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Spett.le
FASCINO PGT SRL
Via Pietro Borsieri, 20
00195 ROMA
Roma lì,
Io sottoscritto [Padre]_________________________________________nato a___________________________il___________________
Residente a_________________________________________________via____________________________________________________
Io sottoscritta [Madre]________________________________________nata a____________________________il___________________
Residente a_________________________________________________via____________________________________________________
In qualità di genitori esercenti la potestà sul proprio figlio/a
[NOME]________________________________________________________[COGNOME]_____________________________________
Nato/a________________________________________________________________il__________________________________________
a) Autorizziamo la vostra Società a registrare televisivamente la mia immagine durante le riprese del
programma televisivo “AMICI DI MARIA DE FILIPPI”.
b) Concediamo il diritto, senza limitazioni di tempo, di passaggi e di territorio, di far diffondere
televisivamente e/o
comunque, di comunicare al pubblico tali interventi,in tutto o in parte, anche
separatamente dalla messa
in
onda, utilizzando qualsiasi mezzo di diffusione a distanza
(quali a
titolo esemplificativo, televisione, radio,
telefonia, internet) e tecnologia di trasmissione terrestre o
spaziale
(quali satellite, digitale terrestre, impianti
d’antenna, cavo, fibra ottica, cavo telefonico, etc.)
nonché di fissarlo su qualsiasi tipo di supporto (inclusi
videocassette, videonastri, CD, CDI, CD- ROM, DVD) e di produrne ed utilizzarne senza limitazione alcuna le
fissazioni.
c) Assicuriamo che mio figlio/a non interagirà e non interferirà con il regolare svolgimento del programma
televisivo ed, in particolare che non interverrà nel contesto della registrazione, non farà affermazioni
di
carattere pubblicitario e che non assumerà comportamenti in
contrasto con la Legge o con diritti di
terzi, assumendo direttamente ogni conseguente responsabilità e manlevando in proposito la Vostra Società.
d) Dichiariamo che la mia partecipazione di mio figlio/a avverrà a titolo del tutto gratuito.
e) Assumiamo ogni responsabilità in relazione alla permanenza di mio figlio/a presso il luoghi di registrazione del
programma televisivo ( sia all’interno che all’esterno degli studi di registrazione),
agli spostamenti
(viaggio,trasporto, etc.) necessari per raggiungere la città ed il luogo della registrazione e per la permanenza in
detta città, esonerando la Vostra Società da ogni responsabilità in merito ad eventuali sinistri occorsi in tali
occasioni.
f) Prendiamo atto ed accettiamo che la diffusione del programma potrà essere intervallata da messaggi
pubblicitari, nonché abbinata ad operazione di sponsorizzazione.
g) Autorizziamo l’uso dell’immagine registrata di mio figlio/a all’interno di filmati promozionali del programma
televisivo.
h) Prendiamo atto che la custodia dei dati personali da me forniti in epigrafe non mi impedirà di chiedervene eventualmente, in
futuro, la distruzione.
i) Deleghiamo il/la Sig_________________________________________________________, nato/a a______________________,
il_____________________, Residente a ______________________________________________________________ (_______)
Via/piazza ___________________________________N_______ In qualita’ di ___________________________
che parimenti sottoscrive la presente per accettazione, ad accompagnare nostro figlio/a ed a vigilare sullo stesso durante
tutta la permanenza presso il luogo di registrazione del programma televisivo “AMICI DI MARIA DE FILIPPI”
(Si allegano:copia dei documenti di identità dei Genitori, del minore e copia del documento di identità dell’accompagnatore
del minore).
Genitori:
Nome/Cognome[Padre] _________________________________________Firma_____________________________________________________
Nome/Cognome[Madre] ________________________________________Firma_____________________________________________________
L’accompagnatore del minore:
Nome/Cognome________________________________________________ Firma___________________________________________________
Ai sensi dell’Art. 1341 c.c. e seguenti si sottoscrivono separatamente per espressa accettazione le seguenti clausole: a), b), c), d), e), f), g), h), i).
Genitori:
Nome/Cognome[Padre] _________________________________________Firma_____________________________________________________
Nome/Cognome[Madre] ________________________________________Firma_____________________________________________________
L’accompagnatore del minore:
Nome/Cognome________________________________________________ Firma____________________________________________________
Liberatoria minori sottoscritta da entrambi i genitori, con accompagnatore AMICI 2015/2016
Informativa ex art. 13 D.Lgs. 196/2003 per il trattamento dei dati sensibili
Gentile Signore/a
Ai sensi del D. Lgs. 196/2003, sulla tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, il trattamento
delle informazioni che La riguardano, sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e tutelando la Sua riservatezza
e i Suoi diritti.
In particolare, i dati idonei a rivelare l’origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni
politiche, l’adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i
dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale, possono essere oggetto di trattamento solo con il consenso scritto
dell’interessato e previa autorizzazione del Garante per la protezione dei dati personali (articolo 26)
Ai sensi dell’articolo 13 del predetto decreto, Le forniamo quindi le seguenti informazioni.
1.
I dati sensibili da Lei forniti verranno trattati, nei limiti dell’Autorizzazione generale del Garante n°196/03, per le seguenti
finalità: invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione
commerciali inerenti l’attività teatrale, o similari,
2.
Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: manuale/informatizzato;
3.
Il conferimento dei dati è obbligatorio e l’eventuale rifiuto a fornire tali dati comporta il mancato espletamento del servizio.
4.
I dati non saranno comunicati ad altri soggetti ne saranno oggetto di diffusione;
5.
Il titolare del trattamento è Fascino Produzione Gestione Teatro srl,
6.
In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell’articolo 7 del D.lgs.
196/2003, che per Sua comodità riproduciamo integralmente in calce:
Il/la sottoscritta, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell’articolo 13D.Lgs.196/2003, l’interessato: presta il suo consenso al trattamento dei dati personali per i fini indicati nella suddetta informativa?
(qualora il trattamento non rientri in una delle ipotesi di esenzione di cui all’art. 24 del D.lgs.196/2003)
Do il consenso 
Nego il consenso 
Roma,_______________________________________
Nome_________________________________________________Cognome_________________________________________________
Firma leggibile____________________________________________________
Decreto Legislativo n. 196/2003
Art.7 – Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti
1.L’interessato ha diritto di ottenere la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che lo riguardano,anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione
in forma intelligibile.
2.L’interessato ha diritto di ottenere l’indicazione:
a) dell’origine dei dati personali;
b) delle finalità e modalità del trattamento;
c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici:
d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell’articolo 5, comma 2;
e) dei soggetti e delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venire a conoscenza in qualità di rappresentante
designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
3. L’interessato ha diritto di ottenere:
a) l’aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l’integrazione dei dati;
b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la
conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
c) l’attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati
sono stati comunicati o diffusi eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestatamente
sproporzionato rispetto al diritto tutelato
4. l’interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte;
a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorchè pertinenti allo scopo della raccolta.
b) al trattamento di dati personali che lo riguardano ai fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o
di comunicazione commerciale
FASCINO PRODUZIONE GESTIONE TEATRO SRL- Sede legale via Pietro Borsieri 20- 00195 Roma
Uffici Teatro Parioli- via Giosuè Borsi 20 -00197 Roma- Tel 06 8022310 r a centralino –fax 06 8074951
Tribunale di Roma 5018/89 – C.C.I.A.A. 679393 P.Iva 03632721001-Capitale sociale € 10.329.14 int vers.