modello a - Associazione Italiana Allevatori

MODELLO A)
Marca da bollo da € 16,00
Al Comune di Staranzano
quale Capofila dell'Organo Gestore della Riserva Naturale
Regionale “Foce dell'Isonzo”
P.zza Dante Alighieri n. 26
34079 STARANZANO (GO)
Asta pubblica per la vendita di cavalli Delta/Camargue presenti nell'allevamento dell'Isola della
Cona all'interno della Riserva Naturale Regionale “Foce dell'Isonzo”.
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE – DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DI
ATTO DI NOTORIETA' – OFFERTA IRREVOCABILE DI ACQUISTO.
(da compilare e sottoscrivere da parte dell'offerente ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000)
Il/la sottoscritto/a …................................................................................................................................
Persona fisica:
nato a …......................................... Prov. (…......) il ….............................., residente in …........................
Prov. (…........) via …...................................................n......................., c.a.p. …......................................
e domiciliato in (se diverso dalla residenza) …........................................................ Prov. (….............) via
…....................................................................
n.
c.a.p.
…...........................
codice
fiscale
n.
…....................................................., tel. n. …............................ fax n. …........................, e-mail
…...............................................................................................,
Società/ditta
individuale/associazione/ente/istituto
autorizzato
nella
qualità
di
(titolare,
legale
rappresentante, ecc...)
…........................................................................ di ….......................................................... con sede in
….................................................. Prov. (…........), via ….................................................. n. …..............
c.a.p. ….............................. codice fiscale n. …......................, P.I.V.A. n. ….......................... tel. n.
…........................................, fax n. ….............................., e-mail ….........................................................
ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 46 e seguenti del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 sotto la propria esclusiva
responsabilità consapevole del fatto che, in caso di dichiarazione mendace, formazione od uso di atti falsi,
verranno applicate nei miei riguardi, ai sensi dell'art. 75 e 76 del D.P.R. 445/00 le sanzioni previste dal codice
Penale e dalle leggi speciali in materia, oltre alle conseguenze amministrative della decadenza dai benefici
eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, ai fini
della partecipazione all'asta in oggetto,
DICHIARA
1.
(se partecipa quale persona
fisica) di non essere interdetto, inabilitato o fallito e che a suo carico non sono in corso procedure per la
dichiarazione di tali stati, nonché l'esistenza a suo carico di condanne penali che comportino la perdita o la
sospensione delle capacità a contrattare, ai sensi dell'art. 120 e ss. della Legge n.689/81;
2.
(se partecipa per conto di società
o ente) di essere legale rappresentante della società e che a carico della stessa non pende alcuna
procedura di fallimento o di liquidazione, ed inoltre non sussistono a carico della società stessa e dei suoi
amministratori misure o condanne penali che comportino la perdita o la sospensione della capacità a
contrattare con la Pubblica Amministrazione;
3.
di essersi recato sul posto dove sono
custoditi i cavalli e di aver preso esatta conoscenza della loro condizione, nonché di accettare integralmente,
in caso di aggiudicazione, la situazione di fatto e di diritto in cui si trovano i beni posti in vendita;
4.
di aver preso cognizione e di accettare
integralmente tutte le condizioni riportate nell'avviso e suoi allegati;
5.
di impegnarsi a versare l'intera
somma entro 10 giorni dal ricevimento della comunicazione di aggiudicazione, presso la Tesoreria Comunale
“BANCA DI CREDITO COOPERATIVO DI STARANZANO E VILLESSE – Sede di Staranzano IBAN: IT 10 T
08877 64660 000000331562 e di provvedere al ritiro dei beni oggetto dell'offerta a proprie cure e spese
entro 10 giorni dall'avvenuto versamento;
6.
dichiara di essere informato ed
autorizza, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 e 23 del D.L.vo 196/2003 (Codice della Privacy), la raccolta
ed il trattamento dei dati, anche con strumenti informatici, nell'ambito del procedimento per il quale la
presente dichiarazione viene resa nei termini e per le finalità previste dalle leggi e regolamenti;
7.
di essere a conoscenza che i cavalli
Delta/Camargue presenti nell'allevamento dell'Isola della Cona all'interno della Riserva Naturale Regionale
“Foce dell’Isonzo” non sono destinati alla macellazione a fini di consumo umano.
Formula con la presente, proposta irrevocabile di acquisto:
Lott
Nome
categoria
o
1
2
3
4
5
6
7
Data di
Numero microchip
nascita
U1
Stallone intero
VENTO (V1) Maschio castrato
ASTRO
Maschio castrato
BRINA
Femmina
CINCIA
Femmina
CIELO
Maschio castrato
DELTA
Stallone intero
25/04/2008
28/04/2009
25/04/2010
07/04/2011
24/04/2012
14/06/2012
28/05/2013
Offerta in €
(in cifre e in lettere)
941000011774454
941000012107779
941000012107812
941000012107820
941000012761841
941000012761568
941000013862902
Data, ….......................................
IL DICHIARANTE
…................................................
A pena di esclusione per la validità della presente dichiarazione è necessario, allegare copia fotostatica di un
documento d'identità del sottoscrittore, in corso di validità, ai sensi dell'art. 38, comma 3 del D.P.R. n.
445/2000.