Modulo di iscrizione_percorso sul vino
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Modulo di iscrizione_percorso sul vino
“ALLA SCOPERTA DEI PRODOTTI LOCALI – Un percorso sul vino” - MODULO DI ISCRIZIONE Dati anagrafici Il/La sottoscritt__ Nome e Cognome ______________________________________ nat __ il __________________ Residenza e Indirizzo Comune _____________________________________ prov. ____ Indirizzo Via/Piazza _____________________________________ n. ___ Contatti Telefono ________________________ indirizzo mail ________________________________@___________________ Social Account FB Account Twitter Account Instagram ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ CHIEDE di poter partecipare al percorso “ALLA SCOPERTA DEI PRODOTTI LOCALI – Un percorso sul vino” che avrà luogo ad Adelfia presso la Ex Stazione FSE, Via Marconi 30. Il percorso si compone di n.7 incontri (6 teorici + 1 finale) che si terranno il venerdì dalle h. 18:00 alle h. 20:00 e ha un costo complessivo di € 120,00 comprensivo: → della partecipazione ai 6 incontri teorici; → del materiale didattico e informativo previsto; → dell'evento finale (con l'aggiunta di n.1 ospite); → di un omaggio di vini pregiati delle Cantine locali; → della tessera di socio dell'APS Tipica Adelfia; → di uno sconto speciale del 10% sulla quota di partecipazione ad ognuno dei 3 percorsi futuri previsti • Percorso sulla Frutta > mappatura, raccolta, caratterizzazione genetica, trasformazione e valorizzazione della frutta urbana adelfiese • Percorso sulla Storia > conoscenza della storia, dell'architettura e degli aneddoti, e racconto social-fotografico dei borghi antichi dei rioni di Montrone e Canneto • Percorso sulle Tradizioni > storia dei riti e socializzazione delle antiche tradizioni paesane come per es. la salsa di pomodoro e le conserve. Adelfia, ______________ FIRMA ______________________________ INFORMAZIONI SUL PAGAMENTO Il pagamento del percorso può essere effettuato come segue: → in contanti, direttamente presso la sede dell'APS Tipica Adelfia (previo contatto telefonico); → attraverso un bonifico bancario/postale utilizzando i seguenti dati • iban: IT 48 L 03599 01899 084608506165; • ragione sociale: Associazione di Promozione del Territorio Tipica Adelfia; • banca: BCC DI CASSANO DELLE MURGE E TOLVE S.C; • causale: iscrizione al percorso “Alla scoperta dei prodotti locali – un percorso sul vino”. CONTATTI → Info e Costi: Costantino Pirolo – Giuseppe Dinanna – Nunzio Santoro 3490981847 → FB: Fermatakm11 – APS Tipica Adelfia → mail: [email protected] AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI I dati personali conferiti saranno trattati nel rispetto del D. Lgs. 196/03 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”), dei principi di liceità e correttezza, garantendo riservatezza e protezione. I dati saranno raccolti, trattati e utilizzati esclusivamente per lo svolgimento e il racconto video, fotografico e social del percorso “ALLA SCOPERTA DEI PRODOTTI LOCALI – Un percorso sul vino” a cura dell'APS Tipica Adelfia avente sede in Adelfia (BA) – Via G. Marconi 30 – 70010 Adelfia (BA). Autorizzazione/consenso al trattamento ex. art. 23 D.Lgs. 196/03 Il/la sottoscritto/a _________________________________ nella qualità di interessato, presa visione dell'informativa rilasciata ai sensi dell'art. 13 D.Lgs. n. 196/03, AUTORIZZA/DÀ IL CONSENSO al trattamento dei suoi dati personali, da svolgersi in conformità a quanto indicato nella suddetta informativa e nel rispetto delle disposizioni del D. Lgs. n. 169/03. FIRMA dell'interessato LE ISCRIZIONI AL PERCORSO SCADONO IL 31 GENNAIO 2017, OVVERO AL RAGGIUNGIMENTO DEL NUMERO DI 25 CORSISTI.