refer to GPs (where educational material was
available) or to TL or WS and undergo a spirometry/visit in RU.
Overall, 320 (77%) were not previously known as
affected. Out of the 221 COPD, only 13 (6%) were
already known. Of the remaining 208, all without
diagnosis, 175 (84%) joined because they had
heard of SOSB.
Conclusions: SOSB shows the usefulness of the
GARD approach in promoting CLD screening. This
could be the starting point to persuade governments
to launch an educational campaign on CLDs to
reach a wider public.
THE ICEPERG PROJECT (IMPLEMENTATION OF SMOKING CESSATION IN RESPIRATORY PATIENTS
ACCORDING TO THE EUROPEAN RESPIRATORY SOCIETY -ERS- GUIDELINES)
S. Nardini1, R. Boffi2, S. Conte1, F. De Benedetto3, C. F. Donner4, E. Sabato5, C. M. Sanguinetti6,
A. Spacone3, P. Zuccaro7. Italian Interdisciplinary Respiratory Society - AIMAR
1
UO Pneumotisiologia, Ospedale Vittorio Veneto (TV); 2Istituto Nazionale Tumori IRCCS, Milano;
UOC Pneumologia, PO Clinicizzato SS Annunziata, Chieti; 4Mondo Medico, Centro diagnostico, terapeutico e riabilitativo multidisciplinare, Borgomanero, (NO); 5Servizio di Pneumologia, ASL Brindisi; 6UOC Pneumologia, ACO
San Filippo Neri, Roma; 7Istituto Superiore di Sanità, Osservatorio Fumo, Alcol e Droga, Roma, Italy
3
Background: The WHO Global Alliance against
Chronic Respiratory Diseases (GARD) recommends
smoking cessation (SC) as essential in
prevention/treatment of chronic respiratory diseases
(CRDs). AIMAR is implementing GARD in Italy,
where SC has been shown to be poorly organised
and standardised. ERS published SC recommendations in pulmonary patients (ERS-R) in 2007.
Aim: To include SC in Italian chest physicians' (CP)
practice according to ERS-R.
Methods: Audit on SC among CPs (1 per province,
self-selected according to own interest in SC) with: 1.
self-report survey on attitudes & clinical practice; 2.
education on GARD and SC, including dissemination of ERS-R; 3. a Consensus conference for CPs to
share survey results and ERS-R implementation plan;
4. repetition of the survey. We report preliminary
Results of 1st survey: 89 CPs completed the survey
(mean age 48.6 years; female 38%; smokers 1%;
ex-smokers 40%). 1% reported education on SC at
university, 7% during specialisation, 66% postgraduate (31% through courses), 27% no education
at all. 30% do not know about ERS-R. This causes
problems in treating smokers, e.g. knowing nothing
of Fagerstroem test (90%) or of cut-off for smokers
of exhaled carbon monoxide (CO)(65%) and CO
hemoglobin (61%). 38% are unaware of smoking
influence on some infectious or uncommon respiratory diseases. Most CPs are aware of their gap and
33% think that poor education is the major difficulty in treating smoker respiratory patients.
Conclusions: The 1st step of ICEPERG highlighted
lack of knowledge of SC essentials among CPs.
More education on SC is needed.
CF Donner, M Polverino
Pulmonary Advances, Oral Presentations - Pulmonary Advances, le presentazioni orali
Results: A total of 10,000 GPs received and exhibited in their clinic the educational kit. The telephone line received 1,709 calls. In 1 year a total of
414 persons [male=251(61%), mean age 64 years,
median 66.5] carried out the spirometry leading to
diagnosis of 74 cases of asthma, 221 of COPD, 61
of chronic bronchitis.
Among healthy participants, 12 had chronic rhinosinusitis, 1 suspected TB, and 1 ischemic heart disease. In 32 a definitive diagnosis was not reached.
IMPLEMENTING THE WORLD HEALTH ORGANISATION (WHO) GLOBAL ALLIANCE AGAINST
CHRONIC RESPIRATORY DISEASES (GARD) THROUGH CONSENSUS IN RESPIRATORY MEDICINE:
THE ITALIAN “AIMAR SPRING”EVENT
C. M. Sanguinetti1, F. De Benedetto2, C. F. Donner3, S. Nardini4, M. Polverino5, on behalf of the Italian
Interdisciplinary Respiratory Society - AIMAR
1
UOC Pneumologia, ACO San Filippo Neri, Roma; 2UOC Pneumologia, PO Clinicizzato SS Annunziata, Chieti;
Mondo Medico, Centro diagnostico, terapeutico e riabilitativo multidisciplinare, Borgomanero, (NO); 4UO
Pneumotisiologia, Pneumotisiologia, Ospedale Vittorio Veneto (TV); 5Fisiopatologia Respiratoria, Centro Regionale
Ad Alta Specializzazione, Cava de' Tirreni (SA), Italy
3
Background: WHO-GARD recommends action to
combat the chronic respiratory diseases (CRDs) epidemic. Accordingly, a standardised operational model
for all health professionals is pivotal for obtaining relevant data and optimising management of CRDs.
Methods: In October 2007, AIMAR organised a
National Consensus Conference for 800 Chest
Physicians (CP) in Rome as a first step in the GARD
implementation, during which evidence-based
statements (EBS) were discussed and voted by attenMRM
139
dees, so measuring the consensus on diagnosis and
treatment of CRDs. Consensus on key EBS was then
investigated among GPs at regional level. On April
12 2008, the “AIMAR Spring” took place (17 simultaneous meetings in major Italian cities) linked to
Rome by teleconference. The EBS were discussed
and voted again, now at regional level.
Results: AIMAR-Spring was attended by 1,350
physicians, mainly GPs. The consensus on the following EBS was: - Need to integrate care in assisting COPD and asthma: 98.7% - Need to share
process indicators between CPs and GPs: 98.2% Need to test broncho-reactivity in asthma: 97.4% Need to reach a total asthma control: 98.6% Usefulness of influenza vaccination in COPD and
asthma: 91.9% (*) - Usefulness of pneumococcal
vaccination in COPD and asthma: 85.0% - Poor
usefulness of GPs with special interest in making
OS more available: 15.9% (*).
Conclusions: In our nation-wide sample, we measured general consensus on the main topics of most
important CRDs. However, the consensus was
lower on the usefulness of flu-vaccination and of an
intermediate step between CPs and GPs, especially
in Southern Italy. Educational initiatives are being
planned on these aspects, also using the AIMAR scientific Journal.
(*) dissensus up to 40-49% in local meetings.
Unrestricted educational grant from Menarini.
PULMONARY HYPERTENSION IN PATIENTS WITH COPD: OUR SURVEY
M. Battaglieri, A. Cantoni, P. Berardinelli
Unità di Fisiopatologia e Riabilitazione Respiratoria, Pio Albergo Trivulzio, Milano, Italia
Background: Pulmonary hypertension (PH) is frequently observed in patients with COPD and its
presence is associated with shorter survival. This
study was conducted to investigate the presence of
PH in patients with COPD and to estimate at which
stage of the disease it is appropriate to do an
echocardiography for evaluating pulmonary artery
pressure (PAP) at rest.
Methods: 66 patients, 38 F and 28 M, mean age 80
± 4 years, with clinically stable COPD, classified
into the stages of Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines, were
evaluated for PAP at rest measured by an echocardiography, airway obstruction with measurement of
FEV1, oxygen saturation by pulse oximetry (SpO2)
and arterial blood oxygen (pO2) when SpO2 was <
95%.
Results: 42 patients (63.6%) showed increased values of PAP at rest, higher (PAP > 40 mm Hg) in 8 of
them. Serious hypoxemia (pO2 62 ± 5 mm Hg) was
found in many patients with PH (31%). In our study
we also observed that PAP at rest was inversely correlated with FEV1 and with pO2 in 65% of cases in
patients with pulmonary hypertension.
Conclusions: We found an increase of PAP at rest in
63.6% of COPD patients. In all stages of COPD
subjects were present with high level of PAP, but
many of them (45%) were classified in stage II of
GOLD guidelines. We believe it is useful to perform
an echocardiography in all patients with COPD for
a better diagnostic and therapeutic management.
Keywords: COPD, FEV1, pulmonary artery pressure
(PAP), pulmonary hypertension (PH).
Abbrevations: PAP = pulmonary artery pressure; FEV1 =
forced expiratory volume in one second; COPD = chronic obstructive pulmonary disease; PH = pulmonary hypertension.
NON LINEAR ANALYSIS OF HEART RATE VARIABILITY IN COPD PATIENTS
G. D’Addio1, V. Pisano2, G. M. Corbi3, S. Fuschillo2, A. Accardo4, G. Balzano2
1
Bioengineering Department, Maugeri Foundation, Telese Terme (BN); 2Pneumology Unit, Maugeri Foundation,
Scientific Institute of Telese, Telese Terme (BN); 3Department Health Sciences, Faculty of Medicine, University of
Molise, Campobasso; 4DEEI, University of Trieste, Trieste, Italy
Introduction: Frequent abnormalities of cardiac heart
rate and sudden death are common in COPD.
However, autonomic imbalance has only occasionally been assessed in these patients. The analysis of heart
rate variability (HRV) is a well-recognized tool in heart
autonomic control investigation. It has recently been
suggested that HRV nonlinear indexes might provide
140 MRM
more valuable information than traditional analysis for
the physiological interpretation and risk assessment in
COPD. Fractal analysis is an emerging non linear technique and this is one of the first investigations on HRV
fractal features in COPD patients.
Aim: This study aimed to understand if HRV fractal
behaviour reflects severity of COPD better than HRV
traditional linear indexes.
beta (N = -1.016 ± 0.139; COPD = -1.048 ± 0.213)
and time domain indexes (SDNN N = 179 ± 7;
COPD = 150 ± 9; pNN50 N = 9.1 ± 6,5; COPD =
6.5 ± 7.1; MSSD N = 1089 ± 739; COPD = 825 ±
700) were not able to detect any significant differences (p > 0.05). Studying the relationship between
HRV indexes and the main clinical parameters,
only FD exhibited a significant correlation both
with FVC (p = 0.01, r = - 0.39) and FEV1 (p = 0.02,
r = -0.36), showing an interesting skill to reflect the
disease severity.
Conclusion: These preliminary results suggest that
HRV fractal features in COPD can be candidates as
relevant measures of the overall physiologic and
functional status of these patients. Decreased HRV
detected by FD could help improving risk stratification, evaluation of treatment and understanding of
the autonomic consequences of the disease.
THE RELATION OF CACHEXIA TO RISK OF HOSPITALIZATION IN COPD
L. June-Hyuk1, L. Jae-Chun2, N. Dong-Jib3, P. Jong-Sook1, P. Sung-Woo1, K. Dojin1, J. An-Soo1,
P. Chun-Sik1
1
Respiratory and Allergy Department, Soonchunhyang University Medical School, Bucheon; 2Respiratory and
Allergic Department, Jeju Medical School, Jeju; 3Respiratory Department, Eulji University Hospital, Daejeon, Korea
Background: Body mass index (BMI) has been suggested to be related with airway obstruction. BMI
has been associated with the extent of emphysema
distribution.
Objectives: To determine whether cachexia or BMI
is a risk factor for hospitalization in COPD patients.
Methods: 245 COPD patients were enrolled.
Cachexia was defined as BMI < 18 kg/m2. The
severity of COPD was classified into grade based on
GOLD criteria.
Results: BMI was significantly associated with the
severity of COPD. BMI was significantly associated
with lung function.
The severity of COPD was significantly associated
with the frequency and duration of hospitalization
(p = 0.02, p = 0.007 respectively). Cachexia was
not associated with the frequency of hospitalization
(p = 0.21), while it was significantly associated with
the duration of hospitalization (p = 0.019).
Conclusions: Cachexia can be a risk factor for the
longer duration of hospitalization although it is
independent of COPD severity.
Methods: We studied 40 COPD patients (age: 55 ±
5 yrs; FEV1: 36 ± 22% of predicted value, pO2: 58
± 8 mmHg, Borgís scale: 6.9 ± 3; 6 minutes walking distance: 272 ± 105 m) and a control group of
10 normal subjects (age 49 ± 6 yrs). All subjects
underwent a standard 24h Holter ECG and commonly used indexes such as standard deviation of
all intervals between two successive normal (N-N)
beats (SDNN), proportion of successive N-N differences > 50 ms in percent (pNN50) and root mean
square successive difference of N-Ns in milliseconds (MSSD) have been measured. Moreover, a
nonlinear fractal analysis (FD) has been calculated
over the beat-to-beat time series extracted from the
ECG holter recordings.
Results: FD parameter showed a very significant (p
< 0.0001) difference between Normal (1.354 ±
0.057) and COPD patients (1.699 ± 0.124) while
UTILITÀ DEL MONITORAGGIO, FUNZIONALE RESPIRATORIO E ECOCARDIOGRAFICO, IN
PAZIENTI CON GRAVE BPCO SENZA INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
G. Zuccarini1, S. Marinari1, S. Colella1, A. Spacone1, D. D’Intino1, V. Cicchetti2, F. Santarelli2,
S. Gallina2, F. De Benedetto1
1
UOC Pneumologia, PO Clinicizzato SS Annunziata, Chieti; 2Cardiologia B, Università G. D’Annunzio Chieti, Italia
Studi condotti su pazienti con enfisema polmonare
grave hanno evidenziato il ruolo giocato dall’ipertensione polmonare nel determinare un’aumentata
mortalità e nel contribuire alla disabilità di questi
pazienti. Alla luce di tale evidenza appare sempre
più importante giungere ad una diagnosi precoce
al fine di rendere tempestivo il ricorso a terapie
idonee.
Scopo dello studio è stato individuare indici ecocardiografici e funzionali respiratori che potessero
correlare con l’evoluzione prognostica della BPCO
grave.
Casistica e metodi: Nel 2004 (T0) sono stati reclutati 13 pazienti (11 M; età: 69,5 ± 10 aa) con grave
BPCO enfisematosa (FEV1: 34,2 ± 11,0% del teorico, VR: 174,5 ± 38,5% del teorico) in fase di stabilità clinica, non in O2 terapia, che sono stati sottoposti ad emogasanalisi arteriosa (EGA), prove di
funzionalità respiratoria (PFR), diffusione della CO
(DLCO) ed ecocardiogramma transtoracico con
MRM
141
misura dei seguenti indici di performance cardiaca
dx: pressione arteriosa polmonare sistolica (PAPs),
escursione sistolica dell’anello tricuspidale (TAPSE),
frazione di accorciamento dell’area (FAC), prima e
dopo aver eseguito un test del cammino di 6 minuti (6MWT). Dopo 4 anni (T1) sono stati rivalutati
con lo stesso protocollo i pazienti sopravvissuti (9
pazienti).
I dati ricavati sono stati elaborati con test non parametrici (Wilcoxon e Spearman).
Risultati: È stato evidenziato un peggioramento
significativo della malattia a 4 anni valutato con i
parametri strumentali utilizzati.
Unica differenza significativa tra il gruppo dei
pazienti viventi e quello dei deceduti è risultata
l’indice di massa corporea (BMI) (30,6 ± 5,0 Kg/m2
vs 22,4 ± 4,0 Kg/m2; p < 0,05).
Sono state riscontrate correlazioni significative fra
parametri valutati a riposo: in particolare diretta fra
indice di sovradistensione (IC/TLC) a T0 e TAPSE a
T1 (p < 0,01) e correlazioni fra parametri misurati
dopo 6MWT: dirette rispettivamente fra la percor-
renza al 6MWT (mtr percorsi / mtr teorico %) a T0
e FAC (post 6MWT) a T1 (p < 0,05), fra capacità
inspiratoria (IC) a T0 e TAPSE (post 6MWT) a T1 (p
< 0,01), fra TAPSE (post 6MWT) a T0 e scambi intrapolmonari dei gas a riposo a T1 (PaO2 e SatO2) (p <
0,05) e correlazione inversa tra il grado di dispnea
(scala di Borg) valutato post 6MWT a T0 e FAC a
T1(p < 0,05).
Conclusioni: La presenza, nella pur limitata casistica esaminata, di una condizione di malnutrizione
costituisce un dato determinante ai fini della mortalità.
Il TAPSE valutato dopo sforzo correla con lo sviluppo di ipossia, predicendo il peggioramento degli
scambi gassosi a 4 anni.
Il grado di iperdistensione polmonare, espresso
dall’IC e dal rapporto IC/TLC, così come la dispnea
da sforzo e la tolleranza all’esercizio sono correlati
ad un significativo sviluppo nel tempo di deficit di
performance cardiaca destra, meglio evidenziati
dopo sforzo e ben espressi dal TAPSE e dal FAC
piuttosto che dalla misura indiretta della pressione
arteriosa polmonare (PAPs).
L’EFFICACIA DI DUE DIVERSE MODALITÀ DI RIALLENAMENTO ALL’ESERCIZIO FISICO IN PAZIENTI
AFFETTI DA BPCO MODERATA/GRAVE
M. C. Gnani1, A. Gennari2, L. Pomidori1, A. Cogo1
1
Clinica di Malattie dell’Apparato Respiratorio-Ferrara; 2UO Pneumologia, Sezione di Malattie dell’Apparato
Respiratorio, Riccione (RN), Italia
Introduzione: Il riallenamento all’esercizio è considerato l’aspetto principale di un programma di riabilitazione respiratoria. Il rapporto costo/beneficio
di questi programmi è vantaggioso se, dopo un
periodo di supervisione in ambulatorio, vengono
continuati a domicilio. Questo può risultare difficoltoso al paziente soprattutto in termini di intensità dell’esercizio.
Scopo: Valutare 2 diverse modalità di riallenamento all’esercizio basate su un programma domiciliare di camminata.
Materiali e metodi: 33 pazienti BPCO. Gruppo
A:19 (7F,12M) hanno aderito al programma di riallenamento (età 74 ± 1,3; FEV1 (L) 1,6 ± 0,08; FEV1
% 46,4 ± 3,6); gruppo B (controllo): 14 (2F, 12M)
non hanno aderito (età 71 ± 1,2; FEV1 (L) 1,5 ± 1,6;
FEV1 % 55,4 ± 3,5). Apparecchi: sensore di movimento Armband; Questionario St. George;
Spirometro; Pulsossimetro; Scala di Borg; Treadmill;
Metronomo; Diario di riallenamento. Gruppo A: 5
test di marcia ambulatoriale su treadmill (E1-E2-E3E4-E5) nel primo mese, per individualizzare la velocità di cammino da mantenere a domicilio e 2 test
di controllo rispettivamente a 1 mese (C1) e a 3
mesi (C2) dall’ultima visita. Misure a E1 e a C2 di
FEV1, St. George ed Armband. Per mantenere la
velocità di cammino a domicilio i pazienti sono
stati divisi in 2 gruppi con 2 metodiche: A1) “controllata”= camminare su treadmill a velocità preim142 MRM
postata o con metronomo; A2) “non controllata”=
percorrere una distanza attesa in un tempo stabilito.
Risultati: Gruppo A: l’elaborazione statistica
mediante t-test mostra una variazione significativa
del punteggio totale del St. George (pre 35,2 ± 4 vs
post 27,4 ± 2,6*), FEV1 (L) (pre 1,06 ± 0,08 vs post
1,13 ± 0,07*), METs medi giornalieri (pre 1,26 ±
0,04 vs post 1,38 ± 0,06***), minuti di attività fisica > 3METs (pre 22,2 ± 5,4 vs post 44,4 ± 10,2**),
metri percorsi (E1 449 ± 50 vs C2 891 ± 91***) e
velocità di cammino (E1 1,7 ± 0,12 vs C2 2,7 ±
0,2***). Inoltre dal confronto E5 vs C2 si evidenzia
solo in coloro che hanno utilizzato il treadmill o il
metronomo un significativo incremento % nei metri
percorsi (A1 15,1 ± 6* vs A2 1,9 ± 6,7) e della velocità (A1 14,5 ± 5,7* vs A2 1,8 ± 5,5) oltre che un
incremento dei minuti di attività fisica > 3METs (pre
17,4 ± 3 vs post 46,8 ± 12*). Gruppo B: nessuna
variazione significativa dei parametri considerati.
Conclusioni: Come atteso, in coloro che hanno
aderito al programma di riallenamento si è registrato un miglioramento della capacità di esercizio e
della qualità della vita a dimostrazione del fatto che
se i pazienti sono incentivati con diario e con controlli ambulatoriali (anche non a breve termine)
continuano il programma. Il miglioramento è significativamente maggiore nei pazienti per i quali l’intensità dell’esercizio è guidata attraverso un metronomo o impostata su treadmill.
Analisi statistica mediante t-Test: significativo * = p <
0,05 ** = p < 0,01 *** = p < 0,001.
AMBULATORY (OUTPATIENT) REHABILITATION: CASE REPORT OF AN ELECTRICIAN SUFFERING
FROM OBSTRUCTIVE PULMONARY INSUFFICIENCY
A. Murtezani, H. Hundozi
Physical Therapy and Medical Rehabilitation Clinic, University Clinical Center of Kosovo – Prishtina, Republic of
Kosovo
Introduction and Goals: This case study deals with
implementation of physical exercise programs
which can lead to muscular strength modifications,
motor function and psychological improvement.
Main objectives of pulmonary rehabilitation
include: health status improvement, qualitative
reduction of respiratory syndromes, improvement
of tolerance for daily activities, patients’ diet enrichment and increasing of self-esteem.
The goal of this case report presentation is to
describe the results of the ambulatory (outpatient)
rehabilitation program.
Case Description: A 58 year-old male, electrician at
a coal separation facility, with 34 years of working
experience, with a history of COPD and chronic
hypoventilation. He was getting tired fast and suffered from walking difficulties. During the 6-min
walking test (6MWT) the patient walked 260 m and
he stopped twice to have a rest. He walked up and
down 6 stairs for 3 min with one resting period. The
rehabilitation program consisted of respiratory mus-
cles exercise, and a strengthening aerobic exercise
program for lower extremities.
Results: Improvements were observed in respiratory
muscle force and endurance. After 8 weeks of
ambulatory (outpatient) rehabilitation exercise program the patient improved respiratory muscles
endurance and strength. Duration of the exercise
sessions increased from 8 minutes in the beginning
up to 25 - 30 minutes. The 6MWT increased from
260 m up to 320 m.
Discussion: Initially, our patient exercised for only 8
min three times a day and progressively, with the
improvements of endurance and strength of the respiratory muscles duration of the rehabilitation sessions was increased up to 25 - 30 min. This study
reveals the fact that during pulmonary rehabilitation
patients will regain sufficient force, flexibility and
endurance to fulfill all the ordinary daily base activities, workplace and recreation demands.
Abbreviazioni: METs = Equivalente metabolico 3,5
ml/Kg/min di O2 consumato.
Keywords: COPD, exercise, rehabilitation.
RESPIRATORY REHABILITATION AS PART OF PATIENT’S GLOBAL TREATMENT. ITS EFFECTIVENESS
IN ELDERLY PATIENTS WITH SEVERE COPD (GOLD IV)
F. Giuntoli, T. Valentino, M. Bulckaen, M. Boni, C. Quiriconi, S. Lange, B. Corsi
Department of Medical Rehabilitation, Hospital of Pescia, ASL 3, Pistoia, Italy
Introduction: It is proved that respiratory rehabilitation (RR), of which exercise training represents a
key part, is a valid instrument for alleviating symptoms and improving functional capacity and autonomy in activities of daily living (ADL), in association
with other forms of therapy. In our study we aimed
to evaluate the effects of intensive day hospital RR
on endurance, dyspnoea and quality of life, in
severe COPD patients (IV GOLD stage).
Materials and Methods: We studied 57 elderly
patients with severe COPD (IV GOLD stage), in a
stable phase of their disease, admitted to an intensive RR program in day hospital.
The program included, together with optimisation
of the pharmacology therapy and health and nutritional education, sessions of rehabilitation and
physiotherapy for 3 hours at least, for 5 days a
week, for 4 weeks. The following parameters were
evaluated at admission and discharge of each
patient: respiratory function tests (FEV1, FVC, IT),
dyspnoea (MRC), quality of life (SGRQ), exercise
capacity (6MWT).
Results: Among a total of 236 subjects, consequently admitted to an RR program in day hospital, a
sample was taken of 57 elderly patients (average
age of 70 ± 8 years) with severe COPD (FEV1 23 ±
5% pred.). The results show a statistically significant
improvement in endurance, dyspnoea and quality
of life and confirm the opportunity of including also
severe COPD patients in such programs.
Conclusions: This study confirms that also in very
serious COPD patients an intensive day hospital
respiratory rehabilitation program determines a significant improvement in exercise capacity, dyspnoea and quality of life, in agreement with the indications of the GOLD guidelines that recommend it
MRM
143
for COPD patients in stage II to IV. Respiratory rehabilitation assumes a more and more central role in
the treatment of these patients because COPD leads
to a substantial invalidity with loss of productivity
and with worsening of the quality of life that tends
to increase with the progressing of the disease.
Therefore there is the necessity to establish a correct
and precocious rehabilitation intervention which
associates the pharmacological, physiotherapy and
nutritional treatment to a health education intervention able to improve patients’ awareness and their
active participation in the medical treatment.
Session: “From basic research to clinical practice”
Thursday March 5, 2009
Sessione: “Dalla ricerca di base alla pratica clinica”, giovedì 5 marzo 2009
Moderatori: Riccardo Pela, Ascoli Piceno, Paolo Palange, Roma
CHARACTERIZATION OF THE CELLULAR AND MOLECULAR PHENOTYPE OF FIBROBLASTS IN
IDIOPATHIC PULMONARY FIBROSIS
M. Bocchino1, S. Agnese2, E. Fagone3, D. Grieco2, S. Svegliati4, C. Vancheri3, A. Sanduzzi1,
E. V. Avvedimento2
1
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Sezione di Malattie dell’Apparato Respiratorio, Università
Federico II, Napoli; 2Dipartimento di Biologia e Patologia Cellulare e Molecolare “L. Califano”, Università Federico
II, Napoli; 3Dipartimento di Medicina Interna e Specialistica, Sezione di Malattie Respiratorie, Università di
Catania, Catania; 4Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche, Sezione di Clinica Medica, Università
Politecnica delle Marche, Ancona, Italia
Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) is a progressive
and fatal illness; the etiology and pathogenesis are
not known. To dissect the molecular mechanism(s)
underlying this disease, we analyzed the cellular
and molecular phenotype of 7 independent fibroblast cell lines derived from IPF patients. We found a
distinct molecular signature that characterizes the
cells derived from IPF patients. IPF cells show early
signs of replicative senescence and accelerated
myofibroblast differentiation, characterized by
robust expression of α-smooth muscle actin (αSMA). This is caused by high reactive oxygen
species (ROS) levels, slowly decaying with cells
culture passages, and is associated with the consti-
tutive activation of tyrosine receptors (PDGFR,
EGFR). Indeed, ROS scavenging inhibits α-SMA
expression in IPF cells while, conversely, H2O2
treatment of control fibroblasts stimulates α-SMA
expression mimicking the IPF phenotype. The IPF
distinctive traits disappear with the late passages of
the cells, indicating a trans dominant effect of the
initial IPF trigger. We conclude that high and uniformly-distributed ROS levels, robust expression of
α-SMA, constitutive activation of tyrosine kinase
receptors and accelerated senescence are distinctive traits of the IPF phenotype. This phenotype can
be induced in normal fibroblasts by ROS and can be
exploited to identify the initial in vivo trigger of IPF.
INTERFERON-γ RELEASE ASSAYS FOR DETECTION OF TUBERCULOSIS INFECTION IN
IMMUNE-COMPROMISED CHILDREN IN A LOW PREVALENCE COUNTRY
M. Bocchino1, E. Bruzzese2, A. Matarese1, L. Assante2, M. Alassio1, B. Bellofiore1, A. Guarino2,
A. Sanduzzi1
1
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale- Unità di Screening della Tubercolosi, Università Federico II,
Napoli; 2Dipartimento di Pediatria dell’Università Federico II, Napoli, Italia
The increasing number of children on long term
immune-suppressive treatment raises the need for
early TB screening even in countries with low TB
prevalence. Due to poor TST reliability, we
analysed the performance of two commercial interferon gamma release assays (IGRAs), that are T
144 MRM
Spot-TB (TS-TB) and Quantiferon-TB GOLD inTube (QFT-IT), for detection of TB infection in children receiving immune-suppressive therapies,
including TNF-α antagonists. Eighty children were
enrolled (median age 12.5: years; range: 2-24; 36
males). All of them were on long term immune-sup-
minate results than TS-TB (20% vs 13.5%; p = 0.3,
Cochran test). Overall agreement of IGRAs with TST
was poor (κ = -0.016, p = 0.89 for QFT-IT, and κ =
-0.028, p = 0.89 for TS-TB).
We conclude that IGRAs are of little help in
immune-compromised children in a low prevalence country as they are associated with a high
rate of indeterminate results and poor concordance
with TST.
ENUMERATION AND CHARACTERIZATION OF PERIPHERAL DENDRITIC CELL SUBSETS IN
MODERATE TO SEVERE COPD
M. Bocchino, I. Fabozzi, M. Galgani, B. Bellofiore, F. Perna, A. Vatrella, D. Galati, A. Sanduzzi
Istituto Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università Federico II, Napoli, Italia
Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is
mainly caused by cigarette smoking, and is characterized by an ongoing inflammatory process and by
continuous episodes of infection. Recently, at least
two main dendritic cell (DC) subsets have been
identified based on origin, phenotype and function.
However, little is known of their number and phenotype in COPD patients. Aim of the present study
was to enumerate and characterize the phenotype
of peripheral DCs subsets in patients with moderate
to severe stable COPD. Venous blood samples were
obtained from 25 stable COPD patients (mean age:
63 ± 4.6 yrs; mean FEV1: 50.9 ± 12% of predicted;
mean FEV1/FVC: 59 ± 7.9% of predicted; 8 current
smokers and 17 ex-smokers) and from 25 healthy
age-matched controls (CTR) with normal lung function (15 non smokers and 10 smokers). Type-1 and
type-2 myeloid (m) and plasmacytoid (p) DCs were
analysed by flow cytometry (DC enumeration kit,
Miltenyi Biotec, Germany). The percentage and
absolute number of type-1 mDCs were significantly
decreased in COPD patients in comparison with
both non smoker and smoker controls (p < 0.05 in
all instances). No substantial differences were
found in type-2 mDCs distribution in the three
groups analyzed. In contrast, the percentage and
absolute number of pDCs were markedly reduced
in COPD patients (p < 0.05, in all instances) in
comparison with control groups. These findings
were associated with a significant increase of the
mDCs:pDCs ratio in COPD patients (4 ± 2.6 vs 1.6
± 0.6 in non smoker CTR and vs 2.5 ± 1.9 in smoker CTR). No correlation was found between DCs
subsets and airways obstruction. Preliminary data
show that peripheral pDCs are markedly reduced in
moderate to severe COPD patients. While pDCs
drive antiviral immune responses and are involved
in mechanisms of immune tolerance, the functional consequences of such a finding in COPD pathogenesis have yet to be determined.
pressive treatment because of rheumatologic disease (n = 21) or liver transplantation (n = 59) (median time of therapy: 80 months; range: 2-225). No
patient had specific TB risk factors or had received
BCG vaccination. No cases of active TB were
reported. TS-TB was positive in a significantly higher percentage of patients (9.4%) compared to QFTIT (1.2%) and TST (1.2%) (p = 0.02, Cochran test).
QFT-IT yielded a significantly higher rate of indeter-
OSSIDO NITRICO NASALE NELLA DISCINESIA CILIARE PRIMITIVA: CONFRONTO TRA
METODICHE DI MISURAZIONE
M. Maniscalco1, F. Santamaria2, F. Palladino1, S. De Stefano2, G. De Laurentiis1, M. Mormile1,
A. Stanziola1, M. Sofia1
1
I Clinica di Malattie Respiratorie, Università Federico II - AORN Monaldi, Napoli; 2Clinica Pediatrica, Università
Federico II, Napoli, Italia
Soggetti con Discinesia ciliare primitiva (PCD) presentano livelli molto bassi di ossido nitrico nasale
(nNO) e tale misura può avere implicazioni per la diagnosi dell’affezione. In questo studio abbiamo valutato lo nNO in pazienti PCD utilizzando sia il metodo
aspirativo che il metodo con espirazione nasale silente e in corso di humming, una manovra che incrementa notevolmente nNO per il marcato wash-out
dei seni paranasali. 14 pazienti con diagnosi accertata al microscopio elettronico di PCD e 14 controlli
comparabili sono stati esaminati misurando nNO in
triplicato mediante espirazione (nNOex), aspirazione
(nNOasp) e humming (nNOhum). nNOex, nNOasp e
nNOhum risultavano marcatamente più bassi nei
soggetti PCD rispetto ai controlli (ppb mediana 95%
CI): 2.2 (1.3 - 3.1) vs 31.8 (26.6 - 47.2), 2.8 (2.2 - 4.3)
vs 212,4 (158.7 - 244.8), 11.6 (7.2 - 19.1) vs 321.8
(270.6 - 510.6), p < 0.001 per tutte e tre le modalità
utilizzate. Qualsiasi sia il metodo di misura di nNO
utilizzato, i livelli di NO nella PCD risultano invariabilmente più bassi dei controlli. Il riscontro di ridotto
nNO durante humming rinforza il concetto di un
difetto di produzione di NO nei seni paranasali
nella PCD.
MRM
145
ASSOCIAZIONE TRA TUMORE ENDOBRONCHIALE A CELLULE GRANULARI E PNEUMOPATIA
INTERSTIZIALE DIFFUSA DA ISTIOCITOSI POLMONARE A CELLULE DI LANGERHANS IN FASE
CELLULARE
R. Cantile1, C. Vitale1, I. De Rosa2, N. De Rosa2, G. Antinolfi2, G. Rossi3, A.A. Stanziola1, M. Sofia1
1
Centro di Diagnosi e Terapia delle Malattie Respiratorie Rare - Clinica di Malattie Respiratorie, Università Federico
II - AORN Monaldi, Napoli; 2UOC di Anatomia Patologica, AORN Monaldi, Napoli; 3UOC di Radiologia, AORN
Monaldi, Napoli, Italia
Il tumore bronchiale a cellule granulari (TBCG) è
un raro tumore di istogenesi sconosciuta che colpisce la lingua, la cute e le vie aeree ed è frequentemente multicentrico. L’immunoistochimica risulta
positiva per proteine S-100 a livello citoplasmatico,
un reperto caratteristico anche nell’Istiocitosi polmonare a cellule di Langerhans. Qui riportiamo un
caso di TBCG del bronco principale sx associato a
pneumopatia interstiziale diffusa che al riscontro
VATS ha documentato aspetti compatibili con
Istiocitosi a cellule di Langerhans, caratterizzata da
noduli a margini stellati centrati da bronchioli, con
immunoistochimica positiva per S100 e fascina e
HMD45 negativo. Tale associazione riscontrabile in
soggetto forte fumatore potrebbe ulteriormente suggerire un rapporto con l’esposizione tabagica e
sotto il profilo patogenetico rafforzare l’ipotesi che
il TBCG sia una malattia fumo-correlata. D’altra
parte soggetti con riscontro TC di noduli in associazione dovrebbero essere indagati per la possibile
presenza di Istiocitosi.
PNEUMOPATIE COMBINATE DA ENFISEMA E FIBROSI: REPORT DI OTTO CASI
A. A. Stanziola1, F. Palladino1, G. Battiloro1, E. Carpentieri1, C. Russo1, C. Vitale1, G. Rea2, M. Mormile1,
M. Sofia1
1
Centro di Diagnosi e Terapia delle Malattie Respiratorie Rare - Clinica di Malattie Respiratorie, Università Federico II AORN Monaldi, Napoli; 2UOC di Radiologia, AORN Monaldi, Napoli, Italia
Le pneumopatie combinate si caratterizzano per la
contemporanea presenza di enfisema bolloso
prevalente ai lobi superiori e imaging di pneumopatia interstiziale diffusa alle basi polmonari, con volumetria nella norma e riduzione sproporzionata
della capacità di diffusione alveolo-capillare al CO.
In questo report vengono descritti 8 pazienti con
Rx-grafia ed HR-TC del torace compatibili con
Pneumopatia combinata, seguiti per un periodo di
follow up di circa tre anni (2005-2008). Si tratta di
7 maschi ed 1 femmina (età range 55-79), tutti ex
forti fumatori, con grave limitazione funzionale da
sforzo. Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad esame
funzionale respiratorio e test di diffusione al CO,
ecocardiogramma e test di tolleranza allo sforzo
mediante test del cammino (6MWT). Le caratteristiche radiologiche maggiormente rappresentate
sono risultati enfisema biapicale con formazioni
bollose combinato ad opacità ground glass con
ispessimento dei setti ed honeycombing a distribuzione prevalentemente sub-pleurica nei territori basali, e con aspetti simil-UIP o di polmonite
desquamativa. La volumetria dinamica polmonare
è risultata pressoché nella norma (FEV1 88.2% th;
FVC 83.5% th), mentre era presente ipossiemia sev-
146 MRM
era in aria ambiente in tutti i pazienti, con valori di
PaO2 in corso di follow up pari rispettivamente a
58.3 mmHg a T0, 54.7 mmHg a T6, 50.3 mmHg a
T12 e 49.3 mmHg a T24. La tolleranza allo sforzo è
risultata compromessa in modo significativo già al
T0 (379.5 mt in media), peggiorando ulteriormente
nel tempo (325.8 mt a T6, 258.8 a T12 e 206.3 a
T24). La pressione polmonare sistolica, registrata
all’ecocardio, ha mostrato un aumento di grado
moderato-severo in tutti i pazienti (PAPs 61.1
mmHg, range 45-82) e 2 pazienti sono attualmente
in trattamento regolare con antagonisti recettoriali
dell’ET1 (Bosentan e Sitaxentan) ed 1 in terapia di
associazione con prostanoidi per via inalatoria, con
lieve incremento della distanza percorsa in metri al
test del cammino.
Conclusioni: Il comportamento funzionale dei pazienti con Pneumopatia combinata, nonostante la
presenza di lesioni bollose, sembra maggiormente
improntato dalla componente restrittiva più che da
quella ostruttiva e la compromissione vascolare
polmonare risulta costante. Tali caratteristiche
potrebbero costituire un target significativo per la
terapia.
G. Benamati1, G. Baldracchi1, D. Sicheri1, F. Bonfioli2
1
Hospital of Arco - APSS Trento; 2Hospital S.Maria del Carmine Rovereto - APSS Trento – Italy
From 1999 to November 2008, 61 cases of global
respiratory insufficiency secondary to neuromuscular disease were studied, in order to program early
respiratory rehabilitation. Aim of the study was to
identify the effects of respiratory rehabilitation on
delaying last stage of respiratory failure and
recourse to invasive ventilation, on enhancing voluntary activities and exercise tolerance, on maintaining bronchial patency and on survival rates and
quality of life compared to operating costs. The
majority of patients were affected by amyotrophic
lateral sclerosis (30 cases, 49%), the disease showing the worst survival rate (12 cases of death).
Accurate functional respiratory assessment determined a precise evaluation and better overall efficacy of the respiratory rehabilitation program (psychological support, bronchial disobstruction, enhancement of muscle efficiency, aerosol therapy, preven-
tion of decubits, active and passive mobilisation,
education of patient and family), supporting decision-making on invasive and non-invasive ventilation. We had to perform tracheotomy in 24 patients,
while the majority of cases (37 cases) had non-invasive ventilation, with or without association of O2
therapy. Primary aim of the study was reaching
‘home hospitalisation’ for most of the patients
(45/51). Home ventilation assures the same results
and a much better quality of life than long-term
hospitalisation and is absolutely to pursue.
Healthcare operating costs are lower compared to
long-term stay of the ventilated patient in Intensive
Care Units. Supporting prolonged ventilatory
autonomy, thus delaying tracheotomy and invasive
ventilation, home ventilation reduces hospitalisation and improves quality of life of neuromuscular
patients.
GLI ASPETTI PERCEPITI COME CRITICI DALLA PERSONA SOTTOPOSTA A VENTILAZIONE NON
INVASIVA
THE TREATMENT OF CHRONIC GLOBAL RESPIRATORY INSUFFICIENCY, SECONDARY TO
NEUROMUSCULAR DISEASE: EFFICACY OF NON-INVASIVE VENTILATION (NIV), RESPIRATORY
REHABILITATION AND HOME HOSPITALISATION
O. Passeri, P. Bosco, C. Marta, G. Radici, A. Pompilio, L. Pace, P. Lauriola, G. Esposito, A. Santoro,
P. Tonolini, G. Nido
Fondazione IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli, Regina Elena, Dipartimento Urgenza Emergenza, Milano,
Italia
La NIV (Non-Invasive mechanical Ventilation)
applicata mediante CPAP (continuous positive airway pressure) e bi-level rappresenta un sostanziale
arricchimento delle possibilità terapeutiche nella
gestione dell’insufficienza respiratoria acuta e cronica in ambito intra e extra ospedaliero. Studi clinici
hanno dimostrato che nell’ultimo decennio l’efficacia di tale metodica ha varcato i confini dei dipartimenti d’urgenza-emergenza e delle aree intensive e
post intensive, per approdare agli ambiti del soccorso extra ospedaliero, delle aree di medicina specialistica neurologica e oncologica e dell’assistenza
domiciliare. La letteratura nazionale e internazionale offre molte evidenze relative alle indicazioni e limiti al trattamento con NIV, le relative
complicanze, le modalità di utilizzo di presidi e
apparecchiature, i sistemi di monitoraggio; mentre
risulta tuttora poco indagato il vissuto e la compliance della persona sottoposta a NIV. Numerose evi-
denze cliniche dimostrano inoltre che l’efficacia
terapeutica del trattamento è strettamente correlata
all’integrità dello stato di coscienza e al grado di
compliance della persona assistita, e che l’assenza
di queste due condizioni rappresenta una controindicazione al trattamento con NIV. Vista la
necessità di analizzare il vissuto di questi pazienti,
è operativo c/o il Dipartimento Urgenza Emergenza
della Fondazione IRCCS Policlinico, Mangiagalli
Regina Elena, un progetto di ricerca infermieristica
finalizzata alla rilevazione mediante intervista degli
aspetti che hanno causato problemi o disagio agli
assistiti sottoposti al trattamento ventilatorio non
invasivo durante il ricovero. L’analisi dei dati raccolti e l’individuazione delle criticità permetterà la
pianificazione di azioni correttive e interventi assistenziali mirati a ridurre il disagio della persona
assistita e migliorarne la compliance al trattamento.
MRM
147
VALUTAZIONE DELL’EFFICACIA DI UN TRATTAMENTO CON IFNGAMMA 1B IN UN GRUPPO DI
PAZIENTI AFFETTI DA FIBROSI POLMONARE IDIOPATICA UIP
S. Colella1, S. Marinari1, A. Spacone1, G. Zuccarini1, V. Cicchitti2, F. De Benedetto1
1
UOC Pneumologia, PO Clinicizzato SS Annunziata, Chieti; 2Cardiologia B, Università G. D’Annunzio, Chieti, Italia
La fibrosi polmonare idiopatica, associata a diagnosi istologica di polmonite interstiziale usuale
(IPF/UIP), rappresenta attualmente una delle patologie croniche rare del polmone a prognosi peggiore.
Allo stato dell’arte nessun farmaco ha dimostrato di
poter modificare significativamente il progressivo
andamento della malattia.
Obiettivo: Valutare l’efficacia del trattamento con
IFNγ-1b, secondo parametri clinici, radiologici e
patologici, in un gruppo di pazienti, con diagnosi
concordata (pneumologica, radiologica e patologica) di UIP, dopo il fallimento della terapia farmacologica convenzionale (azatioprina + corticosteroidi).
Metodi: Sono stati arruolati 13 pazienti (M: 11; Età:
67 ± 6,6aa) con diagnosi di IPF/UIP formulata dopo
1,5 mesi dal riscontro clinico/strumentale di malattia. Tutti i pazienti, con moderata compromissione
funzionale (CPT: 57,88 ± 14,18%); DLCO: 44,05 ±
25,09; PaO2: 79,7 ± 10,6), sono stati sottoposti a
terapia farmacologica convenzionale e, in caso di
rilievo funzionale ed emogasanalitico di peggioramento, a trattamento con IFNγ -1b (200 µg x 3/sett.
i.m.). Durante tutto lo studio (2 aa) i pazienti sono
stati monitorizzati mediante test funzionali (PFR,
pletismografia corporea), 6’WT, EGA, HRTC del
torace, analisi dei livelli sierici di alcune citochine
(IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12p70, IFN-γ e
TNF-α) e l’esame ecocardiografico.
Risultati: Lo studio ha confermato il fallimento
della terapia convenzionale: rafforzando l’ipotesi
che la patogenesi della IPF/UIP non sia su base
infiammatoria e che siano altri i meccanismi patogenetici di base. Tre pazienti sono deceduti durante lo studio.
La terapia con IFN-γ 1b è stata in grado mediamente di migliorare gli scambi dei gas e la dispnea e di
stabilizzare la capacità di esercizio. Di contro il
trattamento non ha modificato in maniera significativa i parametri funzionali ed emogasanalitici (CPT,
la CV, la DLCO ed il % SatO2 durante il 6’WT). La
risposta delle citochine al trattamento è stata complessivamente concorde nei pazienti anche se si è
potuta notare una diversa modulazione di alcune
citochine (IL-1, IL-8, IL-12, TNFα) nei soggetti con
migliore risposta al trattamento ed in particolare
una più precoce riduzione ed un successivo costante mantenimento. Sono in corso approfondimenti e
studi di biogenetica per valutare la presenza di
eventuali caratteristiche genetiche peculiari che
possano spiegare questo diverso comportamento.
Conclusioni. Un approccio gestionale multidisciplinare consente di raggiungere la diagnosi di questa
grave malattia con accuratezza e rapidità.
Il trattamento farmacologico convenzionale è inefficace mentre il trattamento con IFN−γ 1b potrebbe
avere un razionale terapeutico a fronte di una accurata selezione del paziente su base farmacogenetica e verosimilmente a dosaggio personalizzato.
PREVALENZA DELL’OSTEOPOROSI NELLE PNEUMOPATIE CRONICHE
A. Spacone1, S. Marinari1, G. Zuccarini1, S. Colella1, T. Staniscia2, M. G. Giurgola2, F. De Benedetto1
1
UOC Pneumologia, PO Clinicizzato SS Annunziata, Chieti; 2Dipartimento di Medicina e Scienze dell’invecchiamento,
Sezione di Epidemiologia e Sanità Pubblica, Università G. D’Annunzio, Chieti, Italia
Le patologie polmonari croniche (BPCO e pneumopatie infiltrative diffuse-P.I.D) si associano a numerosi effetti sistemici: tra questi l’osteoporosi rappresenta una importante complicanza. L’età avanzata,
le limitazioni all’attività fisica, lo scadente stato
nutrizionale, l’insufficienza respiratoria cronica
secondaria, l’utilizzo di corticosteroidi, il fumo di
sigaretta e l’infiammazione sistemica, rappresentano condizioni favorenti lo sviluppo di osteoporosi;
ma la flogosi cronica presente nelle patologie respiratorie sembra essere il fattore eziologico più
importante.
Il presente studio condotto su 1484 pazienti affetti
da grave BPCO e P.I.D ha l’obiettivo di valutare la
prevalenza di osteoporosi e di fratture vertebrali in
148 MRM
soggetti maschi di età > 50 anni, in trattamento cronico con steroidi senza e con ossigenoterapia
domiciliare. Da giugno 2007, per 12 mesi consecutivi in 41 U.O Ospedaliere e territoriali di
Pneumologia, distribuite in tutto il territorio nazionale e coordinate dalla U.O.C di Pneumologia
dell’O.C di Chieti sono stati studiati 1484 pazienti
(1365 BPCO in stadio GOLD III e IV; 119 P.I.D).
A tutti i pazienti sono state eseguite: misurazioni
antropometriche, calcolato il BMI, prove di funzionalità respiratoria, pulsossimetria e/o emogasanalisi, Rxgrafia del torace (sulla proiezione laterale è
stata effettuata l’analisi morfometrica mediante specifico software per misurare l’altezza delle vertebre). Tali dati sono stati riportati in una scheda che
di fratture è del 68,4% (una frattura singola 40,6%,
due 33,9%). Nonostante l’alta percentuale di fratture riscontrate nei pazienti P.I.D e BPCO, il trattamento con farmaci antiosteoporotici era stato intrapreso solo nello 0,6% e nell’1,7% dei casi rispettivamente. Sottoponendo i dati raccolti (età, presenza di insufficienza respiratoria, via di somministrazione dello steroide, durata della terapia steroidea,
abitudine tabagica, BMI, familiarità per l’osteoporosi, ecc.) a modello di regressione logistica (per il
calcolo dell’Odds Ratio) è emerso che nella BPCO
grave-molto grave solo l’età è un significativo fattore di rischio fratturativo.
La scarsa percentuale di pazienti in trattamento per
l’osteoporosi dimostra come tale problematica, con
il conseguente rischio fratturativo, sia fortemente
sottostimata dai medici nei pazienti con patologia
respiratoria avanzata.
conteneva dati relativi alla storia familiare e personale di osteoporosi, i dati anamnestici e anagrafici,
nonché le terapie assunte.
Casistica P.I.D: l’età media è di 71,7 ± 7,6, la percentuale di ex fumatori è il 49,6%, quella dei fumatori correnti il 7,6%. Il 47,1% è in soprappeso, più
della metà dei pazienti (56,3%) non ha comorbilità.
Casistica BPCO: l’età media è di 71,3 ± 8,7, ex
fumatori il 54,6%, fumatori correnti il 25,8%
(nonostante la severità della malattia di base). La
maggior parte dei soggetti è in trattamento con steroidi inalatori da soli (85,4%) o in associazione a
quelli sistemici (14%). Dall’analisi della morfometria vertebrale è emerso che la prevalenza delle fratture nei pazienti P.I.D si attesta al 64,7% (45% una
sola frattura; 36% due fratture; il restante 19% presentava più siti fratturativi); le vertebre più colpite
erano T7, T8; T9. Nei pazienti BPCO la prevalenza
MRM
149
RUBRICA
Interdisciplinary pages EDITED BY / A CURA DI MARIO POLVERINO
Questa rubrica si propone come spazio interdisciplinare con lo scopo di raccogliere notizie, informazioni, opinioni, contributi metodologici e casi clinici tratti dalle varie discipline che interagiscono con la
Medicina Respiratoria.
Spotlight on Respiratory Pathophysiology
Alterazione della capacità di diffusione polmonare
per il CO (DL,CO) in presenza di ridotti volumi
polmonari
Impaired lung diffusion capacity for carbon monoxide
(DL,CO) in the presence of reduced lung volumes
Roberto Torchio
Responsabile S. S. D. Laboratorio di Fisiopatologia Respiratoria e Centro del Sonno, Dipartimento Fisiopatologia
Cardiorespiratoria, AOU S.Luigi, Orbassano (TO)
RIASSUNTO
La capacità di diffusione polmonare per il monossido di carbonio (DL,CO) è il prodotto delle due principali misure effettuate
durante la manovra di apnea: il coefficiente di trasferimento
del CO ed il volume alveolare (VA). Il coefficiente di trasferimento del CO è in sostanza il tasso costante di assunzione
alveolare del CO e nei soggetti normali incrementa quando la
VA è ridotta a seguito di una insufflazione submassimale. La
DL,CO è un test utilizzato in tutto il mondo per valutare le alterazioni degli scambi dei gas nelle patologie respiratorie, ma è
necessaria cautela nell’interpretazione quando le misurazioni
sono effettuate in pazienti con VA ridotta per i motivi sopra
riportati. I meccanismi di alterazione della DL,CO e suggerimenti
per l’interpretazione nelle patologie del polmone e del torace
vengono qui discusse.
Parole chiave: Capacità di diffusione polmonare per il monossido
di carbonio (DL,CO), scambi gassosi, volumi polmonari ridotti.
ABSTRACT
Lung diffusion capacity for carbon monoxide (DL,CO) is the product of the two primary measurements during breath-holding:
the CO transfer coefficient and the alveolar volume (VA). CO
transfer coefficient is essentially the rate constant for alveolar
CO uptake, and in healthy subjects it increases when VA is reduced by submaximal inflation, or when pulmonary blood flow
increases. DL,CO is a test used worldwide to assess gas exchange
impairment in lung diseases, but caution is required in its interpretation when measurements are performed in patients with
reduced VA for the reasons reported above. Mechanisms of DL,CO
impairment and suggestions for its interpretation in lung and
thoracic diseases are discussed.
Keywords: Diffusion capacity for carbon monoxide (DL,CO), gas
exchange, reduced lung volumes.
150 MRM
INTERPRETAZIONE DELLA MISURA DI DL,CO IN
PRESENZA DI RIDOTTI VOLUMI POLMONARI
L’interpretazione delle misure della capacità di diffusione polmonare per il monossido di carbonio
(DL,CO) necessita di particolare cautela quando la
misura di DL,CO sia fatta in soggetti con ridotti volumi polmonari [1,2].
In soggetti sani, se la misura avviene a volume
alveolare (VA) ridotto, la DL,CO diminuisce, mentre la
relazione fra DL,CO e volume alveolare (DL,CO /VA)
tende ad aumentare [3,4]. La DL,CO diminuisce in
funzione di variazioni sia della membrana alveolocapillare sia della configurazione dei capillari, e la
relazione è complessa e verosimilmente non lineare [5] (Figura 1).
Va ricordato che nella determinazione della DL,CO i
due parametri effettivamente misurati [6,7] sono
l’uptake polmonare del CO (kCO) ed il VA mentre
DL,CO è ricavato dalla equazione: DL,CO = kCO x VA.
Si può dunque dedurre che causa di ridotta DL,CO
possono essere sia una riduzione di uptake polmonare del CO, sia una riduzione del VA, sia una riduzione di entrambi.
Quando gli alveoli riducono il loro diametro la
superficie che partecipa agli scambi gassosi varia in
base alla seconda potenza del raggio (area della
sfera: 4π • r2) mentre il volume alveolare stesso
varia in base alla terza potenza del raggio (volume
della sfera = 4/3π • r3) pertanto il DL,CO diminuisce
proporzionalmente a 4π • r2, mentre il VA diminuisce proporzionalmente a 4/3π • r3 con aumento
finale del rapporto DL,CO/VA.
FIGURA 1: CAPACITÀ DI DIFFUSIONE (DL) E RAPPORTO CON IL VOLUME ALVEOLARE (DL/VA) IN FUNZIONE DEL VARIARE DI VA.
DL/VA (µmol s-1 kPa-1 L-1)
DL (µmol s-1 kPa-1)
40
150
20
100
50
100
VA (% TLC)
50
100
VA (% TLC)
Definizione delle abbreviazioni: DL/VA, rapporto tra la capacità di diffusione e il volume alveolare; TLC, capacità polmonare totale; VA, volume
alveolare.
Tratto da [4] mod.
Il valore teorico per il volume alveolare è in realtà
quello della capacità polmonare totale meno il
volume dello spazio morto anatomico. Alcuni autori sottraggono ancora un valore di 350 mL legato
alla inefficienza di mixing dovuto al breve intervallo di misura (10s), nel caso ci si trovi di fronte ad un
paziente con ridotta volumetria [4], ritengono ad
esempio che sarebbe necessario confrontare DL,CO e
DL,CO/VA coi valori teorici sia a normale TLC sia con
quelli calcolati ai volumi misurati effettivamente (di
questo vengono fornite le equazioni). Tale approccio è stato ripreso da Chinn [8] che ha sviluppato
dei valori teorici di DL,CO e DL,CO/VA che includono
nel calcolo non solo l’età, ma pure altezza del soggetto ed il VA al quale viene eseguita la determinazione.
Recentemente tuttavia Hughes e Pride [7] hanno
rilevato che tale approccio non può essere esteso
“tout court” ad ogni tipo di patologia che riduca i
volumi polmonari e pertanto consigliano di distinguere fra diversi casi:
1) Ridotto volume alveolare da perdita di unità
alveolari
La perdita di unità alveolari può essere definita
“discreta” quando il polmone rimanente è essenzialmente normale (es. pneumonectomia) o “diffusa” quando la patologia di base coinvolge tutto il
parenchima (interstiziopatia). Nel caso la perdita di
unità alveolari sia “discreta” il flusso capillare sarà
deviato nelle zone rimaste che sono normali e contribuirà a captare il CO inalato aumentando l’uptake del CO stesso. Va ricordato che le patologie
interstiziali polmonari possono riconoscere diverse
fasi: per esempio la fibrosi polmonare idiopatica
all’inizio riconosce una patologia prevalentemente
alveolare con edema ed infiltrati infiammatori che
portano ad una perdita “discreta” di entità alveolari con un incremento del rapporto DL,CO /VA, mentre
nelle fasi fibrotiche che si riscontrano in seguito il
coinvolgimento diviene “diffuso” con riduzione del
rapporto DL,CO /VA.
2) Ridotto volume alveolare da incompleta espansione alveolare
Questa alterazione è di solito associata a problemi
della gabbia toracica o debolezza dei muscoli
respiratori. In tale caso il rapporto DL,CO/VA aumenta nel soggetto con normale parenchima polmonare tranne che la patologia di base provochi aree di
atelettasia o microatelettasia.
3) Ridotto volume alveolare in presenza di ostruzione
Un mixing incompleto (in relazione al tempo di
apnea fra la miscela inalata ed il gas del volume
residuo) conduce a misurare un volume alveolare
ridotto. L’alterata distribuzione della miscela inalata alle zone in cui è presente limitazione al flusso è
la causa di questo fenomeno e può alterare sia la
diffusione del gas stesso che il suo campionamento
espiratorio con alterazione dei valori misurati.
Anche nel caso si valutino conduttanza alveolare di
membrana (Dm) ed il volume capillare (Vc) disponibile per gli scambi gassosi secondo il metodo proposto da Roughton e Forster [6], il trasferimento dei
gas attraverso la membrana alveolare subisce una
riduzione se misurato in volume alveolare ridotto.
Tale effetto è più spiccato per Dm rispetto a Vc
(Figura 2).
MRM
151
FIGURA 2: CONDUTTANZA DI MEMBRANA (DM) E VOLUME CAPILLARE (QC) IN FUNZIONE DEL VOLUME ALVEOLARE (VA)
Dm (µmol s-1 kPa-1)
300
QC (mL)
200
100
50
50
100
100
VA (% TLC)
VA (% TLC)
Definizione delle abbreviazioni: Dm, conduttanza alveolare di membrana; QC, volume capillare; TLC, capacità polmonare totale, VA, volume
alveolare.
Tratto da [4] mod.
Riduzione dei volumi, alterazione del mixing alveolare e misura di DL,CO
Va da ultimo ricordato che in presenza di ridotti
volumi la misurazione di DL,CO con manovre che
partono da volumi preinspiratori ridotti, eventualmente inferiori alla closing capacity (cioè alla
capacità polmonare alla quale le vie aeree periferiche iniziano a chiudersi), può rendere il test
assai sensibile alla disuniforme distribuzione della
chiusura delle vie aeree [9] specie in patologie
che colpiscono disordinatamente il tessuto polmonare. In corso di manovre con volumi inspiratori
assai ridotti rispetto alla capacità polmonare totale i cambiamenti dinamici nella concentrazione di
CO polmonare potrebbero essere influenzati da
disomogeneità presente nel polmone, da disomogeneità della resistenza al gas mixing o a presenza di gradienti in serie nella diffusione del gas
[10], influendo sulla penetrazione del gas sul
mixing e sul campionamento alveolare, rendendo
il test molto influenzabile dalla disuniformità di
distribuzione del mixing stesso oltre che dalle
alterazioni della diffusione.
Recentemente è stato inoltre dimostrato che in
soggetti sani, dopo test di stimolazione bronchiale
con istamina, l’ostruzione indotta produce disuniformità di distribuzione della ventilazione (sia
dei volumi inspirati che di quelli espirati) con un
significativo effetto sulla stima di DL,CO [11].
152 MRM
MECCANISMI DI ALTERAZIONE DELLA DIFFUSIONE
IN PRESENZA DI ALTERAZIONI RESTRITTIVE DELLA
VENTILAZIONE
Le alterazioni dello scambio gassoso nelle diverse
patologie restrittive della ventilazione polmonare
possono alterare la capacità di diffusione per il CO
(DL,CO) con meccanismi assai diversi a seconda del
tipo di patologia e della sua fase di evoluzione. Per
questo pare utile un rapido excursus sui meccanismi di alterazione nei casi più comuni.
Meccanismi di alterazione della diffusione nelle
malattie dell’interstizio polmonare
Nella patologia interstiziale polmonare le alterazioni della diffusione dei gas riconoscono meccanismi
complessi e differenti per quel che concerne le alterazioni a riposo o durante esercizio.
I meccanismi di alterazione dello scambio gassoso
a riposo sono costituiti in prima istanza dalle alterazioni dei rapporti ventilazione-perfusione (V̇A/Q̇)
[12,14] con associata importante componente di
alterazione dei rapporti diffusione-perfusione
(DL/Q̇) [15]. Nelle fasi iniziali di attiva alveolite e
acinite le aree di alterato rapporto DL/Q̇ producono
un’alterazione dello scambio gassoso mediante
meccanismi di limitazione della diffusione, mentre
nelle fasi avanzate di fibrosi con minima infiammazione sono presenti sia zone con bassi rapporti
DL/Q̇ che V̇A/Q̇ [15]. La componente di ipossiemia
presente è legata alla limitazione della diffusione
per l’ossigeno di solito solo sotto sforzo, mentre a
riposo il tempo necessario allo scambio gassoso nel
capillare ha una riserva che, anche nelle fasi alveolitiche con rapporti DL/Q̇ alterati, permette una relativamente bassa compromissione dell’ossiemia.
polmonare sono infatti il fattore chiave nel modulare lo scambio gassoso durante esercizio. La riduzione di DL,CO correla inoltre con la presenza di ipertensione polmonare ed è un indicatore di prognosi
avversa specialmente se la pressione arteriosa polmonare (PAP) è > 50 [22].
1) Sarcoidosi
La sarcoidosi è una malattia di causa ignota [16]
con infiltrazione tissutale di granulomi epitelioidi
che può interessare il polmone in maniera significativa fino a provocare fibrosi polmonare. I granulomi
intrapolmonari rimpiazzano la normale architettura
del polmone, ma la struttura del polmone circostante può essere normale se è assente la fibrosi.
Proprio per questo il pattern di alterazione di DL,CO
e DL,CO/VA nelle fasi iniziali è di tipo “perdita discreta” di unità alveolari [7]. I pazienti con sarcoidosi
polmonare possono tipicamente manifestare diminuzione dei volumi polmonari, una perdita di capacità di diffusione ed anomalie dello scambio gassoso durante esercizio [17-19] e proprio l’alterazione
di DL,CO e la desaturazione arteriosa durante esercizio sono i parametri funzionali più correlati al
grado di coinvolgimento polmonare ed alla severità
della sarcoidosi stessa.
La diminuzione di Dm è il determinante principale
della riduzione della DL,CO, mentre le variazioni del
Vc sono relativamente secondari [20]. Questa alterazione può essere conseguenza della alterazione
strutturale nella zona di scambio di gas, dell’aumento di spessore della barriera e dell’alterazione
dei rapporti DL/Q̇ e V̇A/Q̇ nel polmone. Nelle fasi
iniziali della sarcoidosi senza infiltrazione polmonare (fasi radiografiche 0 e 1), si nota ridotto Dm
con normale Vc, mentre il volume capillare è ridotto [21] nei pazienti con fibrosi avanzata.
3) Alveolite fibrosante associata a sclerosi sistemica
progressiva
Un coinvolgimento polmonare è particolarmente
frequente in corso di sclerosi sistemica progressiva
[23] ed è causa significativa di morbilità e mortalità.
La manifestazione polmonare più comune è l’alveolite fibrosante che si presenta in circa l’80% dei
casi ed è accompagnata da ipertensione polmonare nel 50% dei casi [24].
L’alveolite fibrosante associata con la sclerosi sistemica ha una prognosi comunque migliore della
fibrosi polmonare idiopatica [25]. Tuttavia la prognosi anche in questo caso si collega maggiormente alla severità del coinvolgimento polmonare in
corso di malattia al momento dell’esordio ed ai
trend di declino della DL,CO che non ai quadri istopatologici [24]. Recenti linee guida per screening e
diagnosi precoce dell’ipertensione arteriosa polmonare raccomandano la determinazione seriata
almeno ogni 6 mesi di DL,CO nei pazienti con sclerosi sistemica [26].
4) Interstiziopatie polmonari da danno farmacologico
É noto che la bleomicina può causare un danno
secondario ad una polmonite interstiziale (che può
regredire con terapia corticosteroidea) ma che, in
alcuni casi, può rappresentare una complicanza
fatale.
Il danno alla diffusione è mediato [27] principalmente da riduzione del volume capillare e solo in
minore parte da riduzione della capacità di diffu2) Fibrosi polmonare idiopatica
sione di membrana. Il danno capillare non presen(Interstitial pulmonary fibrosis (IPF, USA) / chronic ta ricupero dopo 4 mesi e può essere presente
fibrosing alveolitis (CFA, EU):
anche in presenza di DL,CO e volumetria ancora norI pazienti affetti da fibrosi polmonare idiopatica male. Il monitoraggio delle componenti della diffugiungono di solito all’attenzione quando la patolo- sione (Vc e Dm) può pertanto trovare impiego nel
gia è in stadio più avanzato e ad una riduzione di follow up anche per evidenziare un danno subclivolumi si associa fibrosi polmonare. La diffusione è nico in pazienti che possano essere sottoposti in
spesso assai compromessa sia in termini di DL,CO futuro a terapie potenzialmente dannose per il cirche di DL,CO /V̇A [7] con pattern di perdita “diffusa” colo polmonare.
di unità alveolari. I meccanismi di alterazione dello Anche l’associazione di gemcitabina e carboplatino
scambio gassoso nella fibrosi polmonare diffusa è stata segnalata come possibile causa di danno di
sono costituiti dalle alterazioni dei rapporti V̇A/Q̇ diffusione [28,29]. Tale danno, più frequente in
[13,14] con associata importante componente di pazienti con basso DL,CO /VA di base, è reversibile
alterazione DL/Q̇ [15]. La componente di ipossie- spontaneamente o dopo terapia corticosteroidea e
mia presente è legata alla limitazione della diffusio- viene ritenuto legato a meccanismi di ipersensibine per l’ossigeno di solito solo sotto sforzo, mentre lità polmonare [28]. Il danno colpisce sia il volume
a riposo il tempo necessario allo scambio gassoso capillare che la capacità di diffusione di membrana
nel capillare ha una riserva che anche nelle fasi [30] che peraltro nei pazienti studiati (neoplasie
alveolitiche con rapporti DL/Q̇ alterati permette polmonari) erano già alterati prima del trattamento.
minore compromissione della ossiemia.
I valori di DL,CO se corretti per il VA [14] correlano Meccanismi di alterazione della diffusione nell’alcoi meccanismi di comparsa dell’ipossiemia duran- terazione restrittiva da patologia della gabbia
te esercizio (alterazione V̇A/Q̇, limitazione diffusio- toracica
ne O2 e aumento di resistenze polmonari vascolari Nella cifoscoliosi è presente una riduzione volumedurante sforzo), le anormalità del letto vascolare trica correlata all’angolo di curvatura della colonna
MRM
153
[31] che interessa maggiormente la capacità polmonare totale (TLC), la capacità vitale (VC) ed in
minor misura la FRC. Ne deriva un pattern caratterizzato da maggiore compromissione della capacità
inspiratoria rispetto al volume di riserva inspiratoria, inoltre di solito la pervietà delle vie bronchiali
è normale. La DL,CO è spesso normale in presenza di
cifoscoliosi di grado lieve o moderato [32], mentre
è ridotta [33] nelle alterazioni severe.
Va ricordato comunque che il DL,CO/VA è quasi sempre normale. Infatti la conduttanza alveolare di
membrana (Dm) è pure normale se corretta per il
VA, mentre solo il volume capillare (Vc) è aumentato in rapporto al VA.
La deformità inizia nello sviluppo del bambino o
nella prima adolescenza ad un tempo nel quale la
moltiplicazione degli alveoli è ormai pressoché
completa. Questo spiega la mancanza di alterazioni della diffusione associata ad un deficit di espansione alveolare con valori di DL,CO/VA aumentati.
Eventuali riduzioni di DL,CO/VA andranno imputate a
patologie associate con conseguenti alterazioni
ventilo-perfusorie o diffusive nel polmone.
Nel pectus excavatum la DL,CO è ridotta solo nei casi
gravi [34] pur in presenza di normale TLC.
benigni asbesto-correlati e d) alterazioni ostruttive
asbesto-correlate.
La fibrosi pleurica asbesto-correlata (placche isolate o placche diffuse) porta a restrizione dei volumi
polmonari legata all’obliterazione della zona di
apposizione fra diaframma e gabbia toracica durante l’inspirazione. Tale obliterazione riduce il movimento del diaframma (che tuttavia è in parte compensato dal suo appiattimento) e della parte inferiore della gabbia toracica. In questi casi si osserva
una modesta riduzione della DL,CO con DL,CO/VA
sempre sopra il normale, come atteso in una riduzione discreta di volume [40]. L’asbestosi è invece
una forma di fibrosi interstiziale diffusa ed in tale
patologia è spesso presente alterazione degli scambi gassosi e della DL,CO. Per questo lo statement citato stabilisce la necessità di eseguire fra gli esami clinico strumentali la valutazione dei volumi polmonari accompagnati da misura della DL,CO. In presenza di danno tissutale polmonare la DL,CO diminuisce
anche in rapporto al VA e potrebbe essere utilizzata
per monitorizzare i pazienti esposti con quadri iniziali di coinvolgimento pleurico, tuttavia non sono
presenti in letteratura studi in questo senso “evidence based”.
Meccanismi di alterazione della diffusione nella
patologia neuromuscolare
Nell’alterazione restrittiva dei pazienti con debolezza dei muscoli respiratori la DL,CO in rapporto al
VA è per lo più aumentata [35,36]. Addirittura un
assai elevato rapporto DL,CO/VA viene considerato
patognomonico di alterazione restrittiva insorta
acutamente in malattia neuromuscolare [7], come
precedentemente esposto a riguardo del “ridotto
volume alveolare da incompleta espansione”.
In alcuni pazienti con severa compromissione dei
muscoli inspiratori ed espiratori [36] il rapporto
DL,CO/VA è normale o ridotto. In tali pazienti la ridotta compliance potrebbe provocare una disuniforme
distribuzione della ventilazione attraverso il polmone con riduzione dell’uptake del CO e potrebbe portare a cambi nel surfattante alveolare, rigidità delle
fibre elastiche dell’alveolo, microatelettasie [37].
Meccanismi di alterazione della diffusione nello
scompenso cardiaco
Nell’insufficienza cardiaca si assiste, parallelamente all’incremento della severità della patologia, ad
un aumento della resistenza che i gas incontrano a
diffondere [41], con alterazione della DL,CO per
aumento della resistenza della membrana alveolocapillare alla diffusione dei gas. La conduttanza
alveolare di membrana (DM) e il volume ematico
capillare sono i determinanti principali della diffusione dei gas.
Nell’ambito della sindrome, le variazioni in DM
risultano un indicatore sensibile del sottostante
danno d’organo, con un potere prognostico indipendente sulla sopravvivenza [42] e un ruolo significativo nel contribuire a limitare la tolleranza all’esercizio.
Va comunque ricordato che a riposo parte dell’alterazione dello scambio gassoso va correlata alle
alterazioni dei volumi polmonari. Infatti nello
scompenso si evidenziano alterazioni della ventilazione di tipo restrittivo con riduzione della TLC,
associata a riduzione della FRC, correlata al grado
di scompenso e alla cardiomegalia [43-45]. In queste condizioni la distribuzione della ventilazione
polmonare è disomogenea, come rilevabile dall’alterazione di parametri quali il plateau alveolare dell’azoto (ΔN2) ed il volume di chiusura o “closing
volume” (CV), cioè il volume polmonare al quale le
piccole vie aeree iniziano a chiudersi durante “single breath Nitrogen test” (SBN2) [46]. Nello scompenso cardiaco il CV è normale come valore assoluto ma, data la riduzione della volumetria totale, il
rapporto CV - capacità vitale (CV/VC) è aumentato
[47]. Per questo, diversamente da ciò che avviene
nel soggetto normale, la closing capacity (CC = CV
+ volume residuo [RV]) è spesso maggiore della
Meccanismi di alterazione della diffusione
nell’alterazione restrittiva da malattie della pleura
Nei versamenti pleurici secondari a malattie extrapleuropolmonari, come ad esempio lo scompenso
cardiaco, gli effetti sulla DL,CO sono legati alla
malattia di base e saranno trattati in altro capitolo.
Nel caso di versamenti pleurici si osserva riduzione
di DL,CO legata alla riduzione di VA e TLC. ) È stato
calcolato che una toracentesi [38] per ogni litro di
liquido aspirato può incrementare la TLC del 6% e
la DL,CO del 9%.
Un discorso particolare merita l’esposizione all’asbesto.
Il recente statement della American Thoracic
Society (ATS) [39] definisce un insieme di patologie
“malattie non neoplastiche asbesto-correlate” e
distingue fra: a) asbestosi, b) ispessimenti pleurici o
fibrosi pleurica asbesto-correlata, c) versamenti
154 MRM
FRC, con l’importante conseguenza che durante il
respiro tranquillo parte delle vie aeree ciclicamente subisce apertura e chiusura o si trova ad essere
flusso limitata con conseguente disomogenea distribuzione della ventilazione stessa. In presenza di
fenomeni di chiusura o flusso limitazione espiratoria a volume corrente (EFL) delle vie aeree (CC >
FRC), alcune vie aeree possono rimanere chiuse o
flusso limitate per tutta la durata del ciclo respiratorio, mentre altre possono esserlo solo durante parte
del ciclo. Alcune vie aeree di conseguenza risulteranno completamente non ventilate ed altre mal
ventilate in diversa misura.
A dimostrazione di ciò il rapporto CV/VC è correlato a riposo [47] con la differenza alveolo-arteriosa
per l’O2.
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and gas exchange in chronic heart failure. Chest
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RUBRICA
AIMAR Newsletter / Notiziario AIMAR
EDITED BY /A CURA DI STEFANO NARDINI
Questo notiziario non può che essere dedicato al
rapporto sulla sesta conferenza internazionale sulla
gestione e la riabilitazione dell’insufficienza respiratoria cronica e seconda conferenza italiana sull’approccio multidisciplinare alla medicina respiratoria svoltesi a Napoli, tra il 4 e il 7 marzo 2009,
nonché sulle riunioni e sulle elezioni degli organi
istituzionali AIMAR, tenutesi durante tali eventi.
Per quel che riguarda il primo dei due eventi, la cui
prima edizione risale al 1987, esso è giunto a un
grado di maturità pressoché completo. In quattro
giorni i massimi specialisti mondiali di BPCO e di
pneumologia riabilitativa hanno fatto il punto dello
stato dell’arte in materia, hanno messo a fuoco i
problemi tuttora irrisolti e hanno individuato le sfide future. La conferenza nazionale sull’approccio
multidisciplinare alla medicina respiratoria è invece al suo secondo svolgimento, dopo il debutto di
Stresa tre anni fa.
La doppia conferenza è stata un indubbio successo:
oltre 70 sessioni hanno visto avvicendarsi più di
220 relatori e moderatori che hanno interagito con
un ampio e qualificato pubblico nell’arco dei quattro giorni dell’evento. Particolare successo hanno
avuto i 5 corsi post-graduate dedicati sia al personale medico che paramedico, che sono stati tutti
seguiti da un elevato numero d’iscritti, con un totale di circa 200 partecipanti.
Ma, proprio perché l’evento è stato un successo, è
giusto non sottacere le criticità rilevate, che non sono state di poco conto. Vediamole insieme.
La “track” internazionale troppo spesso è stata disertata dalla maggior parte dei convegnisti, a favore della “track” italiana. Il fenomeno è stato a volte
reso più evidente dal fatto che la parte internazionale si svolgeva per lo più nel grande auditorium,
difficile da riempire già di per sé.
Anche se è vero che i tempi di crisi rendono necessario ridurre le spese e quindi concentrare gli eventi, non c’è dubbio che i fatti osservati debbano es-
sere stimolo al nuovo consiglio direttivo, eletto proprio a Napoli, a ripensare l’organizzazione del
prossimo evento, previsto nel 2012: una migliore
scansione delle sessioni, una migliore programmazione della loro consecutio, e, forse, la traduzione
simultanea in italiano potranno far sì che studiosi di
caratura mondiale non siano più accolti da platee
dolorosamente semivuote.
Differente la problematica per quel che riguarda la
parte italiana della conferenza.
Iniziando dalla inaugurazione, l’intero evento
(compresi i corsi di formazione e aggiornamento) è
stato costantemente ed adeguatamente presenziato. Nonostante in alcuni momenti ci fossero fino a
sette sessioni in contemporanea, alcune di queste
ultime hanno registrato una tale presenza da costringere molti dei presenti a restare in piedi. In linea di massima, le sessioni che hanno registrato il
massimo gradimento sono state quelle cliniche, in
contrasto con quelle “gestionali” o organizzative,
decisamente meno appetite. E questa pare la maggiore criticità rilevabile. Anche se in gran parte una
tale distribuzione è comprensibile e prevedibile,
essa deve tuttavia suonare a noi organizzatori come
un segnale o di non ottimale organizzazione dei
percorsi formativi dell’evento (concorrenza tra sessioni cliniche e gestionali, ad esempio) o di insufficiente interesse dello “pneumologo medio” per temi sanitari non clinici.
Qualunque sia la risposta, appare necessario rimediare, dato che già oggi e ancor più in futuro, non
sarà possibile per nessuno di noi esercitare la nostra
professione senza conoscere la collocazione propria e di quest’ultima nella filiera organizzativa dell’assistenza, sia ospedaliera e sia sul territorio e/o
ignorando il posto dell’assistenza specialistica nel
contesto della politica sanitaria di contrasto alle
malattie croniche oggi prevalenti.
Detto questo, c’è da registrare che l’inaugurazione
(Figura 1) ha visto la presenza dei rappresentanti di
MRM
157
tutte le più grandi associazioni di medicina respiratoria, rappresentate dai rispettivi presidenti, i quali
si sono fatti portavoce di un messaggio unitario assolutamente chiaro e non fraintendibile.
Lungi dal considerare queste dichiarazioni un punto di arrivo, pur auspicato e per il quale molti autorevoli Colleghi - ospedalieri e universitari - si sono
adoperati, questo affermato spirito unitario deve essere considerato un punto di partenza. Anche in
considerazione del fatto che in periferia, a livello
regionale, alcuni Colleghi di AIMAR trovano difficoltà e a volte vere e proprie impossibilità a coinvolgere nei propri eventi Colleghi delle altre associazioni.
Nel corso della conferenza si sono svolte le riunioni degli organi istituzionali di AIMAR. Il 4 marzo si
è riunito il nuovo consiglio nazionale, risultato delle elezioni formalmente tenute a livello ragionale.
Oltre al direttivo uscente erano presenti i Colleghi
eletti presidenti delle singole sessioni Regionali
(Tabella I).
Durante la riunione il Presidente, dopo aver sottolineato l’importanza delle sezioni regionali non solo
nella organizzazione della formazione e della ricerca a livello locale ma anche per il coordinamento
delle iscrizioni, ha introdotto la discussione sulle
iniziative portate a termine nel 2008 (Tabella II), sul
bilancio 2008 e sull’organizzazione degli uffici di
segreteria.
Tra gli elementi di criticità emersi, da segnalare il ritardo nel pagamento delle quote associative che ha
provocato una passività non prevista nel bilancio
2008 e lo scarso interesse per la vita associativa che
molti, tra i quali Riccardo Pela e Roberto Dal
Negro, hanno notato nella base. Per quest’ultimo
punto è stata proposta una “rifondazione”, una rivisitazione della missione e dell’attività, tali da avvicinare maggiormente l’associazione ai soci. Dopo
l’illustrazione delle iniziative programmate per il
2009 (Tabella III) e del bilancio previsionale 2009,
TABELLA I: NUOVI PRESIDENTI DELLE SESSIONI REGIONALI
158 MRM
Piemonte-Valle d’Aosta
Carlo Gulotta
Liguria
Franco Fabiano
Lombardia
Renato Corsico
Nord-Est
Roberto Dal Negro
Trentino-Alto Adige
Sergio Bassetti
Emilia Romagna
Emilio Marangio
TABELLA II: PRINCIPALI INIZIATIVE 2008 ORGANIZZATE DA
AIMAR
- Primavera AIMAR che ha coinvolto migliaia di medici con
un’esperienza nuova di presenza sul territorio, oltre ad importanti
scambi via teleconferenza;
- Il “Progetto Foxter” volto ad un progetto di educazione
e formazione su base nazionale;
- Manifestazione EXP-O 2008 Expert Opinion Consensus/Dissensus
Seminar “COPD is/is not a systemic disease?”, Venice November
13-14, 2008, che ha dibattuto al massimo livello internazionale il
tema della BPCO come malattia polmonare/sistemica;
- Il “Progetto ICEPERG” articolato nel 2008 e che proseguirà nel
2009 sulle problematiche connesse alla disassuefazione dal fumo;
- Regolare diffusione ai soci della rivista societaria Multidisciplinary
Respiratory Medicine e della versione italiana dell’American Journal
of Respiratory and Critical Care Medicine.
il nuovo consiglio ha condiviso l’obiettivo di creare
una rete in ogni regione e una newsletter mensile
che illustri i progetti fatti localmente.
Sono state poi illustrate e approvate le modifiche
statutarie da portare in assemblea con l’obiettivo di
armonizzare lo statuto di AIMAR con quello delle
altre società presenti in UIP. Si è infine discusso delle relazioni con le altre società consorelle, definite
buone e dell’iniziativa denominata “ATP” lanciata
durante il congresso di Napoli e che si propone di
coordinare le attività di tutte le società respiratorie
(Tabella IV).
Il consiglio ha quindi affrontato l’argomento delle atTABELLA III: INIZIATIVE PROGRAMMATE A TUTT’OGGI PER IL
2009 DA AIMAR
- Pulmonary Advances, 6th International Conference on Management
& Rehabilitation of Chronic Respiratory Failure e 2° Convegno
Nazionale sull’Approccio Multidisciplinare alla Medicina
Respiratoria, Napoli, marzo 2-7 2009;
- 16 corsi formativi sull’appropriatezza di impiego degli antibiotici
nelle infezioni respiratorie con il coinvolgimento di circa 1000
partecipanti, in svolgimento nel primo semestre 2009;
- Un progetto di formazione teorico-pratica su argomenti respiratori
per i medici di medicina generale articolato attualmente su 3
manifestazioni, ma con possibilità di espansione ad altre aree
territoriali;
Toscana
Giorgio Scano
Marche
Pier Paolo Isidori
- Un importante convegno, nell’ambito del progetto AIMAR Top
Seminar 2009, organizzato con la Società Italiana di
Otorinolaringoiatria: Expert Opinion Consensus/Dissensus Seminar
dal titolo “Inflammation and infection In the upper and lower
respiratory tract”, Stresa, aprile 1-4 2009;
Abruzzo-Molise
Carmela De Iuliis
- Il proseguimento del progetto “ICEPERG”;
Umbria
Oronzo Penza
Lazio
Stefano Carlone
- 10 Congressi interregionali nel primo semestre 2010 sul tema
“Interazioni nosografiche polmone/non polmone”. Agli aspetti
scientifico-organizzativi sarà dedicata una prossima riunione
dei presidenti regionali;
Campania
Gianni Balzano
Basilicata
Maria Cristina Martini
Puglia
Umberto Vincenzi
Calabria
Andrea Gallelli
Sicilia
Salvo Privitera
Sardegna
Giovanni Paolo Ligia
- Attivazione dal primo numero del 2009 di un Supplemento di
Multidisciplinary Respiratory Medicine dedicato ai medici di
Medicina Generale (MRM for GPs) con uno specifico Board
editoriale composto prevalentemente di medici generalisti. Nel
2009 è previsto un Supplemento per ognuno dei 6 numeri della
rivista.
TABELLA IV: ORGANIGRAMMA DELL’ALLEANZA PER LE
MALATTIE TORACO-POLMONARI (ATP)
TABELLA V: RISULTATI DELLE ELEZIONI TENUTESI A NAPOLI IL
6 MARZO 2009
Presidente: Prof. Luigi Allegra - [email protected]
Eletti al Consiglio Direttivo
• Francesco Blasi
• Fernando De Benedetto
• Claudio F. Donner
• Stefano Nardini
• Riccardo Pela
• Alessandro Sanduzzi Zamparelli
• Claudio M. Sanguinetti
Vice presidente: Dr. Alessandro Zanasi [email protected]
Sede operativa presso: Associazione Scientifica Interdisciplinare
per lo Studio delle Malattie Respiratorie (AIMAR),
Via Monsignor Cavigioli, 10, 28021 Borgomanero (NO).
e-mail: [email protected]
Società che hanno aderito all’Alleanza:
• Società Italiana di Tabaccologia - Onlus (SITAB) - Presidente: Dr.
Biagio Tinghino – [email protected]
• Associazione Italiana Studio Tosse (AIST) - Presidente: Dr.
Alessandro Zanasi - [email protected]
• Società Italiana di Pneumologia dello Sport (SipSport) - Presidente:
Dr.ssa Annalisa Cogo - [email protected]
• Associazione Pazienti Aspergillosi Polmonari (APAP) Presidente: Dr. Gianfranco Schiraldi - [email protected]
Eletti al Collegio dei Revisori dei Conti
• Claudio Manni
• Pietro Alimonti
• Pier Paolo Isidori
• Paolo Zamparelli
Eletti al Collegio dei Probiviri
• Antonio Di Gregorio
• Carlo Grassi
• Francesco Iodice
• Associazione Milanese di Ossigenoterapia a Lungo Termine e
Riabilitativa (AMOR) Presidente: Dr. Davide Chiumello – [email protected]
• Pneumologia Interattiva Presidente: Dr.ssa Annamaria Moretti – [email protected]
• Associazione Scientifica Interdisciplinare per lo Studio delle
Malattie Respiratorie (AIMAR) Presidente: Dr. Claudio F. Donner – [email protected]
• Associazione Mediterranea Pneumologi (AMP) Presidente: Dr. Pietro Pipitone - [email protected]
• Società Italiana Aerosol in Medicina (SIAM) Presidente: Prof. Luigi Allegra - [email protected]
• Società Scientifica ACCP - Capitolo Italiano dell’American College
of Chest Physicians Presidente: Dr. Francesco De Blasio – [email protected]
• Unione Nazionale Asmatici (UNA) Presidente: Dr. Valdis Salardi – mail di riferimento
[email protected]
tività editoriali, compiacendosi per i notevoli successi ottenuti, in particolare sul fronte dell’indicizzazione che consente di ricevere articoli anche da Paesi
esteri.
Il giorno seguente si è svolta l’Assemblea che, dopo
aver ascoltato e approvato la relazione del presidente uscente su attività e bilancio, avente i medesimi contenuti di quanto riferito al consiglio nazionale e sopra riportato, ha votato e approvato alla
presenza di un notaio le proposte modifiche statutarie, in vista della possibile confluenza di AIMAR
in UIP.
Il giorno 6 marzo si sono infine svolte le votazioni
per il rinnovo degli organi sociali che hanno visto
l’elezione dei Colleghi elencati nella Tabella V.
I nuovi organi direttivi avranno il compito di realizzare quanto già programmato (tra i grandi eventi, la
seconda Consensus Conference in Medicina
Respiratoria, a Roma, nel 2010, il primo congresso
congiunto nazionale di AIMAR e del capitolo italia-
no dell’ACCP nel 2011, la prossima conferenza internazionale/nazionale che si terrà a Torino nel
2012) nonché di ideare e realizzare nuove attività
di formazione e ricerca, se possibile, nell’ottica di
un’unitarietà di tutte le società respiratorie. Ottica
che verrà messa alla prova - e questa è l’ultima notizia - già a giugno di quest’anno, quando non solo
l’Italia ospiterà l’assemblea annuale della GARD
dell’OMS, ma - secondo quanto comunicato in una
riunione tenutasi a Roma, alla Direzione della
Prevenzione del Ministero della Salute, il giorno 9
marzo - verrà anche varata la GARD italiana (denominata dal Ministero GARD-I). Il varo di GARD-I,
oltre a mettere a fuoco con tutti gli interessati le
problematiche dell’assistenza delle malattie respiratorie nel nostro Paese e cominciare a tratteggiarne
le soluzioni, offrirà anche lo spunto per una campagna di comunicazione per portare le patologie
pneumologiche all’attenzione di tutta la popolazione, auspicabilmente portata avanti - per l’appunto in modo unitario dalle società e associazioni tutte
di medicina respiratoria.
Conferenza di Napoli 2009: il tavolo della Presidenza.
MRM
159
RUBRICA
L'Angolo della Cultura (non solo Medicina...)
A CURA DELLA REDAZIONE
La redazione intende lasciare questo spazio a disposizione per la presentazione di contributi culturali, anche non strettamente inerenti l'area medica. Gli interessati possono pertanto sottoporre alla redazione
qualunque contributo (articolo, poesia, ecc.) che possa essere di interesse per i lettori e/o stimolare una riflessione ed un eventuale dibattito culturale.
Il 2009, anno darwiniano
2009, Year of Darwin
Benito Leoncini
Già Primario, Divisione di Pneumologia, Ospedale Cisanello, Pisa
Colui che comprende il babbuino
contribuirà alla metafisica
più di Locke
Charles Darwin
AIMAR ha celebrato a Napoli il suo secondo
Congresso Nazionale, nell'anno in cui ricorre il
duecentesimo anniversario della nascita di Darwin
e il centocinquantesimo della sua pubblicazione de
L'origine delle specie.
Io, nominato (indegnamente?) Presidente onorario
dell’Associazione, da anni mi interesso all’evoluzione biologica sulla scia delle opere di questo
grande naturalista, quindi ritengo in un certo senso
obbligatorio farne menzione in questa sede.
Nel mio ultimo libro, L'uomo nella natura. Sulle
tracce di Darwin, sostengo con forza che Darwin
non è stato semplicemente un “distruttore di paradisi” con una teoria ancora da dimostrare, ma un
grandissimo scienziato, che ha posto i fondamenti
di una nuova visione della natura e della nostra
identità, nonché un uomo di spiccata sensibilità, lacerato dai dubbi.
Contrariamente all'opinione corrente, non ha agito
160 MRM
contro la fede e la religiosità, ha solo contribuito,
suo malgrado, ad un profondo ridimensionamento
delle dottrine impartite dalle religioni tradizionali
con i loro libri sacri.
Siamo vincolati da una cultura antica, nata prima
della scienza, e non ci rendiamo conto che sono le
religioni a doversi aggiornare, senza dispersioni in
disquisizioni capziose e polemiche destinate alla
sconfitta.
Tutto il mondo è divenire, questo è il fondamento
del sapere che si imporrà, con o senza la fede.
La vita è sogno
Ma cos’è il sogno
Life is a dream
But what are dreams?
Benito Leoncini
Già Primario, Divisione di Pneumologia, Ospedale Cisanello, Pisa
Il sogno è l’infinita
ombra del Vero.
Giovanni Pascoli
Una domanda ambigua.
Una domanda solo per pensatori eterodossi e di poca, o nulla, importanza pratica?
Che sia raccolta da uno pneumologo apparentemente serio può sembrare strano, specialmente se
pretende di parlarne con due libri e con un intervento al Congresso Nazionale dell’AIMAR del
2009.
Si può sospettare che questo signore sia passato,
ahimé, nel novero di quelli (non pochi!) che, non
avendo di meglio da fare, si dilettano a “dare i numeri”.
Non posso escluderlo, ma vorrei dire che, comunque, c’è dietro anche un pensiero lucido, meritevole di essere conosciuto.
I sogni sono appannaggio degli psicologi e degli
psichiatri, su questo non v’è dubbio, ma i medici
internisti, come gli pneumologi, li devono proprio
trascurare?
A mio avviso no, purché siano “maneggiati” nella
maniera giusta, questo è il punto.
La maniera giusta è spendere qualche minuto in più
nella raccolta dell’anamnesi per chiedere al paziente cosa sogni, aiutandolo a focalizzare se vi compaia qualcosa che ha attinenza con i suoi disturbi.
In altre parole, senza pretendere di interpretare la
fantasia e la simbologia (opera degli psicologi), si
dovrebbe puntare a cogliere nella rappresentazione
onirica qualcosa in più rispetto alle altre notizie
anamnestiche.
È, questo, un metodo semplificato che costa poco
tempo.
Programmando su larga scala qualche studio clinico controllato, si arriverebbe a dire concretamente
se la domanda debba restare o no nel regno dell’astrazione.
Ne vale la pena? Se la sentono gli pneumologi di cimentarsi in questa prova?
Mi piacerebbe conoscere il loro parere.
MRM
161
RUBRICA
Meeting Calendar
Questa rubrica informa i lettori dei prossimi eventi congressuali, nazionali ed internazionali, nell’ambito
della Medicina Respiratoria; fornisce un recapito a cui rivolgersi per ottenere ulteriori informazioni.
WHEN
WHERE
WHAT
WHO TO CONTACT
April 1-4
Stresa, NO
(Italy)
April 2-4
Stresa, NO
(Italy)
Inflammation and infection in upper
and lower respiratory tract: Expert Opinion
Consensus/Dissensus Seminar
3rd European Respiratory Care Association
Congress
April 18
Milan,
(Italy)
April 23-25
Philadelphia, PA
(USA)
St. Petersburg
(Russia)
Milano
(Italy)
2009
April 25-28
May 5
May 15-20
May 27
May 27-29
May 27-30
May 29-30
May 29-31
San Diego, CA
(USA)
Monza
(Italy)
Otranto, LE
(Italy)
Dubrovnik
(Croatia)
Vieste, FG
(Italy)
Lipari, ME
(Italy)
June 5-6
Roma
June 6
Pollenzo, CN
(Italy)
Napoli
(Italy)
Bari
(Italy)
June 11-12
June 18-20
June 25-27
Perugia
(Italy)
Iniziativa educazionale AMOR-PAT
“Pazienti in ossigenoterapia a lungo termine:
innovazioni e prospettive”
Scientific Meeting: “Internal Medicine 2009”
II World Asthma & COPD Forum
II Seminario “Progetto ICEPERG
Implementazione in Italia delle linee guida
della Società Respiratoria Europea (ERS)
per la disassuefazione dal fumo nelle malattie
respiratorie”
ATS 2009 International Conference
[email protected]
www.aimarnet.it
Victory Project Congressi, Milano
[email protected]
www.victoryproject.it
tel: +39 02 4029240
[email protected]
www.acponline.org
[email protected]
www.wipocis.org
[email protected]
www.aimarnet.it
Carlson Wagonlit, Firenze
[email protected]
[email protected].
Giornata di formazione: “Centri per il trattamento
del Tabagismo: Dalle buone prassi all’eccellenza ”
Convegno: “The Medical and the Surgical
Approach to COPD”
Apricot, Milano
www.apricotonline.com
iDea congress, Roma
[email protected]
www.ideacpa.com
[email protected]
5th Congress of the International Union
Against Tuberculosis and Lung Disease
www.depol.org/TheUnion2009
Convegno: “Giornate pneumologiche garganiche” Meeting Planner, Bari
www.meeting-planner.it
Corso: “Percorsi decisionali in Pneumologia.
Mec, Catania
Specialisti a confronto”
[email protected]
www.meccongress.it
Corso di aggiornamento: “Approccio
Full Day, Roma
multidisciplinare a BPCO e Polmoniti.
[email protected]
L’internista, lo specialista e il paziente”
www.fullday.com
Convegno: Riabilitazione nelle Malattie
Granda Esprit Convegni, Cuneo
Cardio-Polmonari Croniche
[email protected]
X Corso nazionale di Biologia cellulare
Aim, Firenze
e molecolare in pneumologia – BIOCERwww.aimgroup.it
Congresso: “Errore in Medicina. Appropriatezza
Intermeeting, Bari
diagnostica e terapeutica.
tel. +39 080 5482005
Programma Strategico BPCO”
[email protected]
Corso: “La Medicina dello Sport e la società:
Euromeeting, Perugia
lo sport non solo per i campioni”
[email protected]
www.euromeetingeventi.it
= evento AIMAR
= evento patrocinato da AIMAR
162 MRM
WHEN
WHERE
WHAT
September 12-16
Vienna
(Austria)
Ravenna
(Italy)
European Respiratory Society –
Annual Congress 2009
Convegno: “Rinite ed Asma”
September 20
December 2-5
Milano
(Italy)
December 6-10
Buenos Aires
(Argentina)
May 14-19
New Orleans, LA
(USA)
WHO TO CONTACT
ERS, Lausanne (Switzerland)
www.ersnet.org
Mael Impruneta (Fi)
+39 055 2373684
[email protected]
X Congresso UIP – XL Congresso Nazionale
iDea Congress, Roma
AIPO Certezze Scientifiche e Criticità Organizzative [email protected]
in Pneumologia
www.ideacpa.com
XXI World Allergy Congress
Ana Juan Congress, Buenos Aires
www.anajuan.com
2010
= evento AIMAR
ATS 2010 International Conference
[email protected]
= evento patrocinato da AIMAR
MRM
163
Cara/o Collega,
il Consiglio Direttivo di AIMAR mi ha incaricato qualche tempo fa di curare l'organizzazione di un sistema assembleare interno
all'Associazione, analogamente a quanto già presente in altre Società Scientifiche nazionali ed internazionali (ad esempio
European Respiratory Society).
Nell’accingermi al lavoro ho rilevato che circa il 40% degli iscritti non ha dichiarato la propria attività corrente e questo elemento
è imprescindibile da un tentativo di costituire Assemblee con caratteristiche dottrinali e pratiche soddisfacenti.
Poiché la nostra Associazione è largamente multidisciplinare appare fondamentale inquadrare al meglio il “corpus” societario prima di formulare delle proposte che dovrebbero per quanto possibile venire incontro alle attese.
Chiederei pertanto a tutti i soci di rispondere a questo breve e semplice questionario al fine di impostare i passi successivi
prima di sottoporli al vaglio del Consiglio Direttivo.
Un cordiale saluto
Lucio Casali
Coordinatore delle Aree Scientifiche e di Ricerca
Da restituire alla segreteria AIMAR Fax +39 0322 869737
QUESTIONARIO INFORMATIVO
Cognome e Nome: ______________________________________________________________________________________________________________
Età:____________________________________________________________________________________________________Sesso: ___________________
via:_______________________________________n: __________cap: ____________città: _________________prov:_______________________
e-mail: ________________________________________________ telefono ___________________________________________________________
Anno di laurea: __________________________________________________________________________________________________________________
Titolo e anno delle specializzazioni conseguite (possibilmente in ordine cronologico):
1) ________________________________________________________________________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________________________________________________________________________
4) ________________________________________________________________________________________________________________________________
5) ________________________________________________________________________________________________________________________________
Quale di queste specialità viene esercitata quotidianamente?
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
In quale delle seguenti categorie collochi la tua attività?
o
o
o
o
o
o
o
Università
Ospedale
Territorio
Medico di Medicina Generale
Specialista convenzionato
Sanità Pubblica
Altro (specificare): _____________________________________________________________________________________________________________
N.B. è possibile indicare più di una categoria (ad es. Università + Ospedale)
Oltre alla tua attività corrente svolgi anche ricerca?
o
o
o
o
SI
NO
Saltuariamente
In caso affermativo, in quale campo?
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
Come vorresti sviluppare in futuro la vita di un’Associazione come AIMAR?
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
#

Cover MRM (2)4-09.eps

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