Agibilità - ATTESTAZIONE

Marca da bollo
Timbro protocollo
COMUNE DI LORIA
Provincia di Treviso
al Signor SINDACO
del Comune di LORIA (TV)
ATTESTAZIONE DI AGIBILITA’ DELL’IMMOBILE,
con asseverazione di conformità delle opere al progetto presentato
ai sensi dell’art 25, comma 5-bis D.P.R. 06.06.2001, n. 380 e s.m.i
Pratica Edilizia n. ________________
in ordine a:
Permesso di Costruire / D.I.A. / S.C.I.A.
n. ___________ del ________________________
Permesso di Costruire / D.I.A. / S.C.I.A.
n. ___________ del ________________________
Permesso di Costruire / D.I.A. / S.C.I.A.
n. ___________ del ________________________
rilasciato per:
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
I SOTTOSCRITTI
Direttore dei Lavori
Indirizzo Residenza
Località
Comune di nascita
Codice Fiscale
Iscrizione Albo Prof.
E-mail
Proprietario – avente titolo
Indirizzo Residenza
Località
Comune di nascita
Codice Fiscale
Tel.
Proprietario – avente titolo
Indirizzo Residenza
Località
Comune di nascita
Codice Fiscale
Tel.
via
CAP
n.
Prov.
Comune
Data Nascita
Partita I.V.A.
della Provincia di
Via
CAP
al nr.
n.
Prov.
Comune
Data Nascita
Partita I.V.A.
Fax
via
CAP
e-mail
n.
Prov.
Comune
Data Nascita
Partita I.V.A.
Fax
e-mail
Nota: Allegare alla presente il dettaglio di eventuali altri proprietari con le specifiche sopra indicate.
Modello P.I. 2015
1
in qualità di direttore dei lavori e titolari del Permesso di Costruire / D.I.A. / S.C.I.A. sopra richiamati, relativamente
al seguente immobile:
Dati fabbricato
Catasto
Subalterni
Destinazione d’uso
Via
Sezione
n.
Foglio
Civico n.
Mappali n.
Interni n.
consapevoli delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi degli articoli 48 e 76 del
D.P.R. 28.12.2000, n, 445 e degli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo
effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al
provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell’art. 75 D.P.R. n. 445/2000,
sotto la loro propria responsabilità,
CERTIFICANO
• che i lavori oggetto dei sopra citati titoli abilitativi sono stati definitivamente ultimati in data
come risulta dall’allegato certificato di regolare esecuzione dei lavori redatto dal Direttore dei Lavori,
dall’Impresa Costruttrice e dalla ditta proprietaria – avente titolo;
• che le condizioni e prescrizioni contenute negli atti abilitativi sopra citati, sono state completamente adempiute
nei modi e termini previsti;
• che i lavori sono stati eseguiti conformemente al progetto approvato e prescrizioni riportate nello stesso;
• che sono rispettate tutte le condizione di sicurezza, igiene, salubrità, risparmio energetico, acustico, idraulico,
sismico dettate dalla normativa vigente;
• che sono state rilasciate tutte le attestazioni, dichiarazioni, certificazioni e quant’altro necessario, inerenti la
regolare esecuzione dei lavori ed il rispetto della vigente normativa vigente in materia,
tutto ciò premesso
ATTESTANO
per la suddetta costruzione
LA CONFORMITÀ DELL’OPERA AL PROGETTO PRESENTATO E LA SUA AGIBILITÀ
ai sensi dell’art. 25 comma 5-bis del D.P.R. 06.06.2001, n. 380 e successive modifiche ed integrazioni.
Loria, lì __________________
La ditta proprietaria / avente titolo
_______________________________
Il Direttore dei Lavori
(firma per esteso)
_______________________________
_______________________________
(firma e timbro)
(firma per esteso)
_______________________________
(firma per esteso)
DICHIARAZIONE FALSA E MENDACE DEL PROPRIETARIO O DEL TECNICO INCARICATO
Nel caso di dichiarazione falsa o mendace il potere di annullamento in autotutela dell’Amministrazione non viene mai meno e può essere esercitato senza
limite di tempo, ai sensi delle norme di Legge n. 241/1990, anche successivamente alla presentazione dell’attestazione di cui all’art. 25, comma 5-bis del
DPR n. 380/2001 e successive modifiche ed integrazioni.
In caso di falsa attestazione del professionista abilitato e della ditta proprietaria si provvederà ad informare l’Autorità Giudiziaria per l’avvio del relativo
procedimento penale ed inoltre il consiglio dell’ordine professionale di appartenenza, ai sensi delle norme vigenti in materia di autocertificazioni.
Modello P.I. 2015
2
All’attestazione, prevista dall’art. 25, comma 5-bis del D.P.R. n. 380/2001 e s.m.i. dovranno essere allegati
OBBLIGATORIAMENTE tutti i documenti previsti per la richiesta di agibilità.
La mancanza dell’integrale documentazione obbligatoria, rende NULLA l’attestazione presentata ed ha come
effetto l’AUTOMATICA SOSPENSIONE DEL PROCEDIMENTO.
ALLEGATI ALL’ATTESTAZIONE DI AGIBILITÀ
Ricevuta diritti di segreteria di € 50,00 da versare su C.C.P. n. 11441318 intestato a:
Comune di Loria – Tasse Concessioni Comunali – Servizio di Tesoreria.
Certificato di collaudo statico con visto di deposito dell’ufficio competente e con allegato certificato di
rispondenza alle norme sismiche vigenti rilasciato dal competente Ufficio Regionale.
Documentazione completa dell’avvenuto accatastamento all’U.T.E. di Treviso (n. 2 copie).
Certificato di conformità del DD.LL. a norma di art. 25 di D.P.R. n. 380/2001.
Certificato di regolare esecuzione (riprodotto all’interno della presente).
Certificato di collaudo finale (D.I.A. / S.C.I.A.) a firma del DD.LL. ai sensi delle norme di art. 23, comma 7 del
D.P.R. n. 380/2001 e s.m.i..
Attestato di prestazione energetica dell’edificio come definito dal D.Lgs. 19 agosto 2005 n. 192 e s.m.i.
Dichiarazione congiunta di conformità sulle caratteristiche di isolamento.
Dichiarazione del Direttore Lavori e del titolare del P.C. circa la conformità delle opere realizzate, rispetto al
parere rilasciato dal Servizio Igiene e Sanità Pubblica dell'ULSS n. 8 (solo per fabbricati non residenziali).
Dichiarazioni di conformità delle opere all’art. 79 bis della L.R. 61/1985 redatte in conformità delle note di
indirizzo di cui agli allegati A) e B) della D.G.R.V. n. 97 del 31.01.2012.
Dichiarazioni di conformità (D.M. 22/01/2008 n. 37) inerente l’impianto termico, elettrico ed idraulico, solare
termico, fotovoltaico, ecc., con allegate regolari iscrizioni alla C.C.A.A. delle ditte esecutrici.
Certificato di prevenzione incendi rilasciato dal Comando Provinciale dei VV.FF. ai sensi D.P.R. n.151 del
01.08.2011 o dichiarazione liberatoria a firma del DD.LL. e della ditta proprietaria – avente titolo.
Computo delle superfici dei locali soggetti alla tassa per lo smaltimento dei rifiuti solido urbani, come da
modello rilasciato dall’Ufficio Tecnico, debitamente compilato (n. 2 copie).
Documentazione fotografica a colori atta ad individuare in modo esaustivo le opere di urbanizzazione, quali
parcheggi esterni e/o aree verdi ad uso pubblico, con relative opere di mitigazione idraulica prescritte nel titolo
abilitativo; la stessa, deve essere datata e sottoscritta dalla ditta richiedente e dal DD.LL. e dichiarata
conforme allo stato dei luoghi alla data di ultimazione lavori.
Planimetria in scala 1/200, a firma del DD.LL. delle unità immobiliari con indicazione degli accessi (carrai e
pedonali), delle recinzioni e con l’indicazione dei nuovi numeri civici (da concordarsi con l’Ufficio Anagrafe
prima della presentazione dell’attestazione di agibilità), comprensiva dei numeri interni se necessari e
l’indicazione vincolante dei numeri civici esistenti precedente e successivo a quelli richiesti; se non trattasi di
nuova numerazione indicare il civico esistente.
ALTRA DOCUMENTAZIONE PREVISTA DALLA NORMATIVA VIGENTE PER L’INTERVENTO ATTESTATO:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
SCARICHI
Domanda di Autorizzazione allo Scarico, come da modello rilasciato dall’Ufficio Tecnico, debitamente
compilato;
Autorizzazione allo Scarico in fognatura pubblica rilasciata dall’Ente competente Alto Trevigiano Servizi S.r.l. via Schiavonesca Priula, 86 - 31044 MONTEBELLUNA (TV), Tel. 800.800.882.
N.B.: Nel caso in cui l’intervento oggetto di attestazione, non preveda la produzione di uno o più
documenti sopra richiesti, va allegata dichiarazione del DD.LL. circa la non necessità di tale
documentazione, con particolare riferimento sia alla normativa vigente in materia, sia alle motivazioni per
le quali la stessa non è stata prodotta.
il Direttore dei Lavori
Loria, lì __________________
_______________________________
(firma e timbro)
Modello P.I. 2015
3
CERTIFICATO DI REGOLARE ESECUZIONE
Direttore dei Lavori
Indirizzo Residenza
Località
Comune di nascita
Codice Fiscale
Iscrizione Albo Prof.
E-mail
via
CAP
n.
Prov.
Comune
Data Nascita
Partita I.V.A.
della Provincia di
al nr.
ai sensi e per gli effetti delle leggi e regolamenti vigenti,
DICHIARA
che il Titolare dell’Immobile è:
1 Cognome e Nome
Indirizzo Residenza
Località
Comune di nascita
Codice Fiscale
Tel.
Via
CAP
n.
Prov.
Comune
Data Nascita
Partita I.V.A.
Fax
e-mail
che l’Impresa Costruttrice è la Ditta:
Assuntore dei lavori
Indirizzo Residenza
via
Località
CAP
Codice Fiscale
Iscr. Reg. Ditte/Albo
Provincia di
Imp. Artigiane C.C.I.A.A.
Tel.
n.
Prov.
Comune
Partita I.V.A.
Al nr.
Fax
che i lavori sono stati iniziati il
e-mail
e terminati il
che si è proceduto all’osservanza delle seguenti Leggi:
Inquinamento Atmosferico: Legge 13.07.1966 n.615, DPR 24.10.1966 n. 1288, DPR 22.12.1970 n.1391, Legge
10.05.1076 n. 319, DL 10.08.1976 n. 544
Cementi Armati: Legge 05.11.1971 n. 1086, DPR n. 380/2001
Protezione acustica: Legge n. 447/1995, D.L. 13.05.2011, n. 70
Igiene del lavoro: DPR 19.03.1956 n.303
Impianti Elettrici: Legge 01.03.1968 n.186, Legge 05.03.1990, n.46, D.M. 22/01/2008 n. 37
Impianti Termici: Legge 30.04.1976 n. 373; DPR 28.06.1977 n. 1052; DM 01.12.1975, D.Lgs. n. 311 del 29.12.2006
Inoltre quanto segue:
per quanto sopra premesso, il sottoscritto Direttore dei Lavori a seguito degli accertamenti compiuti in data
odierna, con l’assistenza dell’Impresa costruttrice ed alla presenza del titolare del Permesso / D.I.A. / S.C.I.A.
CERTIFICA
che i lavori di cui trattasi sono stati regolarmente eseguiti e conformi al Permesso di Costruire / D.I.A./ S.C.I.A. in
oggetto. In particolare certifica che la cubatura, le altezze, le distanze dai confini, i distacchi dai fabbricati, le
distanze dalle strade corrispondono a quelle di progetto. Certifica altresì che sono state rispettate tutte le norme
igienico - sanitarie, sismiche, idrauliche, acustiche, energetiche ed urbanistiche vigenti in materia.
Certifica inoltre la conformità delle opere realizzate alla normativa vigente in materia di accessibilità e
superamento delle barriere architettoniche di cui all’art. 77, nonché all’art. 82 del D.P.R. n. 380/2001 e s.m.i.
Loria, lì __________________
il Titolare del Permesso di Costruire
il Direttore dei Lavori
l’Impresa Esecutrice
____________________________
____________________________
____________________________
(firma)
(timbro e firma)
Modello P.I. 2015
(timbro e firma)
4
DATI PLANIVOLUMETRICI
Il sottoscritto Direttore dei Lavori, DICHIARA sotto la propria responsabilità, ai sensi di legge, quanto segue:
RESIDENZIALE
il fabbricato e’ costituito, nella parte ad uso
da:
Piani n°
________________
Vani utili n°
________________
Vani accessori n°
________________
Superficie
complessiva lorda
(mq)
________________
Volume fuori terra
(mc)
________________
Volume compresa la
parte al piano
interrato (mc)
________________
nella parte ad uso (specificare destinazione diversa da residenziale) ,
da:
Piani n°
________________
Vani utili n°
________________
Superficie
complessiva lorda
(mq)
________________
Volume fuori terra
(mc)
________________
Vani accessori n°
________________
il Direttore dei Lavori
______________________________
(timbro e firma)
______________________________________________________________________
ATTESTAZIONE APPOSIZIONE NUMERI CIVICI
il sottoscritto:
Cognome e Nome
Indirizzo Residenza
Località
Comune di nascita
Codice Fiscale
via
CAP
n.
Prov.
Comune
Data Nascita
Partita I.V.A.
avendo ultimato la costruzione sita in LORIA
Indirizzo
Indirizzo
Via
Via
Civico n.
Civico n.
Interno
Interno
ATTESTA, previa verifica con l’ufficio Anagrafe comunale, l’esatta apposizione dei numeri civici.
SPECIFICA DEGLI ACCESSI DA CONTRASSEGNARE
COME DA PLANIMETRIA ALLEGATA A FIRMA DEL DIRETTORE DEI LAVORI
Numeri INTERNI
Locali di Pubblico
Spettacoli
Private
Autorimesse
Pubbliche
Magazzini
Area di circolazione
(Via, Vicolo, Piazza…...)
Negozi
N°
Abitazioni
Destinazione dei locali ai quali danno accesso
Note
la ditta proprietaria
Loria, lì __________________
_____________________________
(firma)
Modello P.I. 2015
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